脑卒中规范化诊疗指南(试行)

脑卒中规范化诊疗指南(试行)1院前识别与急救转运1.1院前识别目前推荐采用BEFAST口诀快速识别：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力障碍/双眼偏盲）、F（Face，一侧面部口角歪斜）、A（Arms，一侧肢体无力或麻木）、S（Speech，言语不清、表达障碍）、T（Time，迅速拨打120转运）。研究显示80%以上的急性卒中可通过该方法早期识别，我国仅约1/3的急性缺血性卒中患者在发病4.5小时溶栓时间窗内到达具备卒中救治能力的医疗机构，延误就诊是导致患者错过最佳救治时机的首要原因。1.2院前急救处理①气道与呼吸管理：仅对血氧饱和度<94%或存在低氧风险的患者给予吸氧，避免常规高流量吸氧，维持血氧饱和度≥94%；昏迷或气道梗阻患者立即建立人工气道。②生命体征监测：常规监测血压、心率、血糖，立即排查低血糖，血糖<2.7mmol/L即可表现为类卒中症状，需立即给予葡萄糖纠正；除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，不盲目降血压，避免加重脑灌注不足。③建立静脉通路：优先选择上肢外周静脉，避免过多输注低渗液体，不推荐常规输注含糖液体。1.3转运规范优先转运至距离最近且具备卒中中心资质（具备24小时头颅CT检查、静脉溶栓、血管内治疗能力）的医疗机构，避免辗转多院延误时间；转运途中提前将患者发病时间、核心临床信息通报接收医院，提前启动卒中绿色通道。2院内急诊诊断与分型2.1急诊流程要求急性卒中患者进入急诊后需遵循“先诊疗后付费”原则开通绿色通道，核心时间节点要求：急诊接诊至完成头颅CT平扫时间≤25分钟，发病到静脉溶栓给药时间（door-to-needle，DNT）≤60分钟，目标DNT<45分钟；接诊至血管内治疗股动脉穿刺时间（door-to-puncture，DPT）≤90分钟。2.2诊断评估2.2.1核心检查：①头颅CT平扫：为急性卒中首选初始检查，可快速鉴别缺血性卒中与脑出血，对急性颅内出血的敏感度达98%以上，排除出血后即可启动溶栓等干预，无需等待其他检查结果；②血管影像学检查：疑似大血管闭塞患者需立即完成CTA或MRA检查，明确血管闭塞部位及狭窄程度，数字减影血管造影（DSA）为脑血管病变诊断金标准，用于血管内治疗前精准评估；③实验室与基础检查：常规完成血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶、12导联心电图检查，快速排查潜在病因。2.2.2分型诊断：脑卒中分为缺血性脑卒中（占全部卒中的70%~80%）和出血性脑卒中（占20%~30%，含原发性脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）；缺血性脑卒中常规采用TOAST病因学分型，分为5类：①大动脉粥样硬化型：颅内外大动脉狭窄≥50%，存在明确动脉粥样硬化证据；②心源性栓塞型：栓子来源于心脏，最常见病因为非瓣膜性心房颤动；③小动脉闭塞型：累及脑深部穿支动脉，梗死病灶直径<1.5cm，临床多表现为腔隙性梗死；④其他明确病因型：血管夹层、动脉炎、凝血功能障碍、肿瘤栓塞等少见病因；⑤不明原因型：未找到明确病因或病因无法确定。3规范化治疗3.1急性缺血性脑卒中3.1.1静脉溶栓治疗：是目前超早期缺血性卒中首选的救治手段，时间窗内无禁忌证者需尽早启动。（1）适应证：①发病4.5小时以内的缺血性卒中，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）；②发病4.5~6小时以内的缺血性卒中，推荐使用尿激酶；③年龄≥18岁，影像学排除颅内出血，临床诊断为缺血性卒中，存在明确神经功能缺损。（2）禁忌证：既往颅内出血史；近3个月有颅脑手术、脑梗死或心肌梗死病史；近2周有大型外科手术或活动性消化道出血；收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；头颅CT显示颅内大片梗死（梗死面积>1/3大脑半球）；凝血功能异常（INR>1.7或APTT>40s）；活动性消化性溃疡、妊娠为相对禁忌证，需充分评估获益风险。（3）给药方案：rt-PA：总剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；初始10%剂量1分钟内静脉推注完毕，剩余90%剂量60分钟内静脉滴注完毕；用药后24小时内每15分钟监测1次血压、神经功能，24小时复查头颅CT排除出血后启动抗血小板治疗。