肝硬化门静脉高压症诊疗指南（2024版）

肝硬化门静脉高压症诊疗指南（2024版）1术语与定义门静脉高压症指各种原因导致肝内和（或）肝外门静脉系统血流阻力增加、血流量异常升高，引起门静脉压力持续升高的临床综合征。肝静脉压力梯度（HVPG）是门静脉压力评估的金标准，HVPG=肝静脉楔压（WHVP）-肝静脉游离压（FHVP），生理参考范围为3~5mmHg。本指南定义：HVPG＞5mmHg即可诊断门静脉高压；HVPG＞10mmHg为临床显著门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension,CSPH），此时多数患者出现静脉曲张、脾功能亢进等临床表现；HVPG＞12mmHg为高出血风险门静脉高压，发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险显著升高。2病因筛查与风险分层2.1病因筛查我国肝硬化门静脉高压症的病因分布为：乙型病毒性肝炎占58.2%，丙型病毒性肝炎占8.4%，酒精性肝病占13.2%，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化占12.9%，自身免疫性肝病（原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等）占4.1%，遗传代谢性肝病（肝豆状核变性、血色病等）占2.7%，其他不明原因占0.5%。所有初诊肝硬化患者均需完成全面病因筛查：①病毒学筛查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）、丙型肝炎抗体（HCVAb）、丙型肝炎病毒核糖核酸（HCVRNA）；②病史采集：明确饮酒史、药物使用史、毒物接触史；③代谢相关筛查：身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂系列；④自身免疫与遗传代谢筛查：抗核抗体、抗线粒体抗体、血清铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度等。2.2风险分层基于门静脉压力、肝功能状态、并发症发生情况，将肝硬化门静脉高压症分为4层，指导治疗方案选择：①低风险：代偿期肝硬化，HVPG5~10mmHg，无静脉曲张，1年出血风险＜1%；②中风险：代偿期肝硬化，HVPG10~12mmHg，无或轻度静脉曲张，1年出血风险5%~10%；③高风险：代偿期肝硬化HVPG＞12mmHg，或失代偿期肝硬化无消化道出血病史，中重度静脉曲张，1年出血风险15%~30%；④极高风险：已发生过消化道出血，或合并难治性腹水、肝肾综合征、肝性脑病，1年再出血风险＞60%，死亡率＞30%。优先推荐无创分层，常用无创模型：①肝硬度-血小板评分（LSPS）：LSPS=肝脏硬度（LSM，kPa）×脾脏长径（cm）/血小板计数（×10^9/L），LSPS＞3.5诊断CSPH的灵敏度为90%，特异度为86%，阴性预测值达95%；②APRI评分：APRI=[AST（ULN）×100]/血小板（×10^9/L），APRI＞1诊断CSPH的灵敏度为76%，特异度为72%；③对于LSM＜20kPa且血小板＞150×10^9/L的患者，排除CSPH的阴性预测值达96%，可免于有创HVPG检测和紧急内镜检查。HVPG检测推荐用于无创分层结果不确定、需要评估治疗应答、拟行肝脏外科手术或肝移植的患者。3诊断3.1无创诊断3.1.1血液学检查：血小板计数进行性下降（＜100×10^9/L）、白蛋白＜35g/L、凝血酶原时间延长＞3s、脾功能亢进导致的白细胞减少、贫血，均提示CSPH，敏感性约80%，特异性约70%。3.1.2影像学检查：①彩色多普勒超声：门静脉主干内径＞13mm、脾脏厚度＞4cm（女性）/4.5cm（男性）、脾静脉内径＞8mm、存在侧支循环血管（如胃左静脉扩张直径＞5mm），提示门静脉高压，方便易行可作为初筛；②增强CT/MRI：可清晰显示侧支循环开放部位、范围、门静脉血栓情况、肝脏形态、合并占位情况，诊断CSPH的灵敏度达92%，特异度达94%；③肝脏瞬时弹性成像：LSM检测可准确判断肝纤维化程度，LSM＞25kPa提示CSPH的阳性预测值达90%，如前所述LSM＜20kPa联合血小板＞150×10^9/L可排除CSPH。3.2内镜诊断内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张的金标准，也是出血风险评估的核心手段。所有初诊CSPH患者均需完成胃镜筛查：①食管静脉曲张分级：轻度（G1）：直径＜3mm，直线型或稍迂曲；中度（G2）：直径3~6mm，迂曲隆起；重度（G3）：直径＞6mm，呈结节状、瘤状或串珠状。