烧伤外科诊疗指南2024

烧伤外科诊疗指南2024一、术语定义与分类诊断（一）术语定义烧伤指由热力（火焰、热液、热蒸汽、热固体等）、化学物质、电能、放射线等所致的皮肤、黏膜及深部组织的损伤，特殊类型包括吸入性损伤、化学烧伤、电烧伤等。烧伤面积计算采用中国新九分法：成人头颈部9%，躯干前、躯干后各13%加会阴部1%，共27%，双上肢合计18%（各9%），双下肢及臀部合计46%（5×9%+1%）；儿童头颈部面积=9%+(12-年龄)，双下肢面积=46%-(12-年龄)；手掌法为伤员本人五指并拢时单侧手掌面积占体表面积1%，适用于小面积烧伤的快速估算。（二）深度分类（四度五分法）1.I度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，创面表现为红斑、干燥、轻度水肿，灼痛感明显，无水疱，3~7天愈合，不留瘢痕，可有短期色素沉着。2.浅II度烧伤：伤及表皮生发层及真皮乳头层，创面水疱饱满、张力大，基底潮红，渗液多，痛觉敏感，1~2周愈合，多数不留瘢痕，常遗留色素沉着。3.深II度烧伤：伤及真皮网状层，残留部分真皮附件，创面水疱较小，基底红白相间，渗液较少，痛觉迟钝，3~4周靠残存上皮岛融合愈合，必然遗留瘢痕，易发生瘢痕挛缩。4.III度烧伤：全层皮肤损伤，可累及皮下脂肪组织，创面呈蜡白色、焦黄色或炭化，皮革样改变，痛觉消失，无上皮再生来源，需手术植皮愈合。5.IV度烧伤：损伤深达肌肉、骨骼、内脏器官，创面多炭化，需清创切除坏死组织，行皮瓣修复，重者需截肢。（三）严重程度分类1.轻度烧伤：II度烧伤总面积<10%体表面积（TBSA），无III度及以上烧伤，无复合伤、吸入性损伤。2.中度烧伤：II度烧伤总面积11%~30%TBSA，或III度烧伤面积<10%TBSA，无复合伤及重度吸入性损伤。3.重度烧伤：烧伤总面积31%~50%TBSA，或III度烧伤面积11%~20%TBSA；或烧伤面积未达到上述标准，但合并休克、吸入性损伤、严重复合伤（创伤、骨折等）、脏器功能损伤。4.特重烧伤：烧伤总面积>50%TBSA，或III度烧伤面积>20%TBSA；或合并严重吸入性损伤、多器官功能衰竭。二、伤情评估（一）全身评估入院后首先评估气道、呼吸、循环，优先处理气道梗阻、心跳骤停、大出血等危及生命的情况。随后全面评估烧伤面积、深度，合并伤、基础疾病情况。休克评估指标：成人尿量<30ml/h、心率>120次/分、收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg、中心静脉压（CVP）<5cmH2O、碱剩余（BE）<-3mmol/L，提示有效循环血容量不足。脓毒症评估采用Sepsis3.0标准，感染基础上序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分即可诊断，SOFA评分较基线升高≥2分也符合诊断。（二）吸入性损伤评估有密闭空间烧伤史、面颈深度烧伤者均需排查吸入性损伤，诊断依据：①病史：密闭空间爆炸/烧伤，刺激性烟雾接触史；②临床表现：面颈部烧伤、口鼻周围炭末沉着、声音嘶哑、咳炭末痰、呼吸困难、肺部啰音；③辅助检查：动脉血气分析提示低氧血症、高碳酸血症，支气管镜检查为诊断金标准，可直接观察气道黏膜损伤情况。分度：轻度：病变累及口鼻腔、鼻咽部；中度：累及喉部、气管；重度：累及支气管、肺泡。（三）创面感染评估最新国内流行病学数据显示，我国烧伤创面感染常见病原菌依次为铜绿假单胞菌（23.7%）、鲍曼不动杆菌（18.2%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，16.5%）、肺炎克雷伯菌（12.1%），真菌感染占比约8.9%，以白色念珠菌为主。