类风湿关节炎诊疗指南(2025年版)

类风湿关节炎诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学1.1定义类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎症、血管翳形成，进行性破坏关节软骨与骨组织，最终导致关节畸形、功能丧失，可伴发多器官系统受累。1.2流行病学全球RA患病率为0.46%~1.00%，我国大陆地区RA患病率为0.28%~0.36%，男女发病比例约为1:4，可发生于任何年龄，高发年龄为40~60岁。未经规范治疗的RA，2年致残率约50%，3年致残率约70%，患者预期寿命缩短10~15年，主要致死病因依次为肺间质病变（占RA全因死亡的30%）、心血管事件（25%）、严重感染（22%）。二、诊断与分类标准2.1临床表现2.1.1关节表现以对称性多关节受累为核心特征，好发部位依次为近端指间关节、掌指关节、腕关节，其次为肘、肩、膝、踝、颞下颌、寰枢关节等，活动期表现为关节肿胀、压痛、晨僵（晨僵时间常超过30分钟），晚期出现特征性关节畸形，如天鹅颈畸形、纽扣花畸形、腕关节强直、尺侧偏斜等，寰枢关节受累严重者可出现脊髓压迫，甚至危及生命。2.1.2关节外表现①肺部受累：最常见为间质性肺疾病（ILD），发生率30%~40%，少数表现为胸膜炎、肺动脉结节、肺动脉高压；②类风湿结节：发生率15%~25%，多出现于关节伸侧受压部位，提示疾病活动度高；③心血管受累：RA患者动脉粥样硬化发生率比普通人群升高1.5~2倍，心肌梗死、心力衰竭发病风险升高2倍，是RA远期主要不良事件之一；④眼部受累：可出现干燥性角结膜炎、巩膜炎、虹膜炎；⑤继发性干燥综合征：发生率20%~30%，表现为口干、眼干、猖獗龋；⑥神经系统受累：以周围神经病变、腕管综合征多见。2.2实验室检查①自身抗体：类风湿因子（RF）阳性率为60%~80%，低滴度RF可出现在其他自身免疫病、慢性感染及1%~5%的健康人群中；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）对RA诊断敏感性为70%~80%，特异性达93%~98%，高滴度抗CCP提示骨侵蚀风险高、预后不良；抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（抗MCV）敏感性75%~85%，特异性95%以上，对早期RA、抗CCP阴性RA的诊断价值更高，本指南推荐将抗MCV列为RA常规筛查指标；②炎症标志物：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平与疾病活动度正相关，可用于评估活动度、监测治疗反应；③其他：活动期RA可出现血小板升高、轻度正细胞性贫血，肝酶轻度升高可见于疾病活动或药物不良反应。2.3影像学检查①关节超声：对早期RA的滑膜增生、血流信号升高、骨侵蚀的检出率优于X线，敏感性达80%以上，可用于鉴别关节肿胀原因、半定量评估疾病活动度、引导有创操作，本指南推荐所有疑似RA患者常规行受累关节超声检查；②X线：典型表现为关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节畸形，可用于评估长期结构损伤进展；③磁共振成像（MRI）：可早期发现滑膜炎症、骨髓水肿，骨髓水肿是后续骨侵蚀发生的独立预测因素，用于疑难病例的诊断与预后评估；④胸部高分辨CT（HRCT）：推荐所有RA患者确诊时行胸部HRCT筛查间质性肺疾病，本指南明确要求该检查为RA初始评估的必查项目。2.4分类标准本指南仍推荐采用2010年ACR/EULARRA分类标准，总得分≥6分可确诊RA。针对病程<1年的早期疑似RA，参考2023年EULAR早期RA分层诊断建议，增加超声检测到的骨侵蚀（加2分）、抗MCV阳性（加1分），可提高早期诊断准确率约15%，减少漏诊误诊。