红色征（RC）指曲张静脉表面红斑或樱桃红斑，RC阳性提示出血风险升高2~3倍；②胃静脉曲张采用LDRf分型：L（位置）：Lg（胃底）、Lg-c（胃底连接食管）、Le（胃体）等；D（直径）：D0（＜1cm）、D1（1~2cm）、D2（2~3cm）、D3（＞3cm）；Rf（出血风险）：Rf0（无出血史）、Rf1（出血风险低）、Rf2（出血风险高）。内镜筛查频率：代偿期肝硬化排除CSPH者每3年筛查1次；CSPH无静脉曲张者每2年筛查1次；轻度静脉曲张者每年筛查1次；二级预防术后每6~12个月筛查1次。3.3有创诊断HVPG检测为有创诊断金标准，操作规范要求：右侧颈内静脉入路，将球囊导管送入肝静脉第二级分支，抽空球囊测FHVP，充盈球囊阻断血流测WHVP，HVPG=WHVP-FHVP，检测结果误差＜1mmHg为合格。治疗后HVPG较基线下降≥20%或降至＜12mmHg为治疗应答，提示出血风险显著降低。4治疗4.1代偿期肝硬化门静脉高压的基础治疗病因治疗是逆转肝纤维化、降低门静脉压力的核心措施，所有患者均需终身坚持：①乙型病毒性肝炎肝硬化：只要HBVDNA检测阳性，无论ALT是否升高，均推荐长期抗病毒治疗，优先选择恩替卡韦（ETV）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF），肾功能不全或骨病高风险患者优先选择TAF，长期规范抗病毒治疗可使HVPG下降20%~30%，10%~15%的CSPH患者可实现临床逆转；②丙型病毒性肝炎肝硬化：无论基因型，均推荐直接抗病毒药物（DAA）治疗，疗程12周，持续病毒学应答（SVR）率可达95%以上，SVR后HVPG平均下降4mmHg，约30%的CSPH患者可逆转；③酒精性肝硬化：要求完全戒酒，戒酒4周可使轻中度门静脉高压患者HVPG下降1~3mmHg，30%的代偿期患者可实现肝功能稳定改善；④NAFLD相关肝硬化：推荐生活方式干预，减重7%~10%可显著改善肝纤维化，合并糖尿病患者推荐胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可改善肝脂肪变和纤维化，同时控制血压、血脂达标；⑤自身免疫性肝病：原发性胆汁性胆管炎患者长期服用熊去氧胆酸，自身免疫性肝炎患者采用激素或免疫抑制剂治疗，维持肝功能正常。对于代偿期CSPH无静脉曲张的患者，不推荐常规使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB），仅对于LSM＞25kPa、血小板＜100×10^9/L的高风险人群，可尝试使用小剂量卡维地洛治疗，并密切监测耐受情况。4.2一级预防（预防首次静脉曲张出血）一级预防目标是降低首次出血风险，首次出血死亡率可达20%~30%，需积极干预：①轻度静脉曲张：RC阴性、肝功能代偿的患者，暂不启动预防性治疗，定期内镜随访；RC阳性或合并失代偿期肝硬化的患者，启动一级预防；②中重度静脉曲张：所有患者均需启动一级预防；一线治疗方案：优先选择NSBB或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）：NSBB推荐首选卡维地洛，起始剂量6.25mg/d，每2~3天加量1倍，目标剂量为静息心率降至55~60次/分，收缩压不低于90mmHg，最大剂量不超过25mg/d；不能耐受卡维地洛的患者可选择普萘洛尔，起始剂量10mgbid，逐渐加量至目标心率，最大剂量不超过160mg/d。NSBB禁忌症：窦性心动过缓（静息心率＜55次/分）、二度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭、支气管哮喘、严重周围血管病变。EVL适合不耐受NSBB、NSBB治疗无应答的患者，对于胃底静脉曲张，一级预防推荐组织胶注射治疗。不推荐单用硝酸酯类药物用于一级预防，不推荐NSBB联合EVL作为一线方案，不推荐外科分流断流术、TIPS用于常规一级预防。4.3急性静脉曲张破裂出血的治疗急性静脉曲张出血的死亡率为15%~20%，需按照急诊流程规范处理：①一般处理与液体管理：患者禁食水，卧床，监测生命体征、尿量、血红蛋白，建立双静脉通路，避免过度补液，过度补液会升高门静脉压力增加再出血风险，目标为血红蛋白维持在7~8g/dL，收缩压维持在80~90mmHg，心率＜100次/分，血小板＜50×10^9/L时输注血小板，INR＞1.5可酌情补充凝血酶原复合物，无需将凝血功能纠正至正常范围。②预防性抗生素使用：所有急性出血患者均需预防性使用抗生素，可降低感染发生率、再出血率和死亡率，推荐三代头孢菌素（如头孢曲松1g/d静滴），疗程3~5天，院内感染高风险患者可根据当地耐药谱选择碳青霉烯类抗生素。