银屑病诊疗指南

银屑病诊疗指南一、定义与流行病学银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性慢性炎症性系统性疾病，典型临床表现为边界清晰的红色斑块，表面覆有银白色鳞屑，可伴瘙痒、疼痛，病程迁延易反复。除皮肤损害外，约30%患者可出现关节受累（银屑病关节炎），还可合并代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病、焦虑抑郁等共病，严重影响患者生活质量。全球银屑病患病率约为0.5%~11.4%，我国2023年全国流行病学调查数据显示，18岁以上人群银屑病患病率为0.47%，总患病人数超700万，男女患病率无显著差异，发病高峰集中在20~30岁及50~60岁两个年龄段，约1/3患者有家族史。二、病因与发病机制银屑病的发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果：1.遗传因素：已确定超过80个银屑病易感基因位点，其中HLA-Cw6是最主要的易感基因，携带该基因的人群发病风险是普通人群的12~15倍，若父母一方患病，子女发病概率约16%；父母双方均患病，子女发病概率升至50%左右。2.环境诱因：感染（尤其是A组β溶血性链球菌感染，可诱发点滴状银屑病）、精神压力、外伤（Koebner现象，即皮肤损伤部位出现银屑病皮损，发生率约25%）、药物（β受体阻滞剂、锂剂、抗疟药、非甾体类抗炎药、TNF-α抑制剂等可诱发或加重病情）、吸烟、酗酒、肥胖等均是明确的诱发或加重因素。3.免疫机制：核心发病通路为IL-23/IL-17轴：树突状细胞活化后分泌IL-23，作用于Th17细胞使其分泌IL-17A、IL-17F、IL-22等促炎因子，诱导角质形成细胞过度增殖、分化异常，同时促进真皮层血管增生、炎症细胞浸润，最终形成银屑病特征性皮损。三、临床分型与表现根据临床表现特征，银屑病共分为4种主要类型，各类型可相互转化：1.寻常型银屑病：占比约90%，包括3种亚型：点滴状：常见于青少年，多继发于上呼吸道链球菌感染，皮损为直径0.1~0.5cm的红色丘疹、斑丘疹，散在分布于躯干、四肢，伴不同程度瘙痒，约50%患者可在3个月内自行消退，1/3患者进展为慢性斑块状银屑病。斑块状：最常见亚型，皮损为边界清晰的圆形/类圆形红色斑块，直径从1cm至10cm以上不等，表面覆有多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象（刮除鳞屑后露出淡红色半透明薄膜）、点状出血现象（Auspitz征，刮破薄膜可见小出血点），好发于肘伸侧、膝伸侧、骶尾部、头皮，对称分布。反向型：又称间擦型，皮损分布于腋窝、腹股沟、乳房下、肛周等褶皱部位，因局部潮湿多汗，鳞屑较少，表现为边界清晰的暗红色浸润性斑块，常伴浸渍、皲裂，易误诊为湿疹、股癣。2.关节病型银屑病：占银屑病患者的5%~30%，常继发于皮肤损害后5~10年，约15%患者关节症状先于皮损出现。临床表现为关节肿胀、疼痛、僵硬、活动受限，可累及外周小关节（指/趾关节最常见）、中轴关节（脊柱、骶髂关节），严重者出现关节畸形、毁损。根据Moll-Wright分型分为5类：远端指/趾间关节炎型（占比5%~10%）、不对称性少关节炎型（占比70%）、对称性多关节炎型（占比15%）、脊柱炎型（占比5%）、残毁性关节炎型（占比<5%）。约80%关节病型银屑病患者伴指/趾甲损害，表现为顶针样凹陷、甲剥离、甲下角化过度。3.脓疱型银屑病：分为局限型和泛发型：局限型包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎：掌跖脓疱病皮损局限于手掌、足跖，为成批出现的针尖至粟粒大小无菌性脓疱，壁厚不易破溃，1~2周后脓疱干涸、结痂、脱屑，反复发作，瘙痒与疼痛明显；连续性肢端皮炎多有指/趾外伤史，皮损从指/趾端开始逐渐向近端蔓延，表现为红斑基础上的脓疱，可伴甲脱落、骨质破坏。泛发型脓疱型起病急骤，常伴高热（39℃以上）、寒战、全身不适，皮损为全身弥漫性红斑基础上密集的无菌性小脓疱，可融合成脓湖，口腔黏膜、舌面可出现浅表溃疡，常伴电解质紊乱、肝肾功能损伤，严重者可出现感染、多器官功能衰竭，病死率约5%。4.红皮病型银屑病：又称银屑病性剥脱性皮炎，多因寻常型银屑病治疗不当（如系统使用糖皮质激素后突然停药、大面积使用刺激性强的外用药物）诱发，临床表现为全身90%以上皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀，伴大量糠状脱屑，手足部位可呈手套/袜套样脱屑，常伴发热、淋巴结肿大、低蛋白血症、水电解质紊乱，病程迁延，易复发，严重者可继发心力衰竭、肺部感染，病死率约10%。