尿激酶：总剂量100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕，后续处理同rt-PA。3.1.2血管内介入治疗：针对大血管闭塞患者，是静脉溶栓的重要补充，获益明确。（1）适应证：①前循环颅内大血管闭塞，发病6小时以内，或发病6~24小时经多模影像学评估符合DAWN/DEFUSE3研究筛选标准（存在可挽救半暗带、核心梗死体积<70ml）；②后循环大血管闭塞，发病24小时以内，经评估无绝对禁忌；③静脉溶栓后血管未再通者可桥接血管内治疗。（2）治疗方案：首选支架取栓术，不推荐常规动脉溶栓，必要时可结合球囊扩张、支架植入术处理颅内外基础狭窄病变。3.1.3抗血小板治疗：①未溶栓的非心源性缺血性卒中，发病48小时内启动抗血小板治疗，负荷剂量给予阿司匹林150~300mg嚼服，后续长期维持剂量为75~100mg/d口服；②发病24小时内的轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或发病7天内的高风险短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD2评分≥4分），推荐给予阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗21天，后续改为单药抗血小板，不推荐延长双抗疗程，避免增加出血风险；③溶栓治疗患者，需在溶栓24小时后复查头颅CT排除出血，再启动抗血小板治疗。3.1.4抗凝治疗：不推荐发病24小时内常规抗凝治疗，避免增加颅内出血风险；对于合并房颤、静脉血栓栓塞的患者，可在发病1~2周后启动抗凝治疗；非瓣膜性房颤患者优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），需监测INR的华法林可作为替代选择。3.1.5脑水肿与颅内压增高处理：大面积脑梗死患者发病后3~5天为脑水肿高峰期，治疗措施：①床头抬高15°~30°，保持颈部中立位，维持正常脑灌注；②给予渗透性脱水：甘露醇125~250ml每6~8小时一次静脉滴注，肾功能不全患者替换为甘油果糖250ml每12小时一次，联合呋塞米静脉推注增强脱水效果；③对于发病48小时内的恶性大脑中动脉梗死，年龄<60岁，出现进行性意识障碍、脑疝前期表现，无手术禁忌，尽早行去骨瓣减压术，可降低病死率50%以上。3.1.6调脂治疗：缺血性卒中发病后24小时内即可启动他汀类药物治疗，目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下，或较基线降幅≥50%；他汀治疗不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。3.2原发性脑出血3.2.1一般治疗与血压管理：①卧床休息2~4周，保持情绪稳定、大便通畅，烦躁患者可给予适当镇静药物；②维持气道通畅，监测生命体征、瞳孔变化；③血压管理：收缩压150~220mmHg、无降压禁忌证者，将收缩压降至140mmHg并维持，可显著改善神经功能预后；收缩压>220mmHg者，可在严密监测下缓慢降压至160/90mmHg左右；④血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖或低血糖加重脑损伤。3.2.2颅内压增高管理：脑出血后3~5天脑水肿达高峰，颅内压增高是致死主要原因，脱水治疗方案同缺血性卒中，严重颅内压增高经药物治疗无效可考虑外科减压。3.2.3外科治疗：适应证：①基底节区出血≥30ml；②丘脑出血≥15ml；③小脑出血≥10ml或血肿直径≥3cm，合并脑干受压或梗阻性脑积水；④脑叶出血>40ml，出现脑疝前期表现；⑤脑室出血导致梗阻性脑积水。手术方式可根据患者情况选择微创血肿穿刺引流术、开颅血肿清除术、脑室引流术，优先选择微创手术降低手术创伤，改善预后。3.2.4并发症防治：①应激性溃疡出血：常规预防可给予质子泵抑制剂，出血后暂停抗血栓药物，给予止血、补液治疗；②癫痫：仅对发作性癫痫给予抗癫痫药物治疗，不推荐预防性使用抗癫痫药物；③中枢性高热：优先给予物理降温，不推荐使用常规退热药物。3.3自发性蛛网膜下腔出血（SAH）85%以上的自发性SAH为颅内动脉瘤破裂导致，诊疗核心为早期处理动脉瘤预防再出血，防治并发症。3.3.1一般处理：绝对卧床休息4~6周，镇痛、镇静治疗，避免用力排便、情绪激动，收缩压控制在120~160mmHg，平衡再出血与脑灌注风险。