糖尿病视网膜病变诊疗指南（2025版）

糖尿病视网膜病变诊疗指南（2025版）定义与流行病学糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症，是我国工作年龄人群首位不可逆性致盲性眼病。根据2023年中国糖尿病流行病学调查，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为12.8%，患病人数约1.41亿，其中DR总体患病率为24.8%，即约3500万DR患者，重度非增殖性DR及增殖性DR占DR总人数的26.1%，约910万；糖尿病黄斑水肿（DME）可发生于DR任意阶段，总体患病率为7.2%，在增殖性DR患者中DME发生率达41.2%。DR导致的双眼不可逆性致盲占我国工作年龄人群致盲病因的47%，每年新增DR致盲病例约15万，疾病负担沉重。危险因素DR的发生发展是多因素共同作用的结果，可分为不可控与可控两类：不可控危险因素糖尿病病程每增加5年，DR发生风险升高2.2倍；年龄≥60岁的糖尿病患者DR患病率是<40岁患者的2.8倍；遗传易感性方面，携带VEGF基因rs10434位点突变的患者DR发生风险升高1.8倍，亚裔人群DR患病率显著高于白人人群。可控危险因素1.高血糖：UKPDS研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）每下降1%，DR发生风险降低21%，进展风险降低23%；糖尿病诊断10年内HbA1c年波动幅度超过2%的患者，DR进展风险升高2.1倍。2.高血压：ADVANCE研究显示，收缩压平均下降5.6mmHg，DR发生风险降低13%，进展风险降低14%；糖尿病合并高血压患者DR风险是血压正常者的2.3倍。3.血脂异常：血清总胆固醇每升高1mmol/L，DR发生风险升高1.2倍；高甘油三酯血症升高DME发生风险1.5倍，他汀联合贝特类调脂治疗可降低严重DR进展风险17%。4.其他：当前吸烟者DR发生风险升高1.3倍，被动吸烟者升高1.1倍；肥胖（BMI≥28kg/m²）DR风险升高1.4倍；合并慢性肾病（CKD）患者DR发生风险升高3.0倍。DR筛查规范早期筛查、早期干预是降低DR致盲率的核心措施，具体规范如下：筛查起始时间1.1型糖尿病：起病年龄<10岁者，起病5年后开始首次筛查；起病年龄≥10岁者，确诊后立即开始首次筛查。2.2型糖尿病：确诊糖尿病时立即完成首次眼底筛查。3.妊娠合并糖尿病/妊娠期糖尿病：计划妊娠阶段完成首次筛查，已妊娠者在妊娠早期（1~3个月）完成首次筛查，产后6~12周完成复查。筛查频率1.无DR：每1~2年筛查1次，合并多个危险因素者每年1次。2.轻度非增殖性DR无DME：每年筛查1次。3.中度非增殖性DR：每6个月筛查1次。4.重度非增殖性DR：每2~3个月筛查1次。5.增殖性DR/DME活动期：每1~2个月筛查1次。6.DR/DME治疗后病情稳定者：每3~6个月筛查1次。筛查方法1.免散瞳超广角眼底照相联合AI辅助诊断：适合大规模人群筛查，目前我国获批的AIDR筛查系统对威胁视力DR的诊断敏感度为91.7%，特异度为90.2%，优于传统免散瞳小视野眼底照相，可多检出28%的周边视网膜病变，适合基层推广。2.散瞳眼底检查：是DR诊断的基础方法，适合初筛阳性患者的确诊。3.光学相干断层扫描（OCT）：是DME诊断、疗效评估和随访的首选检查，可清晰显示黄斑水肿程度、层次，诊断中心累及型DME的敏感度达98%。4.OCT血管造影（OCTA）：可无创显示视网膜微循环改变，可提前6~12个月发现DR早期微血管异常，预测新生血管和DME进展，无需注射造影剂，尤其适合肾功能不全患者。5.荧光素眼底血管造影（FFA）：是DR分期、新生血管诊断的金标准，可发现隐匿的新生血管和无灌注区，指导激光治疗，适应症为初诊重度非增殖性DR、增殖性DR、拟行治疗的DME，禁忌症为严重造影剂过敏、终末期肾病。分类与分期本指南采用国际临床分期联合中华医学会眼科学分会2022版DR分期标准：DR分期1.无明显DR：无可见的DR特征性视网膜病变。2.非增殖性DR（NPDR）：轻度NPDR：仅存在微血管瘤，无其他病变。