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：典型银屑病根据好发部位、红斑鳞屑性皮损、薄膜现象、点状出血征等特征即可确诊；临床表现不典型者可结合皮肤镜、组织病理检查辅助诊断。2.组织病理特征：寻常型银屑病表现为表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头上方表皮变薄，真皮乳头毛细血管扩张、迂曲，真皮层淋巴细胞、中性粒细胞浸润，角化不全区域可见Munro微脓肿；脓疱型银屑病可见表皮内Kogoj海绵状脓疱；红皮病型银屑病除寻常型特征外，伴真皮水肿、血管扩张、炎症细胞浸润明显。3.病情严重程度评估：采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）评估：轻度：PASI<10分，DLQI<10分，皮损面积<体表面积的3%，对生活质量影响较小。中度：PASI10~20分，DLQI10~20分，皮损面积占体表面积的3%~10%，对生活质量有一定影响。重度：PASI>20分，DLQI>20分，皮损面积>体表面积的10%，或为关节病型、脓疱型、红皮病型，严重影响生活质量。（二）鉴别诊断1.脂溢性皮炎：好发于头皮、面部T区、胸背等皮脂腺丰富部位，皮损边界不清，鳞屑为油腻性黄色鳞屑，无薄膜现象、点状出血征，常伴脱发，无甲损害。2.玫瑰糠疹：好发于躯干、四肢近端，皮损为椭圆形淡红色斑疹，长轴与皮纹走行一致，鳞屑为领圈状，病程有自限性，多数6~8周可自愈，很少复发。3.二期梅毒疹：可有全身泛发性红斑鳞屑性皮损，无明显瘙痒，患者有不洁性接触史，常伴掌跖部位铜红色角化性斑疹，梅毒血清学试验阳性可鉴别。4.扁平苔藓：皮损为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，好发于四肢屈侧、黏膜，瘙痒明显，组织病理有特征性改变。5.类风湿关节炎：对称性多关节受累，血清类风湿因子、抗CCP抗体阳性，无银屑病皮损及甲损害，可与关节病型银屑病鉴别。五、治疗方案银屑病治疗目标为控制及稳定病情，减缓进展，减轻皮损、瘙痒等症状，减少复发，降低共病风险，提高患者生活质量，目前尚无根治手段，需遵循规范化、个体化、长期管理的原则，避免过度治疗及追求“根治”的不切实际目标。（一）局部治疗适用于所有轻中度银屑病患者，以及中重度患者的辅助治疗，推荐作为轻度银屑病的一线治疗方案。1.外用糖皮质激素：根据强度分为弱效（氢化可的松乳膏）、中效（糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏）、强效（卤米松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏）、超强效（丙酸氯倍他索乳膏）四类。用法为：躯干、四肢斑块状皮损选择中强效激素，每日1~2次，连续使用不超过2周，之后改为间歇疗法（每周2~3次）维持，避免长期连续使用；面部、褶皱部位选择弱效/中效激素，连续使用不超过1周。不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着、多毛等，大面积长期使用可能经皮吸收引起系统不良反应。2.维生素D3衍生物：包括卡泊三醇、他卡西醇，通过抑制角质形成细胞增殖、促进分化、调节局部免疫发挥作用，疗效与中效激素相当，无激素不良反应，适合长期维持治疗。每日外用2次，4~8周起效，维持治疗可使用6个月以上，钙泊三醇不宜用于面部、褶皱部位，避免大面积使用（>体表面积30%）以防高钙血症。3.维A酸类：常用他扎罗汀凝胶，通过调节角质形成细胞分化、抑制炎症发挥作用，每晚外用1次，起效较慢，常与激素联合使用提高疗效，不良反应为局部刺激、光敏，孕妇、哺乳期女性禁用。4.钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，无激素不良反应，适合面部、褶皱部位、反向型银屑病的治疗，每日2次，不良反应为局部轻度烧灼感、瘙痒，多数可耐受。5.其他外用药物：10%~15%水杨酸软膏可溶解鳞屑，改善角化过度，适合鳞屑较厚的皮损；焦油类制剂（煤焦油、松馏油）抗炎、抑制角质增殖作用明确，适合头皮银屑病治疗，不良反应为异味、皮肤刺激、光敏。（二）光疗适用于中重度斑块状银屑病、点滴状银屑病，有效率约80%，为中度银屑病的一线治疗方案。1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）：波长311~313nm，初始剂量根据皮肤光型确定，通常为0.3~0.5J/cm²，每周治疗3次，每次递增0.1~0.2J/cm²，直至皮损消退，之后逐渐延长治疗间隔维持，总疗程通常8~12周，PASI75改善率可达70%~80%。