炎症性肠病诊疗指南

炎症性肠病诊疗指南1定义与流行病学炎症性肠病（IBD）是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），约10%~15%新诊患者病变既不能归为UC也不能归为CD，被定义为未定型结肠炎（IC）。IBD发病为遗传、环境、肠道菌群异常与免疫紊乱共同作用的结果：一级亲属患有IBD者，患病风险为普通人群的4~20倍；吸烟是CD发病和复发的独立危险因素，可使CD术后复发风险升高2倍，而吸烟对UC的疾病活动存在潜在保护作用，戒烟可能增加UC发病风险，但长期吸烟会升高UC结肠癌变风险，因此仍建议逐步调整戒烟；长期使用非甾体类抗炎药、抗生素、口服避孕药，以及肥胖、高糖低纤维饮食等均会升高IBD发病风险。全球范围内IBD发病率持续升高，欧美国家患病率已达0.3%~0.5%，中国IBD发病率上升趋势显著，根据2023年中国炎症性肠病协作组发布的流行病学数据，中国IBD发病率已从2005年的0.3/10万上升至2021年的6.8/10万，累计患病人数已超过90万，预计2025年将达到150万，已成为中国消化系统常见疾病。2诊断2.1临床表现UC病变多起源于直肠，呈连续性弥漫性分布，核心临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重，症状轻重与病变范围、活动度相关：轻型患者可无明显症状或仅表现为大便习惯改变，重度患者可出现发热、贫血、消瘦等全身症状。约40%的IBD患者合并肠外表现，UC常见肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、巩膜炎、原发性硬化性胆管炎（PSC），约1%~5%的UC患者合并PSC，PSC患者合并IBD的比例高达70%~80%。CD病变可累及全消化道，呈节段性、透壁性炎症改变，最常累及回肠末段和结肠，核心临床表现为腹痛、腹泻、体重下降，瘘管形成是CD的特征性临床表现，约20%~30%的CD患者初诊时已存在瘘管或肛周病变（肛瘘、肛周脓肿），儿童及青少年起病的CD患者约60%~70%合并生长发育迟缓，可早于消化道症状出现。CD肠外表现与UC类似，更常见出现口腔阿弗他溃疡、坏疽性脓皮病。2.2辅助检查2.2.1实验室检查粪钙卫蛋白（FC）是目前敏感度、特异度最高的IBD活动度生物学标志物，FC<50μg/g可基本排除活动性IBD，敏感度达91%，特异度达83%，可有效区分IBD与功能性肠病（如肠易激综合征）；FC>250μg/g提示IBD处于活动期，可用于监测复发、评估治疗应答。C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）用于辅助评估活动度，约60%活动性CD患者CRP升高，仅40%活动性UC患者CRP升高，因此FC的临床价值显著优于传统炎症指标。自身抗体检测：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）对UC的特异度为60%~70%，抗酿酒酵母抗体（ASCA）对CD的特异度为70%~80%，两者联合检测对不确定型IBD的分类准确率可达80%以上。对于怀疑结核感染的患者，需行结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）辅助鉴别诊断。2.2.2内镜与影像学检查结肠镜检查联合活检是IBD诊断的金标准：UC内镜下典型表现为直肠起源的连续性病变，活动期可见黏膜弥漫性充血水肿、颗粒样改变、质脆、多发糜烂及溃疡，缓解期可见黏膜苍白、萎缩、炎性息肉、肠袋消失；CD内镜下典型表现为节段性不对称分布的病变，可见阿弗他溃疡、纵行溃疡、鹅卵石样黏膜改变，可伴肠腔狭窄、瘘管开口，病理活检可见非干酪样肉芽肿，活检检出率约30%~40%，未发现肉芽肿不能排除CD诊断。对于怀疑小肠病变的患者，胶囊内镜可用于筛查小肠CD，小肠镜可实现深部活检，对于不能耐受结肠镜的患者，经腹肠道超声为无创检查手段，肠壁厚度>4mm提示异常，病变肠段血流信号增加提示活动期，对CD诊断的敏感度达88%，特异度达93%，适合长期随访监测。