腹股沟疝诊疗指南（2025版）

腹股沟疝诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学腹股沟疝是指腹腔内脏器或组织通过腹股沟区的先天或后天缺损向体表突出形成的腹外疝，是临床最常见的腹壁疝类型。根据2024年中国疝与腹壁外科协作组全国流行病学调查数据，我国成人腹股沟疝发病率为140/10万，60岁以上老年人群患病率为3.6%，男性患病率约为女性的15倍，每年新发腹股沟疝病例约120万例，随着人口老龄化程度加深，发病率年增幅约3%，疾病负担持续上升。二、分型分类（一）解剖位置分型1.腹股沟斜疝：从内环口突出，经腹股沟管走行，可进入阴囊，占腹股沟疝的75%~80%；2.腹股沟直疝：从直疝三角突出，不进入阴囊，占15%~20%，好发于老年腹壁强度减退人群；3.股疝：经股环、股管突出于卵圆窝，占3%~5%，女性多见，嵌顿率高达60%；4.复合疝（马鞍疝）：同时累及斜疝、直疝区域，占2%~4%，多见于老年大缺损患者；5.闭孔疝：腹股沟区少见疝类型，经闭孔管突出，好发于老年消瘦女性，漏诊率较高。（二）临床病理分型1.易复性疝：疝内容物可完全轻松还纳腹腔，无明显严重症状；2.难复性疝：疝内容物粘连不能完全还纳，无急性梗阻表现；3.嵌顿性疝：疝内容物卡压于疝环无法还纳，未发生血运障碍；4.绞窄性疝：嵌顿进一步发展导致疝内容物血运障碍，可发生坏死穿孔，严重者可诱发脓毒症。（三）缺损大小分型（中华医学会外科学分会2023版分型）I型：缺损直径<1.5cm，腹股沟管后壁结构完整；II型：缺损直径1.5~3.0cm，腹股沟管后壁部分缺损；III型：缺损直径>3.0cm，耻骨肌孔两个及以上区域受累，多为复合疝或复发疝。三、诊断（一）临床表现典型腹股沟疝表现为：腹股沟区站立、咳嗽、腹压增加时出现隆起性肿块，可伴坠胀、隐痛，平卧休息后肿块缩小或消失；斜疝肿块可进入阴囊，导致单侧阴囊增大；直疝肿块多呈半球形，基底宽，不进入阴囊；股疝肿块位于腹股沟韧带下方，体积较小，症状不典型，容易漏诊。隐匿性腹股沟疝无明显可见体表肿块，仅表现为腹股沟区慢性疼痛，腹压增加时疼痛加重，临床误诊率可达30%以上。（二）体格检查详细体格检查是诊断的基础：首先观察双侧腹股沟区对称性，是否可见异常肿块，嘱患者站立咳嗽，观察肿块突出特点，触摸是否存在明确咳嗽冲击感；肿块完全还纳后，将手指压迫腹股沟管内环（腹股沟韧带中点上方2cm处），嘱患者咳嗽，斜疝肿块不再突出，直疝肿块仍可突出，以此鉴别斜疝与直疝；股疝还纳后压迫股环可阻止肿块再次突出。（三）辅助检查1.超声检查：A级推荐，为腹股沟疝首选辅助检查，对典型腹股沟疝诊断准确率达90%以上，对隐匿性腹股沟疝的诊断敏感性为85%，特异性为92%，可清晰显示疝环大小、疝内容物性质，鉴别腹股沟区肿块性质，具备无创、便捷、费用低廉的优势，适合所有疑似病例的筛查。2.CT检查：A级推荐，推荐用于肥胖患者、复发疝、复杂疝、怀疑嵌顿绞窄性疝的病例，对腹股沟疝的诊断准确率达95%以上，可清晰显示耻骨肌孔整体结构，精确测量缺损大小，明确疝内容物是否存在坏死、肠梗阻，鉴别盆腔来源疾病导致的腹股沟区疼痛，对复发疝可明确原有补片位置、粘连程度，指导手术方案制定。