中度NPDR：存在微血管瘤、出血、硬性渗出，病变程度未达到重度NPDR标准。重度NPDR：符合“4-2-1法则”，即任一象限视网膜出血≥20个，或任意两个象限出现静脉串珠样改变，或任意一个象限出现明显视网膜内微血管异常（IRMA），满足一项即可诊断。3.增殖性DR（PDR）：出现视网膜新生血管或纤维增殖，满足一项即可诊断，进一步分层：非高风险PDR：新生血管位于视盘外，面积<1/4盘面积，无玻璃体/视网膜前出血。高风险PDR：新生血管位于视盘，面积≥1/4盘面积，或任意部位新生血管合并玻璃体/视网膜前出血，此类患者为威胁视力DR，需立即干预。DME分型根据是否累及黄斑中心凹分为：1.非中心累及型DME（NCI-DME）：水肿距中心凹>500μm，未累及中心凹。2.中心累及型DME（CI-DME）：水肿累及中心凹500μm范围内，属于威胁视力DR，需及时干预；根据病变形态可进一步分为局灶性DME和弥漫性DME。诊断与鉴别诊断诊断标准1.存在明确糖尿病病史；2.眼底检查发现DR特征性病变：微血管瘤、视网膜出血、渗出、静脉串珠、IRMA、新生血管、纤维增殖、黄斑水肿，即可诊断；诊断需明确标注DR分期、DME分型、最佳矫正视力、是否为威胁视力DR。鉴别诊断1.高血压视网膜病变：有长期高血压病史，无广泛DR特征性微血管瘤，出血多为火焰状分布于周边视网膜，动脉狭窄硬化明显，无糖尿病病史可鉴别。2.视网膜静脉阻塞：多单眼发病，表现为象限性广泛视网膜出血，静脉迂曲扩张，无糖尿病病史及双侧对称DR改变可鉴别。3.渗出型年龄相关性黄斑变性：多发生于老年，病变局限于黄斑区，表现为黄斑出血渗出、脉络膜新生血管，无广泛DR视网膜病变可鉴别。4.葡萄膜炎：有眼痛、畏光、房水闪辉等炎症表现，无糖尿病病史可鉴别。治疗（一）全身基础治疗全身指标控制是DR治疗的基础，需遵循个体化原则：1.血糖控制：年轻无并发症、病程短的2型糖尿病患者HbA1c控制目标<6.5%；多数成人患者控制目标<7.0%；年龄≥65岁、合并严重心血管疾病、低血糖风险高者，控制目标放宽至7.5%~8.5%；强调平稳控糖，避免血糖波动，血糖年变异性>2%的患者需及时调整控糖方案。2.血压控制：糖尿病合并高血压患者血压控制目标<130/80mmHg，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为首选降压药物，可延缓DR进展，不推荐血压降至<110/70mmHg，避免增加DR进展风险。3.血脂控制：无心血管合并症者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L；甘油三酯>2.3mmol/L者加用贝特类药物，降低DME发生风险。4.其他干预：严格戒烟，包括避免被动吸烟，控制BMI在18.5~23.9kg/m²范围，慢性肾病患者积极改善肾功能。（二）眼科局部治疗1.改善微循环口服药物：适应症为轻度NPDR患者，可延缓DR进展。推荐羟苯磺酸钙500mg每日3次口服，疗程不少于6个月，我国多中心随机对照研究显示，羟苯磺酸钙治疗12个月可使轻度NPDR进展风险降低31%，改善视网膜微循环，提高视力；其他可选择胰激肽原酶、迈之灵等，适合不能耐受羟苯磺酸钙的患者。2.抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗：目前为威胁视力DR、CI-DME的一线治疗，适应症包括：①所有分期DR合并CI-DME；②高风险PDR；③重度NPDR合并进展高风险者。目前常用药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，新型长半衰期抗VEGF药物布罗卢单抗已在国内获批，给药间隔可延长至3~6个月，治疗依从性较传统方案提高42%。给药方案：CI-DME推荐起始3个月每月1次负荷剂量注射，之后根据OCT评估的水肿情况、视力变化，采用按需注射或每3个月1次维持治疗；高风险PDR推荐起始3次每月1次负荷剂量注射，之后按需治疗。DRCR.netProtocolS研究显示，抗VEGF治疗高风险PDR的5年平均视力较全视网膜光凝高8.1个字母，严重视力丧失风险降低40%，视野丢失显著更少。