侵袭性创面感染诊断：创面出现坏死斑、出血点、创面加深、恶臭，伴体温>38.5℃或<36℃、白细胞升高或降低、心率增快等全身炎症反应。三、早期急救与液体复苏（一）现场急救1.脱离致伤源：立即脱去燃烧/浸渍的衣物，避免奔跑呼救，可用湿布覆盖灭火；化学烧伤立即脱去污染衣物，大量清水冲洗；生石灰烧伤需先拭去体表生石灰颗粒再冲洗，避免生石灰遇水产热加重损伤；磷烧伤需将创面浸于水中，去除磷颗粒后湿敷料覆盖，避免磷暴露自燃。2.冷疗：伤后立即行冷疗，I度、浅II度烧伤用15~25℃清水冲淋创面15~30分钟，可减轻疼痛、减少组织水肿、降低损伤深度，禁止用冰水冲洗，避免冻伤。3.创面保护：冷疗后用清洁干燥敷料覆盖创面，避免涂用龙胆紫、红汞等有色药物，避免影响深度判断，禁止挑破水疱、去除水疱皮。4.紧急处理：合并气道梗阻者尽早行气管切开，大出血予以止血，骨折予以临时固定，重度烧伤患者予以静脉补液，避免口服大量白开水诱发脑水肿。（二）液体复苏采用改良公式结合目标导向性补液原则，具体方案：1.伤后第一个24小时：每1%II/III度烧伤面积，每公斤体重补充胶体+电解质液总量：成人1.5ml，儿童2.0ml，婴儿3.0ml；胶体与电解质液比例：中重度烧伤为1:2，特重烧伤为1:1；胶体优先选用血浆、白蛋白，大面积烧伤血红蛋白<100g/L时可酌情输注红细胞；电解质液选用乳酸林格液等平衡盐溶液；基础生理需要量成人2000ml/d，儿童按60~80ml/kg/d补充，用5%葡萄糖溶液输注。总量的一半于伤后前8小时输入，另一半于后16小时输入。2.伤后第二个24小时：胶体与电解质液总量减半，基础生理需要量不变。3.目标导向调整：不推荐刻板套用公式，需根据监测指标调整补液量，复苏目标为：成人尿量30~50ml/h，儿童1ml/(kg·h)，婴儿2ml/(kg·h)；心率<120次/分，收缩压>90mmHg，CVP5~12cmH2O，BE>-3mmol/L。本指南2024版推荐限制性补液策略，避免过度补液诱发腹腔间隙综合征（ACS）、肺水肿，对于合并心肾功能不全、老年患者，需适当降低补液量，加强血流动力学监测。（三）深静脉血栓预防伤后24小时出血控制后，中重度烧伤患者推荐常规预防性应用低分子肝素抗凝，联合梯度压力弹力袜，降低深静脉血栓发生风险。目前国内数据显示，特重烧伤深静脉血栓发生率可达10.8%，预防性抗凝可降低45%以上的栓塞风险。四、创面处理（一）不同深度创面处理原则1.I度烧伤：无需特殊创面处理，保持干燥，降温止痛即可，无需包扎。2.浅II度烧伤：完整水疱保留疱皮，消毒后抽除水疱液，用碘伏、1%磺胺嘧啶银乳膏外用，根据部位选择包扎或暴露疗法，头面部、会阴部采用暴露，四肢采用包扎，敷料可选用银离子敷料、泡沫敷料促进愈合，一般1~2周愈合。3.深II度烧伤：推荐伤后3~5天早期削痂，保留残存存活上皮组织，削痂后创面可予以生物敷料覆盖或自体皮移植，大面积深II度可采用微粒皮种植联合负压封闭引流（VSD），缩短愈合时间，降低瘢痕增生风险。4.III度、IV度烧伤：推荐伤后2~7天早期切削痂，彻底切除坏死组织，III度创面可根据创面大小选择刃厚皮片、中厚皮片移植，大面积创面采用分期植皮，IV度创面缺损累及深部组织者，需用皮瓣修复，切削痂后无法立即植皮的创面，应用VSD封闭引流，可有效引流渗液、降低细菌负荷、促进肉芽组织生长，间隔7~10天更换后植皮。（二）特殊部位烧伤处理1.头面部烧伤：组织疏松水肿重，伤后48小时为水肿高峰期，深度烧伤需尽早切开减张，避免压迫气道，采用暴露疗法，浅度烧伤可自行愈合，深度烧伤待水肿消退后早期切痂植皮，注意五官功能保护。2.吸入性损伤：轻度吸入性损伤予以气道湿化、雾化吸入、定期吸痰；中度及以上吸入性损伤尽早行气管切开，早期行纤维支气管镜灌洗，清除分泌物和坏死组织，合并低氧血症予以呼吸机支持，防治肺部感染，重度吸入性损伤后期出现气道狭窄需介入或手术重建气道。