不良反应包括皮肤干燥、红斑、色素沉着，长期治疗（累计剂量>1000J/cm²）可能增加皮肤鳞状细胞癌风险，需定期随访。2.308nm准分子激光/光：靶向作用于皮损，适合局限性斑块状银屑病、头皮银屑病、甲银屑病，每周治疗2~3次，疗效优于NB-UVB，对正常皮肤影响小，不良反应轻微。3.补骨脂素加长波紫外线（PUVA）：口服或外用补骨脂素后照射UVA，疗效优于NB-UVB，但不良反应更大，包括恶心、光敏、白内障、皮肤癌风险升高，目前已较少使用。（三）系统治疗适用于中重度银屑病、关节病型、脓疱型、红皮病型银屑病，以及局部治疗、光疗效果不佳的患者。1.甲氨蝶呤（MTX）：为传统系统治疗一线药物，通过抑制二氢叶酸还原酶、抑制T细胞活化发挥作用，每周口服7.5~25mg，4~8周起效，PASI75改善率约60%，可改善关节症状。用药期间需每周补充叶酸5mg，定期监测血常规、肝功能，长期使用可能引起肝纤维化，累计剂量超过1.5g需行肝活检评估，妊娠、哺乳期女性、严重肝肾功能不全、骨髓抑制患者禁用。2.环孢素：免疫抑制剂，通过抑制T细胞活化、减少促炎因子分泌发挥作用，剂量为3~5mg/（kg·d），分2次口服，起效快（2~4周），PASI75改善率约70%，适合重度斑块状、脓疱型、红皮病型银屑病的短期诱导治疗，连续使用不超过2年，不良反应包括肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生，用药期间需监测血压、肾功能。3.阿维A：维A酸类药物，通过调节角质形成细胞分化、抑制炎症发挥作用，剂量为0.3~0.5mg/（kg·d），口服，4~6周起效，PASI75改善率约50%，适合脓疱型、红皮病型银屑病。不良反应包括皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝功能异常、致畸，育龄期女性用药期间及停药后2年内需严格避孕。（四）生物制剂为中重度银屑病、关节病型银屑病的一线治疗方案，靶向作用于发病通路中的关键细胞因子，疗效确切，安全性高。1.TNF-α抑制剂：包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，治疗12周PASI75改善率约70%~80%，可同时改善关节症状。不良反应包括注射部位反应、上呼吸道感染，活动性结核、乙型肝炎活动期、严重感染、恶性肿瘤患者禁用，用药前需筛查结核、乙肝、肿瘤指标。2.IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗，治疗12周PASI75改善率可达85%~95%，PASI90改善率约70%~80%，起效快（部分患者1周即可见皮损改善），不良反应包括上呼吸道感染、念珠菌感染、炎症性肠病活动，炎症性肠病患者慎用。3.IL-23抑制剂：包括乌司奴单抗、古塞奇尤单抗、替拉珠单抗，治疗16周PASI90改善率约80%~90%，维持治疗长期有效，不良反应少，安全性高，适合长期维持治疗。4.IL-12/23抑制剂：乌司奴单抗，每12周给药1次，使用便捷，PASI75改善率约75%，耐受性良好。（五）特殊类型银屑病的治疗1.点滴状银屑病：首先抗感染治疗，链球菌感染者予青霉素或头孢类抗生素，皮损予弱效激素、润肤剂外用，避免系统使用激素及刺激性外用药物，多数可自行消退，长期不消退者按斑块状银屑病治疗。2.关节病型银屑病：首选IL-17A抑制剂、TNF-α抑制剂，可快速改善皮肤及关节症状，延缓关节破坏，也可联合甲氨蝶呤治疗，避免使用可能加重关节症状的非甾体类抗炎药。3.泛发性脓疱型银屑病：首选阿维A、环孢素系统治疗，重症患者可联合IL-17A抑制剂、TNF-α抑制剂，加强支持治疗，纠正水电解质紊乱，预防感染，避免使用刺激性外用药物。4.红皮病型银屑病：首先予支持治疗，补充白蛋白、纠正水电解质紊乱，予温和润肤剂外用，系统治疗选择阿维A、环孢素，重症患者联合生物制剂，避免系统使用糖皮质激素，防止停药反跳加重病情。5.头皮银屑病：首选煤焦油洗剂、卡泊三醇搽剂、强效激素溶液外用，严重者可联合NB-UVB光疗、系统治疗。6.甲银屑病：外用药物疗效不佳，首选308nm准分子激光照射，或皮损内注射糖皮质激素，严重者予生物制剂系统治疗。7.妊娠哺乳期银屑病：以外用弱效激素、润肤剂治疗为主，避免使用维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂，光疗慎用PUVA。六、患者管理与随访1.健康教育：告知患者银屑病无传染性，目前无法根治，需长期规范管理，避免轻信“根治”“永不复发”的虚假宣传；指导患者避免诱发因素，包括规律作息、避免精神紧张、戒烟限酒、控制体