3.3.2病因治疗：发病72小时内（超早期）处理动脉瘤，优先选择介入弹簧圈栓塞术，不适合介入者可行开颅动脉瘤夹闭术；高龄、后循环动脉瘤患者介入治疗预后更优。3.3.3并发症防治：①脑血管痉挛：是SAH最常见的严重并发症，常规给予尼莫地平60mg每4小时口服一次，或静脉泵入尼莫地平，维持治疗3~4周，可降低30%以上的不良预后风险；②脑积水：急性梗阻性脑积水立即行脑室外引流术，慢性交通性脑积水行脑室腹腔分流术；③再出血：未处理动脉瘤前严格控制血压、卧床，避免不必要的腰椎穿刺。4二级预防与长期危险因素管理4.1可控危险因素规范化控制4.1.1高血压：是卒中第一位可控危险因素，可使卒中风险增加3~4倍，所有卒中患者均需长期控制血压，一般患者降压目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病患者降压目标为<130/80mmHg，优先选择噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB类降压药，联合用药控制达标。4.1.2糖尿病：糖尿病可使卒中风险增加2倍以上，所有卒中患者需常规筛查糖尿病，控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，老年、合并严重并发症患者可放宽至7%~8%，优先选择二甲双胍联合SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗，兼顾心血管获益。4.1.3血脂异常：非心源性缺血性卒中患者均属于心血管极高危人群，LDL-C目标值<1.8mmol/L，基线LDL-C>1.8mmol/L者需降幅≥50%；合并颅内外大动脉狭窄等多重危险因素者，LDL-C目标值<1.4mmol/L；生活方式干预基础上，首选他汀类药物，他汀不达标联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。4.1.4生活方式干预：①戒烟：所有患者严格戒烟，避免二手烟暴露，吸烟可使卒中风险增加1.5~2倍；②限酒：推荐戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；③体重管理：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；④运动：病情稳定者每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑等），每次持续30分钟以上。4.2病因特异性二级预防4.2.1颅内外大动脉粥样硬化性狭窄：①症状性颈动脉狭窄≥70%，或无症状性颈动脉狭窄≥70%合并斑块不稳定者，可选择颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS），年龄<75岁、预期寿命>5年者优先推荐CEA；②重度颅内动脉狭窄（70%~99%），规范药物治疗无效者可选择支架植入术。4.2.2心源性栓塞：非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性），需长期抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药，华法林仅用于机械瓣膜、严重肾功能不全患者；抗凝治疗禁忌者可选择双联抗血小板治疗替代。4.2.3小动脉闭塞性卒中：核心为严格控制血压、血糖，长期坚持他汀及抗血小板治疗，定期随访血管病变进展。5康复治疗5.1康复启动时机：患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后48小时即可启动康复治疗，早期规范康复可降低卒中致残率约30%，显著提高患者生活自理能力。5.2康复评估：入院后24~72小时完成全面康复评估，包括神经功能缺损评分（NIHSS）、运动功能（Fugl-Meyer评分）、吞咽功能（洼田饮水试验）、语言功能、认知功能、心理状态、营养状态评估，根据评估结果制定个体化康复方案。5.3分阶段康复方案：①急性期（发病1~2周）：以床边康复为主，包括良肢位摆放、关节被动活动、早期坐位训练、排痰训练，预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征等并发症；②恢复期（发病2周~6个月）：以神经功能促通训练为主，针对运动障碍、吞咽障碍、失语、认知障碍开展针对性训练，结合物理因子治疗、作业治疗，逐步恢复生活自理能力；③后遗症期（发病6个月后）：以代偿训练为主，通过