三、病情评估3.1疾病活动度评估推荐对所有RA患者在治疗前后常规评估疾病活动度，常用评估标准：①DAS28评分：分为DAS28-ESR和DAS28-CRP，分层标准：DAS28>5.1为高疾病活动度，3.2~5.1为中疾病活动度，2.6~3.2为低疾病活动度，<2.6为临床缓解；②Boolean缓解标准：满足以下4项即可定义为临床缓解：肿胀关节数（28个关节）≤1、压痛关节数（28个关节）≤1、CRP≤1mg/dl、患者整体视觉模拟评分（VAS）≤1cm，本指南推荐Boolean缓解作为RA治疗的首选目标；③临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）：用于不能及时检测CRP的场景，SDAI≤3.3定义为缓解。3.2结构损伤与功能评估①结构损伤：采用Sharp/vanderHeijde评分评估X线骨侵蚀进展，采用超声能量多普勒评分评估滑膜炎活动度，推荐每6~12个月评估一次结构损伤，持续疾病活动者缩短评估间隔至3~6个月；②功能评估：采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI），HAQ-DI>1提示存在明显功能受损。3.3预后分层存在以下任意2项及以上因素定义为高危RA，需更积极治疗：①高滴度RF、抗CCP或抗MCV阳性；②起病时受累关节数≥3个；③早期即出现骨侵蚀或骨髓水肿；④炎症指标持续升高；⑤存在关节外表现；⑥持续吸烟、肥胖。仅存在0~1项不良因素定义为低危RA。3.4合并症评估确诊RA后常规筛查合并症：①骨质疏松：RA患者骨质疏松患病率为30%~50%，是健康人群的2~3倍，确诊后基线及每2~3年复查骨密度；②心血管疾病：评估血压、血糖、血脂，基线行心电图检查；③慢性感染：启动生物制剂或靶向药物前必须筛查活动性结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。四、治疗4.1治疗原则坚持目标治疗（T2T）策略，核心目标是达到临床缓解或低疾病活动度，阻止关节结构损伤进展，保护关节功能，改善生活质量，降低致残率和病死率。具体原则：①早期诊断、确诊后立即启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗；②根据疾病活动度和预后分层制定个体化方案；③定期监测，根据治疗反应调整方案，达标后维持长期治疗；④持续临床缓解≥12个月，可逐步减停药物，优先减停糖皮质激素，其次减停生物制剂/靶向合成DMARDs，维持基础传统合成DMARDs治疗。4.2一般治疗急性期关节肿痛明显者需卧床休息、关节制动，恢复期尽早开始关节功能锻炼，严格戒烟：吸烟明确增加RA发病风险、降低DMARDs疗效、增加骨侵蚀和致残率，必须严格控烟；合并骨质疏松者常规补充钙和维生素D，维持规律的轻体力活动。4.3药物治疗4.3.1非甾体抗炎药（NSAIDs）仅用于快速改善关节症状的对症桥接治疗，无控制病情进展的作用，不能单独用于RA的长期治疗。用药原则：①禁忌证：活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全、未控制的重度高血压、纽约分级Ⅲ-Ⅳ级心力衰竭禁用；②风险分层选择：胃肠道高风险者（既往消化道溃疡/出血史、年龄≥65岁、联合使用糖皮质激素）优先选择选择性COX-2抑制剂，避免使用非选择性NSAIDs；所有NSAIDs均存在心血管风险，必须采用最小有效剂量、最短疗程，禁止联合使用两种及以上NSAIDs；常用药物：塞来昔布200mgqd~bid、依托考昔120mgqd（症状控制后改为60mgqd）、双氯芬酸钠75mgqd~bid。4.3.2传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）是RA治疗的锚定药物，无禁忌证者均应首选甲氨蝶呤作为起始治疗。①甲氨蝶呤（MTX）：起始剂量10~15mg/周，每2~4周加量5mg，目标剂量20~25mg/周，可口服或皮下注射，皮下注射生物利用度比口服高约30%，口服吸收不佳者改为皮下注射，MTX用药次日补充叶酸5mg可降低不良反应发生率，不良反应主要为肝酶升高、骨髓抑制、轻度肺间质损伤，用药前及用药后每4~8周监测血常规、肝肾功能；②来氟米特：MTX不耐受者的替代用药，剂量10~20mgqd，疗效与MTX相当，不良反应为肝酶升高、高血压、脱发；③柳氮磺吡啶：用于轻中度RA，起始0.5gqd，逐渐加量至2~3g/d，分2~3次口服，磺胺类药物过敏者禁用，不良反应为胃肠道不适、皮疹；④羟氯喹：用于轻中度RA，或作为所有RA联合用药的基础用药，剂量200mgbid，不良反应为眼底病变，用药前基线筛查眼底，用药后每6~12个月复查眼底，停药后不良反应可逆；⑤艾拉莫德：25mgbid，用于活动性RA，安全性良好，尤其适合老年RA、合并轻度间质性肺疾病的患者，不良反应为轻度胃肠道不适、一过性白细胞减少。