手足口病诊疗指南（2024年版）

手足口病诊疗指南（2024年版）一、病原学手足口病是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性传染病，病毒属于微小核糖核酸病毒科肠道病毒属，致病血清型主要包括A组柯萨奇病毒（CV-A）A6、A10、A16，B组柯萨奇病毒，埃可病毒，肠道病毒A71型（EV-A71）等。其中EV-A71是导致重症和死亡病例的主要病原，CV-A6、CV-A10是目前我国轻症流行的优势血清型。根据中国疾病预防控制中心2021-2023年全国手足口病监测数据，我国手足口病病原构成中，CV-A6占比41.8%，CV-A10占18.2%，CV-A16占12.7%，EV-A71占9.1%，其他肠道病毒占18.2%，非EV-A71病原占比已达90%以上，但EV-A71导致的重症病例仍占所有重症病例的70%以上，依然是防控的重点。肠道病毒对外界环境抵抗力较强，在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，对75%酒精、5%来苏水不敏感，对紫外线、干燥敏感，高温（>56℃）30分钟可灭活，甲醛、含氯消毒剂、碘酒等可有效灭活病毒。二、流行病学1.传染源：传染源包括患者、隐性感染者和健康带毒者。潜伏期即可排毒，发病后1周内传染性最强，患者粪便、疱疹液、鼻咽分泌物都可携带病毒，排毒可持续4-8周，隐性感染率可达30%-80%，在社区传播中发挥重要作用。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、接触患者的疱疹液、黏膜分泌物，以及被污染的手、玩具、餐具、衣物等物品传播，饮用或食入被病毒污染的水、食物也可感染，托幼机构内可通过共用物品、空气飞沫发生聚集性疫情。3.易感人群：人群普遍易感，5岁以下儿童为高发人群，<3岁儿童重症发生率最高。感染后可获得对应血清型的持久免疫力，不同血清型之间无交叉保护，因此可多次发病。4.流行特征：我国全年均可发病，存在明显的季节性高峰，北方地区以夏秋季（6-8月）为主要流行高峰，南方地区常出现春末夏初（4-6月）和秋季（9-11月）两个流行高峰，每3-5年出现一次周期性的大流行高峰。托幼机构、小学等集体单位是手足口病暴发疫情的主要场所，占所有聚集性疫情的90%以上。三、临床表现潜伏期为2-10天，平均3-5天，根据疾病严重程度分为普通型、重型、危重型三类：1.普通型：多数病例症状轻微，病程自限，1周左右痊愈。主要表现为发热，口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，疼痛明显，可伴流涎、拒食、咳嗽、流涕、食欲下降等症状。手、足、臀部、肛周、膝关节等部位出现散在的斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，皮疹一般无瘙痒、疼痛，愈合后不留瘢痕、色素沉着。不同血清型的皮疹特点存在差异：CV-A6感染所致皮疹通常范围更广泛，可累及躯干、四肢、颜面，可表现为大疱样皮疹、瘀斑瘀点，病程恢复后可出现皮肤脱屑，部分病例可出现指甲脱落（甲分离），多在发病后1-2个月自行恢复；EV-A71感染更易出现不典型皮疹，仅30%-40%的病例出现典型的手足皮疹，易漏诊。少数病例仅表现为口腔疱疹（疱疹性咽峡炎），或仅表现为身体其他部位的皮疹，无口腔受累，属于不典型手足口病。2.重型：发病1-5天内出现神经系统受累表现，符合以下任意1项即可诊断：①持续精神萎靡、嗜睡、易惊、烦躁不安；②头痛、频繁喷射状呕吐；③肢体抖动、肌阵挛、站立或行走不稳；④肌无力、颈抵抗；⑤抽搐、一过性意识改变。多数重型病例经及时干预可痊愈，预后良好。3.危重型：重型病例病情进展，出现以下任意1项心肺功能衰竭表现即可诊断：①呼吸急促、发绀、呼吸困难，咯血性泡沫痰；②心率增快或减慢、心音低钝、奔马律；③血压升高或降低、末梢循环障碍（皮肤发花、四肢湿冷、发绀）；④急性肺水肿、肺出血；⑤严重心律失常、心源性休克；⑥昏迷、脑疝。