3.MRI检查：B级推荐，推荐用于疑似隐匿性疝、腹股沟区慢性疼痛需要鉴别肌肉骨骼疾病（如腹股沟肌腱损伤、髋关节炎）的病例，软组织分辨率高，可清晰显示神经、肌肉、肌腱病变，对隐匿性疝的诊断准确率略高于CT。不推荐常规使用X线造影、诊断性腹腔穿刺作为腹股沟疝的常规诊断手段。（四）诊断标准符合以下任一标准即可确诊：①存在典型临床表现，体格检查可及可复性肿块，咳嗽冲击试验阳性；②无典型体表肿块，但辅助检查（超声/CT/MRI）证实腹股沟区存在腹壁缺损，可见腹腔脏器突出即可确诊。四、鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：肿块位于阴囊内，边界清楚，透光试验阳性，疝不透光，超声可明确鉴别；2.精索静脉曲张：表现为精索区蚓状团块，平卧后缩小但不会完全消失，伴站立位精索坠痛，超声可见静脉增粗、反流信号；3.腹股沟区脂肪瘤：来源于皮下脂肪，不进入腹股沟管深环，还纳后肿块不完全消失，CT可明确鉴别；4.腹股沟淋巴结肿大：表现为腹股沟区多发实性肿块，边界清楚，可有压痛，大小不随体位变化，超声可鉴别；5.髂腰部寒性脓肿：腰椎结核导致的脓肿可流注至腹股沟区，伴波动感，低热盗汗，腰椎CT可见结核病灶；6.睾丸下降不全：肿块位于腹股沟管，阴囊内不能触及睾丸，超声可证实阴囊内无睾丸；7.闭孔疝需与腰椎间盘突出鉴别：闭孔疝压迫闭孔神经导致大腿内侧疼痛，腹压增加时疼痛加重，CT可发现疝结构，腰椎间盘突出伴神经受压体征，影像学可明确鉴别。五、治疗（一）治疗原则成人腹股沟疝无自愈可能，手术是唯一治愈手段，确诊后无手术禁忌者均应尽早择期手术，降低嵌顿绞窄风险；6月龄以下婴幼儿部分可自愈，可根据情况选择观察或保守治疗；嵌顿绞窄性腹股沟疝需紧急处理。（二）非手术治疗1.适应症：①年龄<6个月的健康婴儿，无嵌顿史，可临床观察，约30%可随腹壁发育自愈；若频繁突出或有嵌顿史，可使用医用疝带压迫，等待年龄增长后手术；②合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍、终末期恶性肿瘤等麻醉手术禁忌证者，采用医用疝带压迫缓解症状。2.注意事项：不推荐成人腹股沟疝长期使用疝带，研究显示成人长期使用疝带可导致局部组织粘连、精索损伤，嵌顿发生率较未使用者升高2.1倍，仅用于无法耐受手术的姑息缓解；不推荐局部注射硬化剂、中药外敷等不规范治疗，此类方法复发率高达50%以上，还会导致局部严重粘连，显著增加后续手术难度。3.嵌顿疝手法复位：适应症为嵌顿时间<4小时，局部无明显压痛，无发热、腹膜炎体征，年老体弱不能耐受急诊手术者，可尝试手法复位；禁忌症为嵌顿时间>6小时、女性股疝嵌顿、怀疑绞窄坏死、合并明确肠梗阻者，禁止手法复位，直接急诊手术。复位后需严密观察24~48小时，排除肠坏死，待症状缓解后1~2周择期手术。（三）手术治疗1.术前风险分层：低危：年龄<65岁，无严重合并症，可耐受任何术式；中危：年龄65~79岁，合并1~2种控制稳定的慢性疾病，可根据情况选择局麻或全麻；高危：年龄≥80岁，合并3种及以上严重慢性疾病，优先选择局麻下开放手术，降低麻醉风险。2.术式选择（1）组织缝合修补术：适应症：①年龄<12岁的儿童青少年腹股沟疝，尚未发育完全，不推荐放置永久补片；②绞窄性腹股沟疝合并肠坏死、严重腹腔污染，感染风险极高，不适合放置补片。