3.会阴部烧伤：采用暴露疗法，保持创面干燥，常规留置尿管避免尿液污染，深度烧伤早期切痂植皮，愈合后尽早抗瘢痕治疗，预防尿道、肛门瘢痕挛缩。（三）特殊类型烧伤处理1.化学烧伤：无论酸碱性烧伤，均需大量清水持续冲洗至少30分钟，不推荐常规使用中和剂，中和剂产热可加重损伤，眼部化学烧伤优先冲洗，后续请眼科协同处理，强碱烧伤渗透性强，深度损伤多需手术植皮。2.电烧伤：入口小出口大，深部组织损伤广泛，易合并筋膜室综合征，需尽早切开减张，彻底切除坏死组织，合并血管损伤者予以血管修复，深部缺损行皮瓣修复，现场需首先心肺复苏，处理心跳骤停，常规排查合并骨折、颅脑损伤。五、感染防治1.非侵袭性创面感染：以局部处理为主，推荐局部应用1%磺胺嘧啶银乳膏、碘伏、银离子敷料，MRSA局部感染可应用莫匹罗星软膏或万古霉素软膏，定期换药清除坏死组织。2.侵袭性感染与脓毒症：尽早清创切除坏死感染组织，尽早封闭创面是控制感染的根本措施；全身应用抗生素前留取血培养、创面分泌物培养及药敏，经验性用药方案：伤后1周内早发感染以革兰阳性球菌为主，MRSA高危者选用万古霉素或利奈唑胺，非高危者选用第一代头孢菌素；伤后1周后迟发感染以革兰阴性耐药菌为主，选用哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类，联合万古霉素覆盖革兰阳性球菌，获得药敏结果后缩窄抗菌谱，目标性用药；疗程为脓毒症控制、体温正常3~5天后停药，不推荐长期预防性应用抗生素，避免诱发真菌感染。3.真菌感染防治：长期应用广谱抗生素、深静脉置管、血糖控制不佳、免疫功能低下者，常规监测G试验、GM试验，确诊侵袭性真菌感染后，首选棘白菌素类或氟康唑治疗，尽早拔除可疑深静脉导管，控制血糖。六、常见并发症防治1.急性肾损伤：多由休克肾灌注不足、肾毒性药物、横纹肌溶解所致，处理：尽早纠正有效循环灌注，避免肾毒性药物，横纹肌溶解者予以碱化尿液、水化治疗，容量负荷过重、氮质血症严重者尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。2.腹腔间隙综合征（ACS）：特重烧伤过度补液后好发，腹内压持续≥20mmHg合并脏器功能不全即可诊断，处理：限制性补液、胃肠减压、利尿，保守无效者尽早剖腹减压。3.肺部感染：为烧伤最常见并发症，发生率可达30%~50%，处理：加强气道护理，定期体位引流、吸痰，尽早拔管脱离呼吸机，根据药敏选用敏感抗生素。4.瘢痕挛缩：深II度以上烧伤愈合后均可发生，早期预防可降低挛缩风险，严重者影响关节功能，需手术整形。七、康复与随访1.早期康复：伤后48小时生命体征平稳后即可开始，摆放体位于功能位：颈部保持后伸，肘关节伸直，腕关节背伸30°，髋关节外展15°，膝关节伸直，踝关节保持中立位，早期行主动、被动关节活动，预防关节僵硬和粘连。2.愈合后抗瘢痕治疗：创面愈合后立即启动抗瘢痕治疗：①压力治疗：持续佩戴定制压力套，每天穿戴23小时以上，压力维持20~30mmHg，持续治疗6~12个月，直至瘢痕软化成熟；②硅酮制剂：硅酮凝胶或贴剂，每天使用12小时以上，持续6~12个月，可软化瘢痕、减轻瘙痒；③激光治疗：增生性瘢痕早期采用脉冲染料激光改善红斑，非剥脱性点阵激光改善瘢痕质地，疗程3~6次，间隔1~2个月；④手术治疗：瘢痕增生稳定后（一般6~12个月），瘢痕挛缩影响关节功能、容貌者，行瘢痕切除植皮或皮瓣修复。3.心理干预：烧伤后抑郁、焦虑发生率可达35%~55%，出院前常规进行心理筛查，存在心理障碍者予以心理疏导，必要时精神科药物干预。4.随访：深度烧伤患者出院后第1年每3个月随访1次，第2年每半年随访1次，随访至少2年，儿童烧伤需随访至生长发育停止，监测瘢痕增生、关节功能、生长发育情况，及时调整治疗方案，避免瘢痕挛缩影响发育。八、特