糖尿病肾病中西医结合诊疗指南（2025版）

糖尿病肾病中西医结合诊疗指南（2025版）1适用范围本指南适用于各级各类医疗机构中西医结合临床医师、全科医师、内分泌科、肾科医师，用于1型、2型糖尿病所致慢性肾脏病的诊断与治疗，不适用于其他原因导致的慢性肾脏病、糖尿病合并非糖尿病性肾损伤的单独诊疗，可作为该类疾病中西医结合诊疗的参考。2术语与定义糖尿病肾病（diabetickidneydisease,DKD），指慢性高血糖导致的慢性肾脏损伤，病变累及全肾，临床以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要表现，最终进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD），符合以下标准即可诊断：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续3个月以上，排除其他病因。本病对应中医病名为“消渴肾病”，属中医“消渴”“水肿”“虚劳”“关格”范畴，核心病机为消渴久病，肾元亏虚，肾络瘀痹，湿浊瘀毒内生。3流行病学与发病机制3.1流行病学据2023年中国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为11.9%，其中DKD加权患病率为21.8%，推算我国现有DKD患者约2430万。目前DKD已超越原发性肾小球疾病，成为我国慢性肾脏病住院患者的首位病因，占我国维持性血液透析患者病因构成的26.7%，DKD患者进入ESRD后5年生存率仅为48%，心血管事件发生风险较非DKD糖尿病患者高2.3倍，疾病负担居慢性肾脏病首位。3.2西医发病机制DKD发病是多因素共同作用的结果：①糖代谢紊乱：高血糖持续激活多元醇通路、己糖胺通路，诱导晚期糖基化终末产物（AGEs）大量生成，激活蛋白激酶C（PKC）通路，导致肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张、滤过屏障完整性破坏；②血流动力学异常：肾小球高滤过是DKD早期核心病理改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，引发肾小球内高压，进一步加重肾小球损伤；③慢性炎症与氧化应激：糖脂代谢紊乱诱导慢性低度炎症反应，活性氧生成增加，损伤肾小球内皮细胞、足细胞，加速肾纤维化；④其他：遗传易感性、肠道菌群失调、内皮功能紊乱等也参与疾病进展。3.3中医病因病机本病基本病因包括禀赋不足、消渴久病迁延，复因饮食失节、劳倦内伤、情志刺激诱发，核心病机为本虚标实：本虚为肾元亏虚，随疾病进展依次表现为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚，最终进展为阴阳两虚；标实为瘀血、水湿、湿热、浊毒内阻，病位在肾，累及肝脾，久病入络，肾络瘀痹贯穿疾病全程，病性由虚渐盛，后期浊毒壅滞三焦，发为关格。4诊断与鉴别诊断4.1临床诊断与分期分层诊断前提：需排除1周内感染、剧烈运动、发热、心力衰竭、酮症酸中毒、高血压急症等影响尿蛋白结果的因素，3个月内重复检测2次仍异常方可诊断。诊断标准：1型糖尿病病程5年以上、2型糖尿病确诊时即可出现肾损伤，符合UACR≥30mg/g或eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续3个月，排除其他慢性肾脏病即可诊断。分期参照KDIGO2024版指南，采用G-A分期：①G分期：G1：eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G2：60~89；G3a：45~59；G3b：30~44；G4：15~29；G5：<15。②A分期：A1：UACR<30mg/g；A2：30~300mg/g；A3：>300mg/g。风险分层：①低危：G1~2A1；②中危：G1~2A2、G3aA1；③高危：G1~2A3、G3a~bA2；④极高危：G3a~bA3、G4~G5任意A分期。4.2病理诊断肾穿刺活检指征：怀疑糖尿病合并非糖尿病肾损伤、短期内蛋白尿快速增加、eGFR不明原因快速下降、无糖尿病视网膜病变、持续肉眼血尿或镜下血尿，需明确诊断时行病理检查。DKD典型病理表现为肾小球基底膜弥漫增厚、系膜基质扩张，结节性硬化可见Kimmelstiel-Wilson（K-W）结节，可伴肾小管间质纤维化、肾小动脉玻璃样变。4.3鉴别诊断需重点与糖尿病合并非糖尿病性肾损伤（NDKD）鉴别，符合以下任意2项及以上需高度怀疑NDKD：①2型糖尿病确诊时即出现大量蛋白尿；②糖尿病病程<10年出现蛋白尿；③无糖尿病视网膜病变；④3个月内eGFR下降超过15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；⑤短时间内进展为肾病综合征；⑥持续血尿；⑦合并其他系统疾病肾损害表现，必要时行肾穿刺活检明确。