青光眼诊疗指南

青光眼诊疗指南一、疾病分类与定义青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素，是全球首位不可逆性致盲眼病，截至2020年全球青光眼患者约7600万，中国青光眼患者超2100万，40岁以上人群患病率约2.6%，整体致盲率约10%。根据国际青光眼学会联合会（WGA）2020年分类标准，青光眼分为以下三类：1.原发性青光眼：病因尚未完全阐明，无明确其他继发致病因素，分为：（1）原发性闭角型青光眼（PACG）：根据疾病进展阶段分为原发性房角关闭可疑（PACS）、原发性房角关闭（PAC）、原发性闭角型青光眼（PACG），核心病理特征为周边虹膜堵塞房角，房水外流受阻，眼压升高，中国PACG患者占全球总量的50%以上，为亚裔人种高发类型。（2）原发性开角型青光眼（POAG）：房角完全开放，无虹膜房角病理性粘连，房水外流阻力升高，多数伴随眼压升高，其中眼压持续≤21mmHg仍出现特征性视神经损害者归为正常眼压性青光眼（NTG），占中国POAG患者的60%左右。2.继发性青光眼：由明确的其他疾病、药物、外伤等因素诱发的青光眼，常见类型包括激素性青光眼、新生血管性青光眼、外伤性青光眼、葡萄膜炎性青光眼、晶状体相关性青光眼等。3.发育性青光眼：胚胎发育异常、房角结构先天发育异常导致的青光眼，分为婴幼儿型青光眼（发病年龄≤3岁）、青少年型青光眼（发病年龄3~30岁）、合并其他先天异常的青光眼三类。二、危险因素1.PACG主要危险因素①年龄：患病率随年龄增长升高，50~70岁为高发年龄段，40岁以下人群患病率不足0.1%，70岁以上人群患病率升至4.4%；②性别：女性患病率为男性的2.3倍；③人种：亚裔人群患病率是白人的4.7倍，黑人群体患病率最低；④解剖因素：前房中央深度<2.4mm、眼轴长度<22mm、晶状体厚度>4.5mm、窄房角为明确高危解剖因素，前房深度每减少0.1mm，PACG患病风险升高约20%；⑤家族史：一级亲属患PACG，个体患病风险升高4倍；⑥诱发因素：长期使用抗胆碱能药物、拟交感神经药物、散瞳、情绪激动、长时间暗处停留可诱发急性发作。2.POAG主要危险因素①年龄：40岁以上每增加10岁，患病风险升高1.6倍，65岁以上人群患病率达4.0%；②眼压：基线眼压>21mmHg，患病风险是眼压正常者的10倍，眼压每升高1mmHg，POAG进展风险升高约10%；③家族史：一级亲属患病，个体患病风险升高6~8倍；④屈光不正：高度近视（等效球镜度数≤-6.0D）患者患病风险升高2.6倍；⑤全身因素：糖尿病患者患病风险升高1.5倍，系统性高血压、低血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征都会升高NTG患病风险；⑥解剖因素：中央角膜厚度<550μm，患病风险升高2倍，基线杯盘比C/D>0.5为明确高危因素。3.其他类型青光眼危险因素继发性青光眼危险因素：长期局部或全身使用糖皮质激素、眼外伤史、视网膜缺血性疾病（糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞）、葡萄膜炎、白内障膨胀期/过熟期；发育性青光眼危险因素：青光眼家族史、母体孕期风疹病毒感染、胎儿酒精综合征、合并其他眼部先天异常。三、高危人群筛查1.