小肠磁共振成像（MRE）是小肠CD诊断和病情评估的首选影像学检查，无电离辐射，可清晰显示肠壁增厚、分层强化、肠腔狭窄、瘘管、腹腔脓肿等病变，对CD诊断的准确率达90%以上，也可用于评估治疗应答。2.3诊断与分型IBD诊断需结合临床表现、内镜、影像学、病理结果综合判断，排除感染性、缺血性、肿瘤性等其他肠道疾病后确诊，确诊后需进行分型与活动度评估：UC分型：临床分型分为初发型（首次发作）、慢性复发型（发作缓解交替）；病变范围分型采用蒙特利尔分型：E1（直肠型，病变局限于直肠）、E2（左半结肠型，病变范围达脾曲以远）、E3（广泛结肠型，病变范围超过脾曲）；活动度评估采用改良Mayo评分：≤2分提示临床缓解，3~5分为轻度活动，6~10分为中度活动，11~12分为重度活动。CD分型：采用蒙特利尔分型：按发病年龄分为A1（<16岁）、A2（17~40岁）、A3（>40岁）；按病变部位分为L1（回肠末段）、L2（结肠）、L3（回结肠）、L4（上消化道）；按疾病行为分为B1（非狭窄非穿透）、B2（狭窄型）、B3（穿透型），合并肛周病变标注为P，对预后判断有重要意义；活动度评估采用克罗恩病活动指数（CDAI）：CDAI<150分提示临床缓解，150~220分为轻度活动，221~450分为中度活动，>450分为重度活动，简化版Harvey-Bradshaw指数更适合临床使用，<4分提示临床缓解。2.4鉴别诊断UC需与感染性肠炎、缺血性肠病、肠易激综合征、结直肠癌鉴别；CD需与肠结核、淋巴瘤、肠白塞病、憩室炎鉴别，其中肠结核与CD的鉴别最为困难，T-SPOT.TB阳性、病理发现干酪样肉芽肿支持肠结核诊断，鉴别困难时可行2~3个月诊断性抗结核治疗，观察治疗应答；重度UC活动期约20%~30%合并巨细胞病毒（CMV）感染，艰难梭菌感染（CDI）发生率为普通人群的10倍，因此IBD活动期需常规筛查CMV和艰难梭菌，避免漏诊影响治疗。3治疗当前IBD治疗采用达标治疗（T2T）策略，核心目标为实现深度缓解（临床缓解+内镜缓解+生物学缓解），长期维持缓解，减少并发症，降低手术率，预防癌变，改善患者生活质量。3.1药物治疗3.1.1氨基水杨酸制剂（5-ASA）5-ASA是轻中度UC诱导缓解和维持缓解的首选药物，不良反应发生率显著低于柳氮磺吡啶（SASP），SASP仅用于经济条件有限的患者，需注意SASP可引起骨髓抑制、肝功能损伤、可逆性男性不育等不良反应。5-ASA诱导缓解剂量为每日2~4g，分2~3次口服，直肠型UC推荐首选局部用药，5-ASA栓剂（1g/日）对直肠型UC的临床缓解率可达80%以上，疗效优于口服给药；左半结肠型UC可联合口服+局部灌肠用药。5-ASA维持缓解剂量为每日2~3g，长期用药可降低复发风险、降低癌变发生率。对于CD，5-ASA仅用于轻中度结肠型或回末型CD的诱导缓解，不推荐用于CD的长期维持缓解，目前无充分证据支持其长期维持获益。3.1.2糖皮质激素糖皮质激素用于5-ASA治疗无效的中重度活动期IBD的诱导缓解，不能用于长期维持缓解，不良反应包括感染、骨质疏松、高血压、糖尿病、白内障等。口服诱导剂量为泼尼松0.75~1mg/kg/d，疗程8~12周，获得缓解后逐渐减量，2~3个月内减停。重度活动期UC首选静脉糖皮质激素，常用剂量为甲泼尼龙40~60mg/d，用药3~5天需评估应答，无应答者需及时行挽救治疗，约25%~30%的重度UC激素无应答患者需要紧急结肠切除，挽救治疗方案包括静脉环孢素（2~4mg/kg/d）或英夫利昔单抗，两者挽救成功率均为60%~70%，挽救成功后需转换为免疫抑制剂或生物制剂维持，避免长期使用糖皮质激素。3.1.3免疫抑制剂常用药物包括硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX），用于激素依赖或无效的IBD维持缓解。AZA剂量为1.5~2.5mg/kg/d，用药前需常规检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因，TPMT基因纯合突变者禁用，杂合突变者需减半剂量，避免发生严重骨髓抑制，用药后1~3个月需监测血常规、肝功能，稳定后每3~6个月监测一次。