高尿酸血症与痛风诊疗指南（2024版）

高尿酸血症与痛风诊疗指南（2024版）1定义与流行病学高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）定义为：非妊娠期成年人非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（约7mg/dl），不分性别；儿童HUA诊断切点为空腹血尿酸＞300μmol/L（约5mg/dl）。痛风是指血尿酸升高导致单钠尿酸盐晶体沉积于关节、软组织等部位，诱发的炎症性疾病，临床以反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎、尿酸性肾结石和慢性肾脏病为主要表现，严重者可出现关节毁损、肾功能衰竭。根据2024年中国慢性病及营养监测发布的最新流调数据，我国18岁及以上成年人HUA患病率为18.7%，痛风患病率为1.37%；其中男性患病率显著高于女性，HUA分别为26.8%vs10.6%，痛风分别为2.16%vs0.56%。近年来我国HUA与痛风呈显著年轻化趋势，30岁以下发病的痛风患者占比已达23.5%，合并代谢综合征、心血管疾病的比例逐年升高。HUA已成为继高血压、高血糖、高血脂之后的第四高，是慢性肾脏病、心血管疾病、2型糖尿病的独立危险因素。2诊断与分型2.1HUA分型根据尿酸排泄分数（fractionalexcretionofuricacid,FEUA）可将HUA分为3型，分型有助于指导降尿酸药物选择：①排泄不良型：FEUA＜5%，占我国HUA患者的65%~70%，主要病因为肾脏尿酸排泄功能下降；②生成过多型：FEUA＞12%，占HUA患者的10%~15%，主要与高嘌呤饮食、嘌呤代谢酶异常、细胞更新增快等有关；③混合型：FEUA5%~12%，占HUA患者的15%~20%。FEUA计算公式为：FEUA=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%，检测前需低嘌呤饮食3天，避免饮酒及影响尿酸的药物。2.2痛风诊断目前推荐采用2015年ACR/EULAR修订的痛风分类标准，该标准敏感性83%、特异性92%，诊断准确性优于既往标准，具体评分如下：（1）金标准：关节液或痛风石穿刺镜检发现单钠尿酸盐晶体，直接得8分，可确诊痛风；（2）临床特征：①受累关节：第一跖趾关节单关节炎受累（2分），其他足关节单/寡关节受累（1分），上肢关节受累（0分）；②发作特征：24小时内疼痛达峰、关节红肿明显、14天内疼痛完全缓解，符合3项（2分），符合1~2项（1分），符合0项（0分）；③临床痛风石：存在破溃/穿破皮肤的典型痛风结节（4分），存在未破溃的皮下痛风结节（2分），无痛风石（0分）；（3）实验室检查：血尿酸＞420μmol/L（2分），血尿酸300~420μmol/L（0分），血尿酸＜300μmol/L（-2分）；（4）影像学检查：超声见双轨征、双能CT见尿酸盐沉积、MRI发现痛风石（4分），X线见受累关节侵蚀性骨破坏（2分），无上述异常（0分）；总分≥8分即可确诊痛风。对于不典型发作的患者，推荐常规行关节超声或双能CT检查，早期发现尿酸盐沉积，提高诊断率。痛风需与以下疾病鉴别：①焦磷酸钙沉积病（假性痛风）：多见于老年膝关节，血尿酸多正常，X线可见关节软骨钙化，双能CT无尿酸盐沉积；②类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，晨僵明显，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常；③化脓性关节炎：关节腔穿刺可见脓性分泌物，细菌培养阳性，血尿酸正常；④丹毒：多发于下肢软组织，伴发热、白细胞升高，无关节剧痛，血尿酸正常。3治疗3.1一般治疗一般治疗是HUA与痛风长期控制的基础，所有患者需终身坚持：①饮食管理：限制高嘌呤食物摄入，避免动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤，红肉（猪牛羊）摄入控制在每日75g以内；严格限制酒精摄入，任何种类酒精均会升高痛风发作风险，其中啤酒风险最高，其次为白酒、红酒，推荐戒酒；限制添加果糖的食物及饮料，避免高果糖谷物糖浆制成的奶茶、碳酸饮料、甜点；推荐每日摄入300~500g新鲜蔬菜，摄入低脂或脱脂奶制品、鸡蛋，适量摄入全谷物、低GI水果。②生活方式调整：体重超重或肥胖者需逐步减重，目标BMI控制在18.5~23.9kg/m²；每周坚持150分钟以上中等强度有氧运动，避免剧烈运动；每日饮水2000ml以上，心肾功能正常者可维持每日2000~2500ml饮水，避免憋尿；避免突然受凉、过度劳累、关节损伤等痛风诱发因素。