5中医辨证分型本病辨证以本虚为纲，标实为目，结合分期辨证：5.1本虚证（1）气阴两虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝酸软；次症：自汗盗汗，五心烦热，小便频数；舌淡红，苔薄白少津，脉细弱，多见于DKD早中期A2~A3期G1~G3期。（2）肝肾阴虚证：主症：头晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，双目干涩；次症：五心烦热，口干口苦，失眠多梦；舌红少苔，脉弦细数，多见于DKD合并高血压患者。（3）脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，神疲懒言，腰膝冷痛，下肢浮肿；次症：纳呆便溏，面色㿠白，小便清长；舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力，多见于DKD中期大量蛋白尿G3~G4期。（4）阴阳两虚证：主症：小便频数，浑浊如膏，畏寒与烦热并见，腰膝酸软，全身浮肿；次症：面色黧黑，恶心欲呕，少尿；舌淡苔白，脉沉细无力，多见于DKD晚期G4~G5期。5.2标实证（1）湿热内阻证：身重困倦，口黏纳呆，脘腹痞满，大便黏腻不爽，舌苔黄腻，脉滑数。（2）瘀血阻络证：面色晦暗，肢体麻木，腰痛固定不移，舌暗有瘀斑瘀点，脉涩，本证贯穿DKD全程。（3）水湿泛滥证：全身浮肿，按之凹陷不起，小便不利，脘腹胀满，舌苔白腻，脉沉缓。（4）湿浊浊毒证：恶心呕吐，身重倦怠，少尿无尿，血肌酐升高，舌苔厚腻，脉沉，多见于DKD晚期尿毒症期。6治疗6.1治疗原则中西医优势互补，分期分层个体化干预，以控制危险因素、延缓肾脏病进展、降低心血管事件风险、改善生活质量、延长生存期为核心目标；早中期以控制蛋白尿、保护肾功能、阻断肾纤维化为核心；晚期以改善临床症状、减少并发症、保护残余肾功能、为肾脏替代治疗做准备为核心。6.2西医基础治疗6.2.1生活方式干预推荐低蛋白饮食：非透析DKD患者蛋白质摄入0.8g/kg/d，G3期及以后降至0.6~0.8g/kg/d，联合α-酮酸，避免营养不良；透析患者蛋白质摄入1.0~1.2g/kg/d；限盐<5g/d，合并水肿者<3g/d；戒烟限酒，体重管理，BMI控制在18.5~24kg/m²；每周150分钟中等强度有氧运动，避免劳累。6.2.2血糖控制控制目标：一般患者HbA1c<7.0%，老年、合并严重并发症、预期寿命短者放宽至7.5%~8.5%，避免低血糖发生。药物选择：根据KDIGO2024指南推荐，所有eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的DKD患者，无论基线HbA1c，均优先选用SGLT2i，大型RCT证实SGLT2i可降低DKD进展风险30%~44%，降低心血管死亡风险15%~20%：常用方案：达格列净10mgqd，eGFR≥20即可用；恩格列净10mgqd，eGFR≥20即可用；卡格列净100mgqd，eGFR≥30即可用。不能耐受SGLT2i者选用GLP-1RA，司美格鲁肽、利拉鲁肽可降低尿白蛋白15%~20%，降低DKD进展风险22%，eGFR≥15即可用。二甲双胍用于eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，eGFR30~45减量，<30禁用；DPP-4抑制剂除沙格列汀外可用于eGFR≥15的患者；晚期肾功能不全优先选用短效胰岛素类似物，根据肾功能调整剂量，避免低血糖。6.2.3血压控制控制目标：UACR<30mg/g者血压<130/80mmHg；UACR≥30mg/g者血压<120/80mmHg，≥80岁老年患者放宽至<140/90mmHg。一线用药为ACEI或ARB，常规剂量使用，不推荐加倍剂量，加倍不增加获益，反而升高高钾血症风险；用药后肌酐升高超过基础值30%暂停用药，监测肾功能及血钾，肾功能稳定后可继续使用。联合用药可选用长效CCB、袢利尿剂（eGFR<30）或噻嗪类利尿剂（eGFR≥30）、高选择性β受体阻滞剂。6.2.4血脂控制控制目标：中危患者LDL-C<1.8mmol/L，极高危患者LDL-C<1.4mmol/L；首选他汀类药物，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；TG≥5.2mmol/L者加用贝特类药物，降低急性胰腺炎风险。6.2.5抗血小板治疗合并动脉粥样硬化性心血管疾病者推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d），不推荐无心血管疾病者常规用于一级预防，避免出血风险。6.3中医辨证论治6.3.1本虚证论治（1）气阴两虚证：治法：益气养阴，补肾通络。方药：参芪地黄汤加减。