甲氨蝶呤用于AZA无效的CD，剂量为15~25mg/周，肌肉注射给药，不推荐用于UC维持治疗，用药期间需补充叶酸，监测肝功能。钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）仅用于重度UC挽救治疗、难治性CD的短期过渡治疗，不推荐长期使用，存在肾毒性等长期不良反应。3.1.4生物制剂生物制剂是目前中重度活动性IBD的一线治疗方案，尤其适合合并高危因素（年轻起病、肛周病变、穿透性病变、广泛病变）的患者，可显著提高深度缓解率，降低手术率。常用类型包括：（1）TNF-α抑制剂：代表药物为英夫利昔单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）、戈利木单抗，适应症为中重度活动性IBD、瘘管型CD、重度UC挽救治疗。IFX治疗活动性CD的诱导缓解率为60%~70%，1年临床缓解率为40%~50%，瘘管愈合率可达50%左右；ADA为皮下注射给药，患者依从性更高，疗效与IFX相当，过敏反应发生率更低。（2）整合素抑制剂：代表药物为维得利珠单抗，为肠道选择性抗整合素抗体，全身不良反应少，严重感染风险显著低于TNF-α抑制剂，适合老年患者、合并感染高危因素的患者，对中重度IBD的诱导缓解率达50%~60%，长期维持缓解率达70%以上。（3）IL-12/23抑制剂：代表药物为乌司奴单抗，对CD和UC均有效，长期疗效稳定，感染风险低，适合难治性IBD，1年深度缓解率可达60%以上。（4）JAK抑制剂：代表药物为托法替布、乌帕替尼，为口服小分子药物，给药方便，对TNF抑制剂失败的中重度UC疗效显著，临床缓解率达40%~50%，但需注意静脉血栓风险，年龄>60岁、有血栓病史、肥胖的患者慎用。生物制剂用药前需常规筛查潜伏结核、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，潜伏结核患者需先予预防性抗结核治疗，乙肝患者需同时予抗病毒治疗，用药期间定期监测感染指标。生物制剂维持治疗至少1年，获得持续深度缓解1年以上可考虑停药，停药后复发率约30%~40%，复发后重新用药仍然有效。3.2手术治疗UC手术指征：大出血、肠穿孔、癌变、重度UC内科治疗无效，择期手术首选全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA），可保留肛门功能，为UC手术的金标准。CD手术指征：肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、穿孔、癌变、内科治疗无效，CD为系统性疾病，手术无法根治，术后5年复发率约50%，10年复发率约70%，因此术后需常规予维持治疗预防复发。对于腹腔脓肿，首选经皮穿刺引流联合抗感染治疗，病情稳定后再行择期手术，可降低手术风险。3.3特殊人群处理合并感染：CDI阳性首选口服万古霉素治疗，不推荐常规使用甲硝唑；活动性IBD合并CMV感染，病理免疫组化阳性或血CMV-DNA高载量者，需加用更昔洛韦抗病毒治疗，无效者及时手术。妊娠期IBD：活动期IBD会升高流产、早产、低出生体重儿风险，因此需在备孕前实现疾病缓解，5-ASA、AZA、TNF-α抑制剂、维得利珠单抗均为妊娠期安全用药，可继续维持，MTX、JAK抑制剂有致畸风险，需停药至少3个月后备孕。儿童IBD：生长发育迟缓为常见表现，优先推荐早期使用生物制剂，快速控制炎症，改善生长预后。4长期管理与监测4.1癌变监测IBD患者结直肠癌变风险显著高于普通人群，病程8~10年的广泛结肠型UC、病程10年的左半结肠型UC需开始进行结肠镜癌变监测，直肠型UC可从病程15年开始监测，合并PSC的IBD患者，确诊后需立即开始每年1次的结肠镜监测，癌变风险为普通IBD的4~5倍。监测推荐使用高清结肠镜联合色素内镜，对可疑病变靶向活检，发现低级别上皮内瘤变者可予内镜下切除，密切随访，高级别上皮内瘤变或癌变者需手术治疗。4.2随访管理诱导缓解阶段每2~4周评估一次症状、炎症指标，获得临床缓解后每3~6个月评估一次FC、CRP，每6~12个月行内镜或影像学评估，确认是否达到深度缓解，调整治疗方案。药物不良反应监测：使用AZ