常用术式为Shouldice法，分层缝合加强腹股沟管后壁，复发率约1%，优于传统Bassini法（复发率约3%）。（2）开放平片修补术（Lichtenstein术）：A级推荐，适应症为所有初发单侧腹股沟疝，尤其适合高危老年患者，可在局麻下完成，手术时间约30~40分钟。优势：操作简单，麻醉要求低，手术费用低，对心肺干扰小，适合合并多种基础疾病的老年患者；复发率低于1%，术后长期疗效确切。劣势：术后慢性疼痛发生率约10%~15%，略高于腹腔镜手术，美容效果较差。（3）开放腹膜前修补术（Stoppa/Kugel术）：适应症为大缺损腹股沟疝、复合疝、复发疝，可放置补片覆盖整个耻骨肌孔，复发率低，适合开放手术处理复杂病例。（4）腹腔镜腹股沟疝修补术：包括全腹膜外修补（TEP）和经腹腹膜前修补（TAPP），均为A级推荐，适应症为双侧腹股沟疝、复发疝、隐匿性疝、对美容要求高的中青年患者。优势：术后疼痛轻，恢复快，术后1年慢性疼痛发生率约7%~10%，显著低于开放手术；双侧疝无需增加切口，复发疝可避开原手术入路，减少精索损伤风险；患者术后1~2天即可恢复日常活动，较开放手术提前2~3天。禁忌症：无法耐受全麻、严重腹腔粘连、下腹部复杂手术史为相对禁忌症。TEP不进入腹腔，对腹腔脏器干扰小，适合初发疝；TAPP操作空间大，解剖清晰，适合复杂复发疝，两种术式的复发率、并发症发生率无统计学差异，可根据术者经验选择。（5）机器人辅助腹腔镜腹股沟疝修补术：B级推荐，有条件的医疗中心可用于复杂复发疝、要求美观的患者，优势：三维视野，操作灵活，缝合精准，学习曲线短，对复杂病例的解剖显露更好；劣势：手术费用高，目前不推荐作为常规首选术式。3.补片选择（1）合成不可吸收聚丙烯补片：A级推荐，为绝大多数腹股沟疝修补的首选补片，力学强度稳定，感染率低，复发率低于1%，价格低廉，适合大多数初发疝。其中轻量化大孔径补片（重量<30g/m²）推荐用于中青年患者，研究显示其术后异物感、慢性疼痛发生率较传统重质量补片降低约30%，复发率无差异。（2）可吸收补片/生物补片：B级推荐，适应症：①12~18岁青少年腹股沟疝，缺损较大，组织修补张力高，可选择可吸收或生物补片，补片逐渐吸收后被自身纤维组织替代，不影响精索发育，无永久异物残留；②嵌顿绞窄性疝合并轻度污染创面，冲洗后可I期放置生物补片，感染风险低于永久合成补片。生物补片复发率约2%~3%，略高于合成补片，价格较高，不推荐常规用于成人初发疝。（3）复合防粘连补片：推荐用于TAPP术中腹膜前放置，可降低肠粘连风险。4.特殊类型腹股沟疝处理（1）儿童青少年腹股沟疝：年龄<1岁者，无嵌顿可观察，1岁以上仍未自愈者择期手术；年龄<12岁者推荐行疝囊高位结扎术，不放置补片；12~18岁者，缺损<1.5cm行疝囊高位结扎+组织修补，缺损>1.5cm可选择生物可吸收补片修补，避免影响发育。（2）复发腹股沟疝：首选腹腔镜修补，A级推荐，可避开原手术入路的粘连，减少精索、神经损伤风险，复发率约0.8%，显著低于再次开放修补的2.1%。（3）股疝：一旦确诊尽早手术，A级推荐，因为股疝嵌顿率高达60%，绞窄率达20%，推荐采用腹膜前补片修补，覆盖整个耻骨肌孔，复发率低于1%，优于传统股疝结扎修补。（4）嵌顿绞窄性腹股沟疝：急诊手术指征为手法复位失败、嵌顿超过4小时、怀疑肠坏死。