危重型病例病情进展迅速，可在发病24小时内死亡，需紧急抢救。四、重症病例早期预警指征对发病1-5天内的病例，存在以下情况者提示进展为危重型的风险显著升高，需密切监测，尽早干预：①年龄<3岁，尤其是<1岁；②持续高热≥3天，体温>39℃，经规范退热治疗效果不佳；③出现神经系统症状：精神差、嗜睡、易惊、呕吐、肢体抖动、肌无力；④呼吸频率增快：<1岁呼吸>40次/分，1-3岁>35次/分，3岁以上>30次/分；⑤心率增快：<1岁心率>160次/分，1-3岁>150次/分，3岁以上>140次/分；⑥外周血白细胞计数>15×10^9/L；⑦空腹血糖>8.3mmol/L；⑧血清乳酸>2.0mmol/L；⑨EV-A71核酸检测阳性；⑩原有基础疾病（先天免疫缺陷、慢性心肺疾病、营养不良等）。五、实验室及辅助检查1.血常规：普通病例白细胞计数多正常或轻度降低，以淋巴细胞计数升高为主；重型、危重型病例多可见外周血白细胞计数升高，可达(15-20)×10^9/L以上，中性粒细胞占比升高，CRP可轻度升高。2.血液生化：多数病例肝肾功能、心肌酶正常，部分重型病例可出现心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，血糖升高，乳酸升高，肝酶升高，电解质紊乱，危重型病例可出现凝血功能异常，D-二聚体升高。3.病原学检查：是确诊手足口病的金标准：①核酸检测：采用实时荧光定量PCR检测咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、脑脊液等标本中的肠道病毒特异性核酸，可区分血清型，灵敏度和特异度均可达95%以上，发病1周内阳性率最高，为目前首选的检测方法；②病毒分离培养：是病原学诊断的传统金标准，但操作复杂、耗时久，仅用于科研和流行病学监测，不用于临床常规诊断；③抗原检测：采用胶体金法快速检测肠道病毒通用型或EV-A71抗原，操作简便、15-30分钟出结果，适合基层医疗机构快速筛查，灵敏度约为85%，略低于核酸检测，阴性不能排除诊断；④血清学检测：急性期和恢复期双份血清，对应血清型的中和抗体滴度4倍及以上升高可确诊，仅用于回顾性诊断和流行病学调查，不用于急性期诊断。4.脑脊液检查：合并神经系统受累的病例，脑脊液检查可见压力轻度升高，白细胞计数正常或轻度升高，多为(50-500)×10^6/L，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常，符合无菌性脑膜炎改变。5.影像学检查：①胸部影像学：重型病例早期可无异常，进展到肺水肿阶段，X线可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例可见单侧或双侧大片实变影，CT对早期病变的识别敏感度更高，可早期发现间质性水肿改变；②头颅磁共振成像（MRI）：合并神经系统受累的病例，头颅MRI可发现脑干、大脑皮质下白质、脊髓等处的异常信号影，以脑干背侧信号异常最为常见，对评估病情和预后有重要价值，所有怀疑合并神经系统受累的病例均应尽早完善头颅MRI检查。6.其他检查：脑电图：合并神经系统受累的病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现痫样放电；心电图：可表现为窦性心动过速或过缓、ST-T段改变，严重者可出现心律失常；超声心动图：危重型病例可评估心功能，发现心室壁运动减弱、心输出量降低等改变。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断病例：流行季节，年龄<5岁儿童，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴口腔疼痛、拒食，即可临床诊断；不典型病例仅表现为疱疹性咽峡炎或单纯皮疹，结合流行病学史也可临床诊断。