筛查频率①一般人群：40岁以下每5~10年筛查1次；40~54岁每2~4年筛查1次；55~64岁每1~3年筛查1次；65岁以上每年筛查1次；②高危人群：有青光眼家族史、高度近视/高度远视、长期糖皮质激素使用史、眼外伤史、糖尿病、高血压、40岁以上亚裔人群，每半年到1年筛查1次。2.筛查项目基础项目：非接触式眼压测量（需校正中央角膜厚度对眼压值的影响）、裂隙灯检查前房深浅、房角镜检查房角形态、直接检眼镜检查视盘杯盘比；推荐项目：光学相干断层扫描（OCT）检测视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、视盘盘沿形态，视野检查；对于怀疑PACG人群加做超声生物显微镜（UBM）观察房角全周形态。四、诊断标准与鉴别诊断1.诊断基本原则青光眼诊断需要结合眼压、房角形态、视神经特征性改变、视野损害四项核心指标综合判断，不能仅凭借单次眼压升高或单纯视野缺损诊断，也不能因眼压正常排除青光眼诊断，核心目标为早期诊断，避免漏诊高危人群。2.各类型青光眼诊断标准（1）原发性闭角型青光眼①原发性房角关闭可疑（PACS）：房角窄，静态下虹膜周边前粘连范围<1/2周，眼压正常，无视神经损害；②原发性房角关闭（PAC）：房角粘连关闭范围≥1/2周，眼压升高，无明显视神经损害和视野缺损；③急性原发性闭角型青光眼大发作：具备浅前房窄房角解剖基础，发作时出现剧烈眼痛、同侧头痛、恶心呕吐、视力骤降、虹视，体征可见结膜混合充血、角膜上皮水肿、前房极浅、瞳孔散大固定、对光反射消失，眼压多>40mmHg，可高达60~80mmHg；④慢性原发性闭角型青光眼：房角进行性粘连关闭，眼压缓慢升高，症状隐匿，仅表现为轻度眼胀、鼻根酸痛，逐渐出现视神经萎缩、视野缺损，约50%患者确诊时已进入晚期；⑤绝对期青光眼：眼压持续升高无法控制，视力完全丧失，可伴随剧烈眼痛头痛。诊断要点：PACG核心特征为存在房角关闭的解剖基础和病理改变，伴随眼压升高和视神经损害。（2）原发性开角型青光眼诊断标准：①房角镜检查房角完全开放，无粘连关闭；②眼压：持续性眼压升高>21mmHg，或NTG眼压持续≤21mmHg；③视神经损害：特征性改变包括：视盘盘沿局限性变窄、切迹，杯盘比（C/D）≥0.6，双眼C/D差值≥0.2，OCT检测视网膜神经纤维层厚度<85μm，或出现局限性神经纤维层缺损；④视野损害：早期表现为孤立旁中心暗点、鼻侧阶梯，中期出现弓形暗点、环形暗点，晚期仅残留中心管状视野和颞侧视岛，最终完全失明。诊断要点：NTG需排除颅内占位性病变、缺血性视神经病变、自身免疫性疾病导致的视神经损害后才能确诊。（3）继发性青光眼①激素性青光眼：有长期（≥4周）局部或全身使用糖皮质激素病史，房角开放，眼压升高，排除其他原发性青光眼即可诊断；②新生血管性青光眼：有视网膜缺血病史（糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞多见），虹膜表面出现新生血管纤维膜，牵拉房角关闭，眼压升高，伴随剧烈眼痛、视力下降，即可诊断；③晶状体相关性青光眼：白内障膨胀期晶状体体积增大，推挤虹膜前移堵塞房角，或过熟期晶状体皮质渗漏诱发葡萄膜炎堵塞房角，导致眼压升高，即可诊断；④外伤性房角后退性青光眼：有明确眼钝挫伤病史，UBM可见房角后退、睫状体脱离，眼压升高，视神经损害，即可诊断。