③避免不必要的升高尿酸药物：如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林（＜300mg/d）、烟酸、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，因基础疾病必须使用时，需定期监测血尿酸，必要时提前启动降尿酸治疗。3.2降尿酸治疗指征与目标3.2.1治疗指征结合近年循证医学证据，2024版推荐降尿酸治疗指征如下：①痛风发作≥1次，且血尿酸＞420μmol/L，立即启动降尿酸治疗；②痛风发作仅1次，但合并以下任何一项：存在痛风石或影像学证实尿酸盐沉积、多关节受累、尿酸性肾结石、慢性肾脏病（CKD）≥2期、高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病、脑梗死、心力衰竭、BMI≥28kg/m²，立即启动降尿酸治疗；③无痛风发作，但血尿酸＞480μmol/L，合并上述任何一项合并症/并发症，启动降尿酸治疗；④无痛风发作，无合并症，但血尿酸＞540μmol/L，启动降尿酸治疗。对于仅血尿酸轻度升高（＜480μmol/L），无任何合并症，可先给予3个月生活方式干预，若血尿酸仍不达标再启动药物治疗。3.2.2治疗目标所有HUA与痛风患者降尿酸需达标，具体目标：①一般患者：血尿酸长期控制在＜360μmol/L；②合并痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风年发作≥2次、尿酸性肾结石、CKD≥2期的患者，血尿酸长期控制在＜300μmol/L，可促进痛风石溶解，减少痛风发作，延缓器官损伤；③不推荐血尿酸长期控制在＜180μmol/L，尿酸具有清除自由基、抗氧化、免疫调节等生理作用，长期过低可能增加神经系统疾病、肿瘤的发生风险。3.3急性痛风性关节炎治疗急性发作期治疗原则为尽早抗炎止痛，推荐发作后12小时内启动用药，治疗越早疗效越好：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为急性发作一线用药，常用药物为依托考昔120mg/d、双氯芬酸钠150mg/d、塞来昔布200~400mg/d，疗程3~7天，症状缓解后停药。依托考昔抗炎止痛效果优于其他NSAIDs，起效更快，胃肠道不良反应更低，优先推荐。禁忌症：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全、未控制的重度心力衰竭、对NSAIDs过敏。②秋水仙碱：用于NSAIDs禁忌的患者，或与NSAIDs联合用于严重发作，目前推荐小剂量方案，疗效与大剂量方案相当，不良反应显著降低：首剂口服1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，疗程至症状缓解停药。不良反应主要为轻度胃肠道反应，大剂量才会出现肝肾损伤、骨髓抑制，小剂量安全性良好。③糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱无效、不耐受或合并肾功能不全的患者，推荐中小剂量口服泼尼松0.5mg/kg/d，疗程3~5天停药，总疗程不超过7天；单关节发作的患者推荐关节腔注射曲安奈德10~40mg，局部起效快，全身不良反应少。不推荐长期全身使用糖皮质激素止痛。④IL-1抑制剂：如卡那单抗、阿那白滞素，用于常规抗炎治疗无效的难治性急性痛风，疗效确切，目前国内已获批上市，因价格较高不作为一线用药。注意：正在服用降尿酸药物的患者，急性发作期不停用降尿酸药物；未启动降尿酸治疗的患者，需待炎症完全控制后1~2周再启动降尿酸治疗，避免尿酸波动加重炎症。3.4降尿酸药物治疗根据HUA分型、合并症情况选择降尿酸药物，单药治疗不达标可联合用药。3.4.1抑制尿酸生成药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸生成，适用于任何类型HUA，尤其是生成过多型、尿酸排泄不良合并肾功能不全、尿酸性肾结石患者。①别嘌醇：价格低廉，降尿酸效果明确，推荐使用前常规检测HLA-B*5801基因，我国汉族人群该基因携带率约为6%~8%，阳性者发生严重超敏反应（剥脱性皮炎、重症多形红斑）的风险升高超过100倍，死亡率可达30%以上，因此基因阳性者禁用别嘌醇。起始剂量：成人100mg/d，CKD1~2期最大剂量300mg/d，CKD3期起始50mg/d，eGFR＜15ml/min/1.73m²禁用。每2~4周根据血尿酸调整剂量，逐步加量至血尿酸达标。②非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸效果优于别嘌醇，安全性更好，不良反应少，适应于HLA-B*5801阳性、别嘌醇无效/不耐受、轻中度肾功能不全患者，无需大幅调整剂量。起始剂量20~40mg/d，每2~4周血尿酸不达标可增加20mg/d，最大剂量80mg/d。