2.确诊病例：临床诊断病例基础上，符合以下任意一项即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离到致病肠道病毒；③急性期血清对应肠道病毒中和抗体滴度较恢复期升高4倍及以上。（二）鉴别诊断1.出疹性疾病鉴别：①水痘：皮疹呈向心性分布，躯干多，四肢少，皮疹分批出现，可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，瘙痒明显，病原为水痘-带状疱疹病毒，可通过病原学鉴别；②丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，顶端可有水疱，瘙痒明显，无发热、口腔疱疹，病程迁延，抗过敏治疗有效；③脓疱疮：多发于面部、四肢暴露部位，皮疹为脓疱，有黄色渗液、结痂，细菌培养阳性，抗感染治疗有效；④麻疹：发热3-4天出疹，出疹期发热更高，伴口腔麻疹黏膜斑，皮疹从耳后颈部开始逐渐蔓延至全身，病原为麻疹病毒；⑤风疹、幼儿急疹：皮疹特点不同，幼儿急疹热退疹出，风疹伴耳后淋巴结肿大，病原学可鉴别；⑥单纯疱疹：多发生于口唇周围，仅表现为口周疱疹，无手足皮疹，可鉴别。2.中枢神经系统疾病鉴别：手足口病合并脑炎需与其他肠道病毒脑炎、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别，病原学检查可明确。3.心肺疾病鉴别：危重型手足口病合并肺水肿需与急性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心源性肺水肿鉴别，结合皮疹、流行病学史、病原学检查可鉴别。七、治疗手足口病治疗原则为早识别、早干预，普通病例对症治疗为主，重型、危重型病例及时防治神经系统受累、心肺衰竭，降低病死率。（一）普通病例治疗普通病例多为自限性，病程1周左右，无需特殊治疗，以对症支持治疗为主：1.隔离：确诊病例需居家或住院隔离，避免交叉感染，隔离至症状消失后1周，托幼机构返园需隔离至发病后2周，皮疹完全消退。2.一般护理：清淡、易消化饮食，避免进食辛辣、过烫食物，做好口腔护理，进食后用温水漱口，保持皮肤清洁，穿宽松柔软衣物，剪短指甲，避免抓破皮疹引起继发感染，疱疹破裂者可局部涂擦1%甲紫或抗生素软膏预防感染。3.对症治疗：体温>38.5℃伴明显不适者，给予退热治疗，首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时可重复，24小时不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时可重复，24小时不超过4次），禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征，低热者可采用物理降温（温水擦浴等）。口腔疼痛明显者可局部使用口腔黏膜保护剂缓解疼痛。目前无特效抗肠道病毒药物，不推荐常规使用利巴韦林、干扰素等广谱抗病毒药物，更不推荐使用阿昔洛韦、更昔洛韦等抗疱疹病毒药物，避免不必要的药物不良反应。继发细菌感染者才可以使用抗生素，不推荐常规预防使用抗生素。（二）重型病例治疗（合并神经系统受累）重型病例需住院治疗，密切监测生命体征、意识状态、血糖、乳酸变化，防止进展为危重型：1.一般治疗：卧床休息，保持气道通畅，吸氧，维持水电解质、酸碱平衡，控制液体入量，避免过度补液，一般按60-80ml/kg/d计算补液量，根据尿量、体温调整，发热者适当增加，颅内压升高者控制入量。惊厥发作的病例及时给予止惊治疗，首选地西泮（0.3-0.5mg/kg静脉缓慢推注）或咪达唑仑，控制惊厥，避免脑缺氧加重。2.