糖尿病肾病诊疗指南（2024版）

糖尿病肾病诊疗指南（2024版）一、筛查与诊断（一）筛查人群与时机2型糖尿病患者确诊时即需启动糖尿病肾病（DKD）筛查，此后每年复查1次；1型糖尿病患者确诊5年后启动筛查，此后每年复查1次。存在高血压、血脂异常、肥胖、吸烟、DKD家族史等危险因素的患者，需将筛查频率调整为每6个月1次。筛查核心指标为估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），推荐优先检测空腹静脉血肌酐计算eGFR、随机尿检测UACR，不推荐单独测定尿总蛋白作为筛查指标。UACR受运动、感染、发热、月经等因素影响，若首次检测UACR异常，需3个月内复查，3次检测中2次异常方可判定为持续性白蛋白尿。（二）诊断标准与鉴别诊断DKD诊断标准：糖尿病患者合并eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹和/或UACR≥30mg/g，排除其他慢性肾脏病（CKD）后即可确诊。糖尿病视网膜病变是DKD的标志性合并症，约70%以上DKD患者存在糖尿病视网膜病变，可作为诊断参考。符合以下任一表现者，需高度怀疑非糖尿病肾病（NDRD），需进一步完善自身抗体、泌尿系统影像学等检查，必要时行肾穿刺活检明确诊断：①1型糖尿病病程<10年即出现肾损伤；②无糖尿病视网膜病变；③UACR短期内快速升高（3个月内升高超过1倍）或突发肾病综合征；④eGFR3个月内下降超过30%；⑤持续性肉眼血尿、白细胞尿或异形红细胞尿；⑥合并其他系统性疾病的症状或体征。（三）风险分层基于eGFR分期（G1：≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G2：60~89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3a：45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3b：30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G4：15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G5：<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）和UACR分期（A1：<30mg/g；A2：30~299mg/g；A3：≥300mg/g），将DKD分为4个风险层级，指导分层管理：1.低危：G1~G2+A12.中危：G1~G2+A23.高危：G1~G2+A3、G3a+A1~A24.极高危：G3a+A3、G3b~G5+任何A二、基础生活方式干预生活方式干预是所有DKD患者治疗的基础，需贯穿全程：1.饮食管理：非透析DKD患者推荐蛋白质摄入量0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，不推荐长期摄入低于0.6g·kg⁻¹·d⁻¹的蛋白质，避免诱发蛋白质能量营养不良；透析DKD患者推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，腹膜透析患者可调整至1.2~1.3g·kg⁻¹·d⁻¹，补充腹膜透析丢失的蛋白质。所有患者推荐钠摄入量<2000mg/d（即氯化钠<5g/d），合并高血压者需进一步严格控制。合并高尿酸血症者限制高嘌呤食物摄入，合并高磷血症者限制加工肉类、乳制品、坚果等高磷食物摄入。2.体重管理：推荐DKD患者BMI控制在18.5~24kg/m²，超重/肥胖的2型DKD患者推荐减重5%~10%，可显著改善UACR和胰岛素抵抗。3.运动管理推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），每周至少运动3次，避免连续2天不运动；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者避免高强度剧烈运动，合并水肿、心力衰竭者需根据耐受情况调整运动量。4.戒烟限酒：主动吸烟可使DKD进展至终末期肾病（ESRD）的风险升高44%，需严格戒烟，同时避免吸入二手烟；推荐不饮酒，若饮酒需严格限量：男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。三、降糖治疗（一）降糖目标根据患者年龄、并发症、低血糖风险分层设定个体化目标：①年轻、病程短、无严重心血管并发症、低血糖风险低的患者，推荐HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；②年龄≥65岁、合并严重心血管并发症、G4~G5期DKD、低血糖风险高的患者，推荐HbA1c放宽至7.5%~8.0%，合并多种严重并发症者可进一步放宽至8.0%~8.5%，优先避免严重低血糖。（二）降糖药物选择1.SGLT2抑制剂（SGLT2i）：目前所有循证证据一致证实，SGLT2i可降低DKD患者ESRD风险44%，降低肾性死亡风险31%，降低心血管复合事件风险23%，为DKD治疗的一线首选用药。