（4）发育性青光眼①婴幼儿型青光眼：90%在1岁以内发病，核心表现为角膜增大、水肿，角膜横径>12mm，后弹力层破裂出现Haab纹，眼压升高，视杯进行性扩大，伴随畏光、流泪、眼睑痉挛三联征；②青少年型青光眼：3岁以后发病，早期症状不明显，表现为近视进行性加深，眼压逐渐升高，出现特征性视神经损害和视野缺损，即可诊断。3.鉴别诊断需要与以下疾病鉴别：①生理性大视杯：C/D大但长期稳定，无神经纤维层缺损和视野缺损，眼压正常；②缺血性视神经病变：发病急，视野损害为与生理盲点相连的象限性缺损，多合并全身血管病，无持续性眼压升高；③颅内视神经病变：颅内肿瘤压迫视神经，出现视野损害和视神经萎缩，影像学检查可发现占位，眼压正常；④原发性视神经萎缩：有明确病因（外伤、炎症等），无眼压升高和青光眼特征性进展性视野损害。五、治疗1.治疗目标与目标眼压设定青光眼治疗的核心目标是将眼压控制到个体化的目标眼压水平，阻止或延缓视神经损害进展，保留患者有用的视功能，提高生活质量。目标眼压是指不引起视神经损害进展的最高眼压，根据以下因素个体化设定：①视神经损害程度：早期青光眼目标眼压≤18mmHg，中期≤15mmHg，晚期≤12mmHg；②基线眼压：NTG需较基线眼压降低20%~30%，病情进展快者需降低30%以上；③患者年龄与预期寿命：年龄越小、预期寿命越长，目标眼压设定越低；④其他危险因素：存在全身血流动力学异常者，目标眼压适当下调。2.常用治疗方式（1）药物降眼压治疗目前常用降眼压药物按作用机制分为以下五类：①前列腺素衍生物（PGAs）：代表药物拉坦前列素、曲伏前列素，作用机制为增加葡萄膜巩膜通道房水外流，降眼压幅度可达25%~30%，每日1次晚间给药，全身不良反应极少，局部不良反应包括虹膜色素加深、睫毛增粗变长、轻度结膜充血，偶见黄斑水肿，妊娠哺乳期禁用，目前为POAG一线用药。②β肾上腺素能受体阻滞剂：代表药物马来酸噻吗洛尔、盐酸卡替洛尔，作用机制为抑制睫状体上皮房水生成，降眼压幅度20%~25%，每日1~2次给药，禁忌证包括支气管哮喘、重度慢性阻塞性肺疾病、二度及以上房室传导阻滞、窦性心动过缓（心率<60次/分），不良反应包括心动过缓、低血压、乏力。③α2肾上腺素能受体激动剂：代表药物酒石酸溴莫尼定，作用机制为同时减少房水生成、增加葡萄膜巩膜外流，降眼压幅度15%~20%，每日2~3次给药，不良反应包括口干、嗜睡、乏力，禁忌证为年龄<2岁儿童，可诱发中枢呼吸抑制，禁用于严重心血管疾病患者。④碳酸酐酶抑制剂（CAIs）：分为局部和全身用药，局部用药为布林佐胺滴眼液、多佐胺滴眼液，作用机制为减少房水生成，降眼压幅度10%~15%，每日2~3次，全身用药为乙酰唑胺片，降眼压幅度20%~25%，多用于急性发作期短期降眼压，磺胺类药物过敏者禁用，全身用药不良反应包括手足麻木、低血钾、肾结石、胃肠道反应，长期用药需监测电解质。⑤拟副交感神经胆碱能激动剂（缩瞳剂）：代表药物1%~2%毛果芸香碱滴眼液，作用机制为收缩瞳孔，牵拉周边虹膜离开房角，开放房角，多用于PACG急性发作期，降眼压幅度15%~20%，不良反应包括调节痉挛、近视加深、头痛、瞳孔后粘连，频繁使用可诱发全身性中毒反应。药物治疗原则：优先选择单药治疗，优先选择不良反应少、依从性高的药物；单药控制不佳者采用联合治疗，优先选择固定复方制剂，减少用药次数提高依从性；根据患者全身情况调整药物，严格规避禁忌症。