降颅压治疗：合并颅内压升高者，给予20%甘露醇快速静脉滴注降颅压，剂量为0.25-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，根据颅内压变化调整给药间隔和剂量，严重颅内压升高者可联合使用呋塞米（1-2mg/kg/次）静脉推注，或甘油果糖静脉滴注，提高降颅压效果，减少甘露醇的不良反应。3.静脉用丙种球蛋白（IVIG）：对于出现神经系统受累、病情进展快的病例，推荐尽早使用IVIG，总剂量为2g/kg，分1-2天静脉输注，可中和病毒，减轻炎症反应，降低进展为危重型的风险。4.糖皮质激素：对于重型病例，推荐使用中小剂量糖皮质激素减轻炎症反应和脑水肿，用法为甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d，分1-2次静脉输注，疗程3-5天，病情好转后即可停药。（三）危重型病例治疗危重型病例需收入ICU治疗，以生命支持、防治严重并发症为核心：1.液体管理：严格控制液体入量，遵循“量出为入、宁干勿湿”的原则，总液体入量控制在40-60ml/kg/d，存在低血压者给予小剂量晶体液（等渗氯化钠或乳酸林格液）扩容，避免大量补液诱发加重肺水肿，禁用低渗葡萄糖液扩容。2.呼吸支持：保持气道通畅，及时清理气道分泌物，当呼吸频率增快、血氧饱和度<94%（吸入空气时），及时给予氧疗，可选择鼻导管、面罩吸氧；出现呼吸衰竭、肺水肿者，及时给予气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg，根据氧合情况调整PEEP，PEEP一般从5cmH2O开始，逐渐增加至维持血氧饱和度在94%-98%，合并肺出血者适当增加PEEP（8-12cmH2O），维持气道压力，减少出血，动态复查血气分析，调整呼吸机参数，避免气压伤。3.循环支持：①心肺功能衰竭前期：多表现为心率增快、血压升高、末梢循环差，交感神经兴奋，心脏负荷增加，可给予米力农0.25-0.5μg/kg/min静脉泵入，或酚妥拉明1-5μg/kg/min静脉泵入，降低心脏前后负荷，改善循环，维持心率血压稳定；②心肺功能衰竭期：表现为低血压、休克、心功能不全，给予多巴胺5-10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.05-1μg/kg/min静脉泵入，维持收缩压在同年龄正常范围，心功能不全者给予呋塞米利尿、洋地黄类药物强心，纠正心律失常。4.糖皮质激素：危重型病例给予短程大剂量糖皮质激素冲击治疗，甲基泼尼松龙10-20mg/kg/d，加入生理盐水中静脉输注，连续使用不超过3天，病情好转后迅速减量停药，避免长期大剂量使用激素的不良反应。5.丙种球蛋白：对于危重型病例，推荐使用IVIG2g/kg一次性输注，若24-48小时后病情无明显改善，可重复给予1次2g/kg，进一步中和炎症因子和病毒，减轻炎症反应。6.其他治疗：合并凝血功能异常者，补充凝血因子、血小板，必要时给予小剂量肝素抗凝；合并高血糖者，给予胰岛素控制血糖，维持血糖在4.4-8.3mmol/L；脑疝形成经脱水降颅压效果不佳者，可考虑外科手术减压。目前无获批的特效抗肠道病毒药物，对于发病48小时内的EV-A71感染危重型病例，可在充分评估获益风险后，试用新型靶向抗肠道病毒药物，需签署知情同意书。（四）特殊人群治疗①免疫功能低下者（先天免疫缺陷、HIV感染、长期使用免疫抑制剂等）：手足口病更易发展为慢性或重症，需尽早住院监测，可早期给予IVIG治疗；②新生儿手足口病：多由母婴传播或接触传播引起，临床表现不典型，可仅表现为发热、反应差、拒奶，皮疹不典型，易漏诊，进展快，需尽早完善病原学检查，密切监测生命体征，早期干预。八、出院与随访1.出院标准：①普通病例：体温正常超过24小时，皮疹结痂消退，临床症状消失，即可出院；②重型、危重型病例：体温正常超过72小时，临床症状消失，生命体征稳定，神经、心肺功能恢复正常，主要实验室指标恢复正常，即可出院。2.随访：重型病例合并神经系统受累者，出院后需随访1-3个月，主要观察神经系统恢复情况，包括运动、认知、语言发育