术中首先判断疝内容物活力，确认无肠坏死者，创面冲洗干净后可I期放置补片，不增加感染风险，避免二次手术；对于合并肠切除吻合，创面污染轻的患者，也可I期放置补片；对于污染严重、脓毒症患者，行疝囊高位结扎+组织修补，II期再行补片修补，降低感染风险。（5）隐匿性腹股沟疝：排除其他疾病导致的腹股沟区疼痛，确诊后症状持续超过3个月影响生活者，推荐手术修补，术后疼痛缓解率达85%以上。（6）合并慢性腹压增高疾病：术前首先规范控制原发病，如前列腺增生症规范药物或手术治疗，慢性便秘调整排便，慢性咳嗽控制气道炎症，肝硬化腹水控制腹水在少量稳定状态后，再择期手术，降低术后复发风险。六、围术期管理（一）术前管理1.合并症管理：①抗凝药物管理：接受华法林治疗者，术前停用3~5天，监测INR降至1.5以下方可手术；新型口服抗凝药（NOAC），肌酐清除率>50ml/min者术前停药1天，肌酐清除率30~50ml/min者术前停药2天；低分子肝素术前停药12~24小时。血栓风险分层：低危（CHA2DS2-VASc评分<2分）不需要桥接抗凝，术后24小时恢复用药即可；中高危（评分≥2分，近期支架植入、血栓史）采用低分子肝素桥接抗凝，避免血栓事件。②血糖血压管理：术前血压控制在160/90mmHg以下，空腹血糖控制在8mmol/L以下，降低手术风险。2.皮肤准备：不推荐术前常规剃除阴毛，推荐剪毛或不剃毛，仅碘伏消毒皮肤，可降低切口感染率约50%。3.预防性抗菌药物：所有补片修补手术均推荐术前30分钟预防性给予第一代头孢菌素，清洁手术单剂量给药即可，不需要术后延长用药；感染高危患者（糖尿病、免疫抑制、复发疝）可术后追加1次给药。（二）术后管理1.活动管理：鼓励术后6小时即可下床活动，不需要卧床休息，研究显示早期活动不增加复发风险，可降低深静脉血栓、肺部感染发生率，术后2周可恢复日常轻体力活动，3个月避免重体力劳动。2.疼痛管理：推荐多模式镇痛，术中局部浸润麻醉，术后常规口服非甾体类抗炎药镇痛，不推荐常规使用阿片类镇痛药，减少恶心呕吐、尿潴留等不良反应。3.切口管理：不需要常规放置引流，渗出多的病例放置引流，术后1~2天拔除，术后2~3天换药1次，7~9天拆线，可吸收线皮内缝合不需要拆线。（三）并发症防治1.切口感染：发生率约1%~2%，浅层感染予换药、抗生素治疗，多可愈合；深层感染累及补片者，大部分需要取出补片引流，控制感染后II期修补。2.慢性术后疼痛：定义为术后持续3个月以上的腹股沟区疼痛，发生率约5%~15%，术中优先保留髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经生殖支，可降低发生率约40%；治疗首选药物镇痛、物理治疗、神经阻滞，约90%的患者可缓解，仅约1%的难治性疼痛需要手术探查神经松解或补片取出。3.尿潴留：发生率约5%~10%，多见于老年前列腺增生患者，术后诱导排尿无效予留置导尿1~2天，多可恢复。4.复发：规范手术后总复发率约0.5%~1%，复发后可再次手术，预后良好。5.睾丸缺血萎缩：发生率约0.1%~0.5%，多见于复发疝手术损伤精索，术中注意保护精索血供可预防。七、随访与预后随访：术后1周评估切口愈合情况，术后1个月评估症状、排查早期复发，术后6