组方：黄芪30g，党参15g，生地黄15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓12g，牡丹皮12g，泽泻12g，丹参20g，水蛭3g。加减：口干明显加天花粉20g，腰膝酸软加杜仲12g、桑寄生15g，血糖升高加玄参15g、知母12g。中成药：渴络欣胶囊，4粒口服tid，多中心RCT证实其治疗6个月可降低UACR16.8%；参芪降糖颗粒，1g口服tid，适合合并血糖控制不佳者。（2）肝肾阴虚证：治法：滋补肝肾，平肝潜阳。方药：杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减。组方：枸杞子15g，菊花12g，生地黄15g，山茱萸12g，天麻12g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），丹参20g，茯苓12g，泽泻12g，杜仲12g。加减：头晕明显加夏枯草12g，耳鸣加磁石30g，失眠加酸枣仁15g。中成药：杞菊地黄丸，8丸口服tid；知柏地黄丸，8丸口服tid，适合阴虚火旺者。（3）脾肾阳虚证：治法：温健脾肾，利水消肿。方药：真武汤合实脾饮加减。组方：制附子9g（先煎），茯苓15g，白术12g，白芍12g，生姜9g，厚朴12g，木香6g，大腹皮15g，黄芪30g，丹参20g，炙甘草6g。加减：浮肿明显加猪苓15g、泽兰12g，纳差加砂仁6g（后下）、焦三仙各12g。中成药：百令胶囊，3粒口服tid，真实世界研究证实其可延缓DKD患者eGFR下降速率每年0.4ml/min，降低ESRD风险；金水宝胶囊，3粒口服tid，功效同百令胶囊。（4）阴阳两虚证：治法：滋阴温阳，补肾填精，化浊解毒。方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。组方：制附子6g（先煎），桂枝6g，生地黄15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮12g，泽泻12g，党参15g，蛤蚧粉2g（冲服），黄芪30g，丹参20g，制大黄6g。加减：小便不利加车前子20g（包煎），畏寒明显加仙茅12g、淫羊藿12g。中成药：尿毒清颗粒，1袋口服qid，适合肾功能不全者；右归丸，1丸口服bid。6.3.2标实证论治（1）湿热内阻证：治法：清热化湿。加茵陈15g、黄连6g、苍术12g、黄柏9g。中成药：黄葵胶囊，5粒口服tid，Meta分析证实黄葵联合RAAS抑制剂可降低UACR21.3%，优于单用RAAS抑制剂。（2）瘀血阻络证：治法：活血通络。加桃仁12g、红花12g、川芎12g、水蛭粉2g（冲服）。中成药：血塞通软胶囊，2粒口服bid；丹参多酚酸盐200mg静脉滴注qd，适合瘀血明显者。（3）水湿泛滥证：治法：利水消肿。加大腹皮15g、茯苓皮30g、猪苓15g。（4）湿浊浊毒证：治法：化浊解毒。加制大黄6~9g、六月雪30g、土茯苓30g、姜半夏9g。中成药：肾衰宁胶囊，4~6粒口服tid；保留灌肠方：生大黄15~30g、煅牡蛎30g、蒲公英30g、丹参20g，煎至200ml，睡前保留灌肠，qd，每周5次，可促进肠道排毒，降低血肌酐，适合透析前患者。6.4分层个体化中西医结合治疗方案①低危：目标为预防肾损伤进展，方案：生活方式干预+血糖血压控制，优先SGLT2i，中医予参芪降糖颗粒或渴络欣胶囊调理，每6个月随访。②中危：目标为降低尿蛋白，延缓进展，方案：SGLT2i+RAAS抑制剂（血压不达标者），中医辨证基础上加用活血通络药物，气阴两虚湿热者予渴络欣联合黄葵胶囊，临床研究显示该方案可降低UACR18%，优于单纯西药。③高危：目标为阻断肾纤维化，降低ESRD风险，方案：SGLT2i联合GLP-1RA+RAAS+血脂达标，中医强调补肾通络，重用黄芪、丹参、水蛭，予百令胶囊联合渴络欣、黄葵胶囊，2024年全国多中心临床研究显示，该方案可降低主要终点事件（ESRD、血肌酐翻倍、心血管死亡）风险29%，优于单纯西药治疗。④极高危：目标为保护残余肾功能，改善症状，减少并发症，方案：eGFR≥20继续用SGLT2i，调整血糖血压目标，放宽至HbA1c7.5%~8%，血压130/80mmHg，纠正贫血、钙磷代谢紊乱，中医辨证予化浊解毒，配合中药保留灌肠，可降低血肌酐10%~15%，改善氮质血症，延长进入透析时间，G5期择期行肾脏替代治疗，中西医结合改善透析并发症。6.5常见并发症中西医结合治疗①肾性贫血：西医：促红细胞生成素+静脉/口服补铁，靶目标Hb110~120g/L；中医：健脾补肾，益气生血，予八珍汤加减，联合生血宝合剂或八珍颗粒，可减少促红素用量10%~15%，提高Hb达标率。②钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进：西医：限磷饮食、磷结合剂、活性维生素D、拟钙剂；中医：活血化瘀，解毒软坚，加鳖甲15g、生牡蛎30g、丹参30g、制大黄6g，联合肾衰宁颗粒，可降低iPTH