推荐所有eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的DKD患者，无论HbA1c是否达标，若无禁忌症均需起始SGLT2i治疗。目前国内获批的适应症更新为：达格列净eGFR≥10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可使用，恩格列净eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可使用，均无需调整起始剂量。用药注意事项：用药后需监测生殖泌尿系感染，eGFR偏低者需监测容量变化，罕见不良反应为酮症酸中毒，1型糖尿病患者禁用。2.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：若患者存在SGLT2i禁忌症无法使用，推荐首选GLP-1RA治疗。循证研究证实，司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等长效GLP-1RA可降低持续大量白蛋白尿风险36%，降低eGFR进展风险24%，具有明确肾脏硬终点获益。目前多数GLP-1RA可用于eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者，其中司美格鲁肽、度拉糖肽无需调整剂量。GLP-1RA同时可帮助患者控制体重，改善心血管预后。3.二甲双胍：推荐二甲双胍作为DKD联合降糖治疗的基础用药，eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹无需调整剂量，eGFR45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量使用，每日最大剂量不超过1g，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹需个体化评估，密切监测乳酸水平，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用。4.DPP-4抑制剂：无明确肾脏硬终点获益，推荐作为上述药物基础上的联合用药，其中利格列汀可用于所有分期DKD，无需调整剂量，其他DPP-4抑制剂需根据eGFR调整剂量。5.胰岛素：eGFR下降后胰岛素清除率降低，G3期以上DKD患者需减少胰岛素用量，优先选择低血糖风险低的胰岛素类似物，透析患者需根据透析后血糖调整用量，避免低血糖。四、降压与降尿蛋白治疗（一）降压目标推荐所有DKD患者收缩压控制目标为120~130mmHg，舒张压控制目标为70~80mmHg，整体血压目标<130/80mmHg；UACR≥300mg/g的患者，若能耐受可进一步将收缩压控制在120~125mmHg，舒张压70~75mmHg，不建议收缩压低于110mmHg。（二）降压与降尿蛋白药物1.ACEI/ARB：ACEI/ARB是DKD降尿蛋白降压的核心基础用药，推荐UACR≥30mg/g的DKD患者，无论是否合并高血压，若无禁忌症均需起始ACEI/ARB治疗。循证证实，ACEI/ARB可降低DKD进展风险30%以上。不推荐ACEI联合ARB使用，也不推荐ACEI/ARB常规联合非选择性醛固酮受体拮抗剂，会增加高钾血症和急性肾损伤风险，不改善预后。初始用药后2~4周需监测血清肌酐和血钾：肌酐升幅<30%可继续用药，升幅>30%需暂停用药，排查肾动脉狭窄、容量不足等诱因。2.非甾体选择性醛固酮受体拮抗剂（非奈利酮）：非奈利酮是新一代DKD治疗药物，FIDELIO-DKD研究证实，在SGLT2i和ACEI/ARB规范治疗基础上，非奈利酮可进一步降低ESRD风险18%，降低心血管复合事件风险14%，不增加严重高钾血症风险。推荐eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾<5.0mmol/L的G1~G4期DKD患者，若UACR仍≥30mg/g，加用非奈利酮治疗。用法用量：eGFR25~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹起始剂量10mg/d，耐受后4周增至20mg/d；eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹起始剂量20mg/d，用药后每4周监测血钾，血钾>5.4mmol/L需暂停用药调整剂量。3.其他降压药物：ACEI/ARB治疗后血压未达标者，优先加用长效钙通道阻滞剂（CCB），CCB无肾脏毒性，可用于所有分期DKD；仍未达标者加用利尿剂，eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹换用袢利尿剂；合并冠心病、心率快者加用高选择性β1受体阻滞剂；难治性高血压可加用α受体阻滞剂。（三）降尿蛋白目标推荐DKD患者治疗目标为UACR降至<30mg/g，不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发DKD，仅活检证实的特殊类型DKD或合并自身免疫性肾病可酌情使用。