近年多项大样本中国人群研究证实，对于无基础心血管疾病的患者，非布司他不增加心血管不良事件风险；合并基础心血管疾病的患者，在严密监测下使用也无额外风险，无需禁忌。eGFR≥15ml/min/1.73m²均可使用，起始剂量根据肾功能调整，eGFR15~30ml/min/1.73m²起始20mg/d，最大剂量不超过40mg/d。3.4.2促进尿酸排泄药物通过抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，适用于FEUA＜8%、eGFR≥30ml/min/1.73m²、无痛酸性肾结石的排泄不良型HUA患者，目前国内主要应用苯溴马隆。起始剂量25mg/d，早餐后服用，最大剂量100mg/d，用药期间需多饮水、碱化尿液，避免尿酸结晶沉积。禁忌症：eGFR＜30ml/min/1.73m²、活动性尿酸性肾结石、严重肝功能不全。严重肝毒性发生率约为1/17000，长期用药需每3~6个月监测肝功能。丙磺舒目前仅用于苯溴马隆不耐受的患者，临床应用较少。3.4.3新型降尿酸药物①重组尿酸氧化酶（普瑞凯希、培戈洛酶）：通过将尿酸分解为可溶性的尿囊素排出体外，降尿酸作用强，可快速溶解痛风石，适应症为难治性痛风，即常规最大耐受剂量降尿酸治疗仍不达标、大量痛风石、传统药物不耐受的患者。普瑞凯希国内推荐剂量为每2周静脉滴注8mg，用药前需给予糖皮质激素和抗组胺药预防过敏反应，多数患者用药3~6个月后痛风石可明显缩小，后续联合非布司他维持血尿酸达标。②兼具降尿酸作用的基础疾病用药：对于合并基础疾病的患者，优先选择兼具降尿酸作用的药物，减少多药合用：合并高血压优先选择氯沙坦钾，降压同时可降低血尿酸8%~10%；合并2型糖尿病优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），降糖同时可降低血尿酸10%~15%；合并高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，调脂同时可降低血尿酸约6%，可作为辅助降尿酸用药。3.4.4联合治疗方案单药治疗血尿酸不达标者，可联合使用抑制尿酸生成药物+促进尿酸排泄药物，或抑制尿酸生成药物+SGLT2抑制剂，不推荐两种抑制尿酸生成药物或两种促排泄药物联合。难治性痛风可采用非布司他+苯溴马隆+尿酸氧化酶序贯治疗，快速溶解痛风石后维持达标。3.5降尿酸治疗初期痛风发作的预防降尿酸治疗初期，血尿酸快速波动会诱发痛风发作，因此所有启动降尿酸治疗的患者，均推荐预防性用药3~6个月，首选小剂量秋水仙碱0.5~1mg/d口服；秋水仙碱不耐受者可选择小剂量NSAIDs（如依托考昔60mg/d），或小剂量泼尼松5~10mg/d。预防用药期间痛风发作，无需停用降尿酸药物，加用抗炎止痛药物即可。3.6碱化尿液治疗碱化尿液适用于服用促尿酸排泄药物、尿酸性肾结石、尿pH＜6.0的HUA患者，目标尿pH维持在6.2~6.9，尿pH＞7.0会增加草酸钙结石形成风险，不推荐过度碱化。常用药物：①碳酸氢钠：0.5~1.0g每日3次口服，适合肾功能正常、无高血压水肿的患者，不良反应为钠负荷升高，诱发水肿、血压升高。②枸橼酸钾：推荐剂量6~10g/d分3次口服，碱化尿液效果优于碳酸氢钠，不增加钠负荷，适合合并高血压、水肿、尿酸性肾结石、轻中度肾功能不全的患者，为目前优先推荐的碱化尿液药物。3.7手术治疗手术治疗仅用于并发症处理，不推荐常规手术切除痛风石，降尿酸达标后直径＜1.5cm的痛风石可逐渐溶解吸收。手术适应症：①巨大痛风石压迫神经、血管，导致肢体功能障碍；②痛风石破溃合并感染，长期不愈合；③慢性痛风性关节炎导致关节严重破坏，影响关节功能；④尿酸性肾结石体积较大，梗阻输尿管，诱发肾积水，需行碎石或手术取石。4特殊人群诊疗推荐4.1老年患者（≥65岁）老年HUA与痛风患者多合并肾功能减退、基础疾病多、多药合用，降尿酸起始剂量需减半，优先选择非布司他，对肾功能影响小，药物相互作用少；eGFR≥30ml/min/1.73m²也可使用小剂量苯溴马隆，用药期间密切监测肝肾功能。急性发作期优先选择小剂量秋水仙碱或关节腔注射激素，避免大剂量NSAIDs诱发肾损伤、胃肠道出血和心力衰竭。4.2妊娠与哺乳期妊娠期HUA以生活方式干预为主，避免使用降尿酸药物；痛风急性发作优先选择局部关节制动、冷敷，必要时关节腔注射激素，避免使用NSAIDs（妊娠前3个月和后3个月禁用），不推荐常规使用秋水仙碱。哺乳期痛风发作可使用中小剂量泼尼松，对哺乳无明显影响。4.3慢性肾脏病（CKD）患者HUA是CKD进展的独立危险因素，CKD患者血尿酸＞480μmol/L无论是否发作痛风均推荐启动降尿酸治疗，目标血尿酸＜360μmol/L。eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用苯溴马隆，优先选择非布司他，根据eGFR调整剂量；使用别嘌醇必须常规检测HLA-B*5801基因，严格减量