（2）激光治疗①激光周边虹膜切开术（LPI）：是PACS、PAC、早期PACG的首选治疗，作用机制为切开周边虹膜，解除瞳孔阻滞，使房角重新开放，术后80%以上早期患者可长期稳定控制眼压，无需长期用药，并发症包括一过性眼压升高、少量虹膜出血、晶状体损伤，严重并发症罕见。②选择性激光小梁成形术（SLT）：是早期POAG、激素性青光眼的一线治疗选择，作用机制为激光重塑小梁网，增加房水外流，降眼压幅度20%~30%，可重复治疗，创伤小，并发症少，适合不能耐受长期用药或手术的患者。③激光周边虹膜成形术（ALPI）：适应症为LPI术后仍存在高褶虹膜构型、房角狭窄的PACG，作用为收缩周边虹膜，牵拉虹膜离开房角，加宽房角，辅助降眼压。④经巩膜睫状体光凝术：适应症为绝对期青光眼、难治性青光眼、无法耐受滤过手术的患者，作用为破坏睫状体减少房水生成，可有效降低眼压、缓解疼痛，并发症包括眼球萎缩、低眼压。（3）手术治疗①经典小梁切除术：是中晚期青光眼的经典滤过性手术，通过建立新的房水外流通道降眼压，5年手术成功率为70%~85%，10年成功率为50%~70%，适应症为药物激光控制不佳的POAG、PACG，并发症包括术后浅前房、滤过泡瘢痕化、眼内感染、低眼压、白内障进展。②微创青光眼手术（MIGS）：是近年来发展的新型手术，包括内路小梁切开术、粘小管成形术、iStent引流钉植入等，特点为创伤小、恢复快、并发症少，适应症为早期到中度POAG、合并白内障的青光眼，1~3年眼压控制率为65%~80%，对于合并白内障的患者可同期完成白内障手术和MIGS，提高手术效果。③白内障超声乳化联合人工晶体植入联合房角分离术：是合并白内障的PACG首选手术方式，通过摘除增厚的晶状体，加深前房，分离房角粘连，有效解除瞳孔阻滞和房角关闭，术后眼压控制率可达80%以上，优于传统单纯小梁切除术，适合绝大多数合并白内障的PACG患者。④青光眼引流阀植入术：适应症为难治性青光眼，包括新生血管性青光眼、外伤性青光眼、滤过手术失败的青光眼，5年手术成功率为60%~75%，并发症包括引流管暴露、脉络膜脱离、眼内感染。⑤外路小梁切开术：是婴幼儿型发育性青光眼的首选手术，第一次手术成功率可达80%以上，通过切开发育异常的房角小梁，改善房水外流。3.各类型青光眼治疗方案选择（1）PACG：PACS、PAC、临床前期PACG首选LPI治疗，术后定期随访，眼压控制不佳加用降眼压药物，药物控制不佳行手术治疗；急性大发作期首先予药物降眼压（20%甘露醇静滴、乙酰唑胺口服、局部联合降眼压药物、缩瞳），药物无法控制眼压者行前房穿刺放液降眼压，眼压控制后尽早行LPI或手术治疗；慢性PACG合并白内障者首选Phaco+IOL植入+房角分离术，房角粘连广泛无白内障者首选小梁切除术；绝对期PACG以缓解疼痛为目标，可行睫状体光凝或引流手术。（2）POAG：早期POAG首选SLT或PGAs单药治疗，目标眼压不达标者联合其他降眼压药物，药物控制不佳或依从性差者选择激光或手术治疗；中晚期POAG、进展期NTG首选手术治疗，合并白内障者可选择MIGS联合白内障手术，不合并白内障者选择小梁切除术；NTG除降眼压外，需调整全身血压，改善视神经供血，合并全身低血压者避免过度降眼压。（3）继发性青光眼：首先治疗原发疾病，同时控制眼压；激素性青光眼首先停用糖皮质激素，多数早期患者眼压可自行恢复，眼压仍高者予药物或激光治疗，控制不佳者行手术；新生血管性青光眼首先予玻璃体腔抗VEGF药物注射消退新生血管，联合全视网膜光凝改善视网膜缺血，再行引流阀植入术，不建议直接行小梁切除术，手术成功率