五、脂质与其他代谢危险因素管理LDL-C升高是DKD进展和ASCVD发生的独立危险因素，按照《中国血脂管理指南（2023年）》分层：DKD不合并ASCVD归为极高危，LDL-C目标值<1.8mmol/L（70mg/dl）；DKD合并ASCVD或多靶器官损害归为超高危，LDL-C目标值<1.4mmol/L（55mg/dl）。治疗推荐首选中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），多数他汀类药物可用于所有分期DKD，无需调整剂量；他汀不耐受或LDL-C不达标者，联合依折麦布；联合治疗仍不达标者加用PCSK9抑制剂，可进一步降低心血管事件和DKD进展风险。高甘油三酯血症患者，TG≥5.8mmol/L时加用贝特类药物降低胰腺炎风险，TG2.3~5.7mmol/L可在他汀基础上加用非诺贝特，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹需减量或停用。高尿酸血症是DKD进展的独立危险因素，推荐DKD患者血尿酸控制目标<360μmol/L，合并痛风者控制目标<300μmol/L。优先推荐非布司他或别嘌醇，别嘌醇用药前需检测HLA-B*5801基因，避免发生致死性过敏反应，非布司他可安全用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者。六、CKD并发症管理（一）肾性贫血DKD患者贫血患病率随eGFR下降显著升高，G3期患病率约20%，G5期超过70%。诊断标准：成年男性Hb<120g/L，成年女性Hb<110g/L。治疗目标：Hb维持在110~120g/L，不超过130g/L。治疗推荐：所有转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%、血清铁蛋白<200ng/ml（透析患者<500ng/ml）者，优先静脉补充蔗糖铁，口服铁吸收利用率低，仅用于非透析轻度缺铁患者；补铁后Hb仍未达标者，首选低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）治疗，HIF-PHI口服给药，对透析和非透析患者均有效，不良反应少，优于传统促红细胞生成素（EPO）。（二）慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）G3期DKD开始需每3~6个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）。控制目标：血钙维持在正常参考范围，血磷1.13~1.78mmol/L；iPTH：G3~G4期150~300ng/L，G5期150~600ng/L。高血磷患者首先限制磷摄入，达标不佳者加用磷结合剂，合并低钙血症者可选用含钙磷结合剂，高钙血症或血管钙化者选用碳酸镧、司维拉姆等不含钙磷结合剂；继发性甲状旁腺功能亢进达标不佳者，可选用活性维生素D类似物或拟钙剂西那卡塞治疗。（三）代谢性酸中毒DKDG3期以上可出现代谢性酸中毒，若血HCO₃⁻<22mmol/L，需补充碳酸氢钠，纠正至22~24mmol/L，改善肾功能进展和蛋白质分解。（四）心血管并发症DKD患者ASCVD风险是单纯糖尿病患者的2~5倍，约50%DKD患者死于心血管事件，需常规筛查心电图、心脏超声，控制血压、血脂、血糖等多重危险因素，稳定期患者可酌情使用阿司匹林进行心血管一级预防。七、分期精准管理1.G1~G2期DKD：首要目标为逆转白蛋白尿，延缓肾损伤进展，规范起始SGLT2i，UACR≥30mg/g加用ACEI/ARB，将所有危险因素控制达标，每6~12个月复查UACR和eGFR。2.G3期DKD：每3~6个月复查肾功能、电解质、血常规、iPTH，筛查CKD并发症，eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹维持SGLT2i治疗，UACR不达标加用非奈利酮，积极纠正贫血、钙磷代谢紊乱，延缓进展至ESRD。3.G4期DKD：每1~3个月复查，积极处理并发症，转诊肾科评估透析时机，提前3~6个月建立自体动静脉内瘘等血管通路，为肾脏替代治疗做准备。4.G5期DKD：符合指征及时启动肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析），适合条件者优先推荐肾移植，可显著提高患者生存期和生活质量。八、特殊人群管理1.老年DKD（≥65岁）：需个体化放宽控制目标，HbA1c可放宽至7.5%~8.5%，收缩压控制目标<140mmHg，不低于120mmHg，避免低血压和低血糖，药物从小剂量起始，优先选择低血糖风险低的SGLT2i、GLP-1RA等药物，密切监测肝肾功能和不良反应。2.妊娠合并DKD：计划妊娠前需将HbA1c控制在<6.5%，血压控制在<130/80mmHg，妊娠前3个月停用ACEI/ARB、SGLT2i、GLP-1RA等对胎儿有害的药物，换用胰岛素控制血糖，降压优先选择拉贝洛尔、硝苯地平控释片，孕期每月监测UACR和eGFR，警惕子痫前期发生。3.透析合并DKD：HbA1c受透析影响结果偏低，推荐采用糖化白蛋白或连续葡萄糖监测评估血糖，HbA1c控制目标7%~8%，蛋白质摄入