③血管活性药物：一旦怀疑静脉曲张出血，立即启动血管活性药物治疗，无需等待内镜确诊，推荐特利加压素：起始剂量1mg/4h静推，出血控制24小时后减量至1mg/12h，疗程3~5天；不能耐受特利加压素的患者可选择生长抑素：250μg负荷量静推，250μg/h维持静滴，或奥曲肽：50μg负荷量，50μg/h维持静滴。④急诊内镜治疗：推荐出血后12~24小时内，血流动力学稳定后完成急诊内镜检查，明确诊断后同期行内镜治疗：食管静脉曲张出血首选EVL，胃底静脉曲张出血首选组织胶注射治疗，止血成功率可达85%~90%。⑤早期TIPS：对于药物内镜初治后出血控制不佳、肝功能Child-PughB级＞10分或Child-PughC级10~13分的高风险患者，推荐72小时内（最好24小时内）行覆膜支架TIPS治疗，可将止血失败率从30%降至10%以下，死亡率从25%降至15%以下。对于药物内镜控制失败的出血，TIPS作为首选补救治疗，不推荐急诊外科手术，急诊手术死亡率可达50%以上，仅在无TIPS条件时考虑。球囊压迫仅作为无法立即行内镜或TIPS治疗时的过渡止血手段，放置时间不超过24小时。⑥特殊类型胃静脉曲张出血：对于孤立性胃底静脉曲张出血，门静脉主干通畅的患者，球囊阻塞逆行性静脉曲张硬化治疗（BRTO）的止血率可达90%以上，安全性优于TIPS，可作为一线选择。4.4二级预防（预防再次出血）首次出血停止后1年内，再出血率约60%，死亡率约33%，必须坚持二级预防：①基础治疗：坚持病因治疗，维持肝功能稳定，纠正脾功能亢进，改善营养状态。②一线方案：推荐NSBB联合EVL治疗，相较于单一治疗，联合治疗可将1年再出血率从30%降至18%左右，死亡率降低10%左右，是目前性价比最高的方案。③TIPS治疗：对于NSBB联合EVL治疗失败、复发出血、胃底静脉曲张出血的患者，推荐覆膜支架TIPS治疗，1年支架通畅率可达85%以上，1年再出血率约15%，肝性脑病发生率约15%~20%，多数经内科治疗可控制。对于等待肝移植的患者，TIPS可作为桥接治疗。④外科治疗：对于肝功能Child-PughA级、无难治性腹水、不适合TIPS或无TIPS条件的患者，可选择脾切除联合贲门周围血管离断术，术后5年再出血率约20%，长期生存率可达70%以上。⑤肝移植：对于终末期肝硬化合并反复消化道出血、肝功能失代偿，符合肝移植指征的患者，优先推荐肝移植，术后5年生存率可达70%~80%，是唯一可治愈的手段。4.5门静脉高压其他并发症的治疗①门静脉血栓形成（PVT）：肝硬化PVT发生率为代偿期10%，失代偿期25%~30%，急性症状性PVT、进展性慢性PVT（血栓延伸超过门静脉主干50%）推荐抗凝治疗，首选低分子肝素（100IU/kgq12h皮下注射），序贯利伐沙班（10~15mgqd口服），疗程至少6个月，血栓完全再通后继续用药3个月，不完全再通者可长期抗凝，抗凝治疗不增加出血风险，血栓再通率可达40%~60%；抗凝治疗失败、合并出血的患者推荐TIPS治疗开通门静脉。②难治性腹水：推荐限制钠摄入（＜80mmol/d）、螺内酯联合呋塞米利尿，无效者推荐反复腹腔穿刺放液，每次放液4~6L，每放1L腹水补充8g白蛋白，适合不能耐受TIPS的患者；TIPS可缓解70%~80%的难治性腹水，延长生存期，适合肝功能Child-PughA/B级、年龄＜65岁的患者，肝移植是最终治愈手段。③肝肾综合征（HRS）：1型HRS推荐特利加压素联合白蛋白治疗，特利加压素1mg/4~6h，白蛋白1g/kg/d连用3天，后续20~40g/d，治疗应答者继续用药，无应答者准备肝移植；2型HRS以对症治疗为主，优先等待肝移植；④门体分流性脑病：多见于TIPS术后，轻度患者经降氨、调节肠道菌群治疗可缓解，重度反复发作者可行分流道部分封堵术改善症状。5随访管理①低风险（代偿期无CSPH）：每6个月复查肝功能、病毒学/病因学指标、肿瘤标志物（AFP）、腹部超声，每2~3年复查肝脏弹性成像、胃镜；②中风险（CSPH无或轻度静脉曲张）：每3~6个月复查肝功能、病因学指标、AFP、超声，每年复查胃镜，每1~2年复查肝脏弹性成像；③高风险（中重度静脉曲张一级预防后）：每3个月复查基础指标，每6~12个月复查胃镜，评估治疗应答，对使用NSBB的患者定期监测心率、血压耐受情况；④极高风险（出血后二级预防）：每1~3个月复查肝功能、影像学，每6个月复查胃镜，每年评估肝脏代偿功能，符合肝移植指征者及时转诊；所有肝硬化门静脉高压患者均需每6个月筛查肝细胞癌，合并糖尿病、乙肝病毒感染的高风险人群缩短至3~4个月筛查1次。6特殊情况处理①合