不良反应总体可控，眼内炎发生率约0.02%~0.1%，全身心脑血管血栓事件发生率<0.5%，无显著增加全身风险。3.激光光凝治疗：仍是DR治疗的重要组成部分，适应症包括：①局灶/弥漫DME，抗VEGF治疗反应差；②不能耐受频繁抗VEGF注射、随访条件差的患者；③重度NPDR、非高风险PDR，不适合抗VEGF治疗者；④PDR抗VEGF治疗后残留广泛无灌注区。治疗方式：局灶激光光凝用于局灶性DME，格栅样激光光凝用于弥漫性DME，全视网膜光凝（PRP）用于广泛视网膜无灌注的PDR；目前推荐改良PRP，仅光凝无灌注区，不做全区域播散光凝，联合抗VEGF治疗，可减少激光导致的视野损伤和暗适应损害，改良PRP较传统PRP的平均视野丢失减少32%，视力预后更好。4.糖皮质激素治疗：适应症包括：①抗VEGF治疗反应差的CI-DME；②合并炎症因素的DME；③不能耐受频繁抗VEGF注射的患者。常用制剂为玻璃体腔内地塞米松植入剂，疗效维持3~4个月；氟轻松长效植入剂疗效维持3年，适合需要长期治疗的患者。不良反应：约10%~30%的患者出现眼压升高，多数可通过局部降眼压药物控制，约10%~20%的患者会加速白内障进展，必要时手术治疗。5.玻璃体切割手术治疗：适应症包括：①严重玻璃体积血，观察1个月无吸收迹象；②牵拉性视网膜脱离，累及黄斑；③合并黄斑前膜、黄斑裂孔；④新生血管性青光眼，药物控制眼压不佳；⑤致密黄斑前出血，影响中心视力。目前采用23G/25G微创玻璃体切割术，创伤小，术后恢复快，手术成功率达85%以上；术中联合玻璃体腔抗VEGF注射、视网膜光凝，可降低术后新生血管复发风险；复杂PDR病例术前提前3~7天注射抗VEGF，可减少术中出血，提高手术安全性。（三）不同临床阶段的治疗流程1.无DR：规范控制血糖血压血脂，每年筛查。2.轻度NPDR，无DME：规范控制全身危险因素，每年随访，可予口服改善微循环药物延缓进展。3.中度NPDR，无DME：每6个月随访，控制危险因素，口服改善微循环药物，病变进展及时干预。4.重度NPDR：每2~3个月随访，推荐抗VEGF治疗预防进展为PDR，随访条件差者可行预防性全视网膜光凝，合并DME按DME方案处理。5.PDR：非高风险PDR每1~2个月随访，可予抗VEGF治疗延缓新生血管发生；高风险PDR抗VEGF为一线治疗，不能耐受随访或抗VEGF无反应者行全视网膜光凝，合并玻璃体积血/牵拉性视网膜脱离者行玻璃体切割手术。6.DME：非中心累及型DME每3~6个月随访，视力下降≥2行或进展为CI-DME者启动治疗；中心累及型DME抗VEGF为一线治疗，起始3针负荷注射，之后按需维持，治疗3针后无应答（视力提高<5字母，黄斑中心凹厚度下降<20%），换用玻璃体腔内糖皮质激素植入剂治疗，或联合激光光凝。长期随访管理DR是慢性进展性疾病，需要终身随访：全身随访每3个月检测HbA1c，每月监测血压，每6个月检测血脂、肾功能，维持各项指标达标；眼科随访按照前述频率进行，每次随访需检测最佳矫正视力、眼压、散瞳眼底检查，CI-DME及PDR患者每次随访需行OCT检查，每年至少行一次广角眼底照相，病情进展时及时行FFA/OCTA明确病变，调整治疗方案。特殊人群诊疗1.青少年DR：青少年1型糖尿病患者DR进展更快，10年病程DR患病率达30%，10岁以上起病者确诊即筛查，HbA1c控制目标<7.5%，避免低血糖；青少年DR合并PDR/CI-DME首选抗VEGF治疗，尽量避免激光光凝，减少对视野和视网膜发育的影响，每6个月随访一次。2.妊娠合并DR：约30%的原有DR患者妊娠期间出现病变进展，10%进展为威胁视力DR，孕前必须完成眼底筛查，妊娠期间每3个月复查；轻度DR妊娠期间密切随访，重度NPDR、PDR首选激光光凝治疗，抗VEGF仅用于必须干预且充分知情同意的患者，因目前缺乏妊娠使用的长期安全数据，产后多数DR可自行缓解，持续进展再启动抗VEGF治疗。3.老年DR：年龄≥65岁的糖尿病患者DR患病率达43.2%，常合并白内障、年龄相关性黄斑变性、青光眼等其他眼病，容易漏诊，筛查时需同时评估其他眼病；老年患者控糖目标适当放宽，HbA1c<8.0%即可，避免低血糖；抗VEGF治疗安全性良好，无需因年龄调整方案，合并白内障影响检查治疗者，可先行白内障手术再