4.3.3糖皮质激素（GC）小剂量GC可快速控制炎症，提高早期RA达标率，本指南推荐用于csDMARDs起始治疗的桥接，不推荐长期大剂量使用GC。用药原则：①桥治疗：起始剂量为泼尼松等效剂量≤10mg/d，总疗程不超过6个月，达标后尽快逐步减停；②严重关节外病变：如系统性血管炎、进展性ILD急性发作，可予中等剂量（0.5mg/kg/d）或大剂量冲击治疗（甲泼尼龙500~1000mg/d静滴，连用3天），后续逐步减量维持；③所有使用GC超过3个月的患者，常规补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800~1000IU/d），预防骨质疏松。临床数据显示，小剂量GC桥治疗可使早期RA12个月达标率提高18%~22%，未明显增加严重感染风险。4.3.4生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）用于csDMARDs治疗无效或高危RA的一线联合治疗，按作用机制分类：①肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi）：包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等，治疗应答率约60%~70%，用药前必须筛查活动性结核、慢性乙肝，活动性感染禁用；②白细胞介素6（IL-6）抑制剂：包括托珠单抗（静脉/皮下剂型）、托法珠单抗等，疗效优于TNFi，高疾病活动度、合并系统症状、血小板升高、贫血的RA优先选择，托珠单抗治疗12个月临床缓解率可达50%~60%，比TNFi高12%~15%，对TNFi失效的患者仍有40%以上的达标率；③阿巴西普：T细胞共刺激调节剂，整体安全性好，尤其适合合并糖尿病、慢性呼吸道感染、恶性肿瘤病史的RA患者；④利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体，用于难治性RA、合并B细胞增殖性疾病的RA，对TNFi失效的患者有效率约40%。4.3.5靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）即JAK抑制剂，包括托法替布（5mgbid）、巴瑞替尼（4mgqd）、乌帕替尼（15mgqd）等，口服给药方便，疗效与bDMARDs相当，可用于csDMARDs失效后的治疗，也可联合MTX作为高危RA的一线起始治疗。用药注意事项：年龄≥65岁、有血栓病史、长期吸烟、肥胖的患者，需充分权衡获益风险后谨慎使用，用药期间定期监测血脂、血压，JAK抑制剂会升高带状疱疹发病风险，50岁以上患者建议接种重组带状疱疹疫苗后再启动用药。4.4分层治疗策略4.4.1初治RA①低疾病活动度、低危：起始单用csDMARDs，首选MTX，可联合羟氯喹；②中高疾病活动度、低危：起始MTX联合小剂量GC桥治疗；③中高疾病活动度、高危：起始MTX联合bDMARDs或tsDMARDs，不推荐延迟使用靶向药物，该方案可使早期达标率提高25%以上，降低长期致残率约20%。4.4.2经治RAcsDMARDs治疗3~6个月未达标者，按分层调整方案：①低危：换用或联合另一种csDMARDs；②高危：联合bDMARDs或tsDMARDs；一种bDMARDs/tsDMARDs治疗无效者，换用不同作用机制的药物，疗效优于换用同机制药物，例如TNFi失效换用IL-6抑制剂或JAK抑制剂，达标率比换用另一种TNFi高20%以上。4.4.3难治性RA定义为经至少两种不同作用机制的bDMARDs/tsDMARDs足量治疗6个月以上，仍处于中高疾病活动度的RA。治疗可选择：①两种不同作用机制的DMARDs联合治疗；②CD19CAR-T细胞治疗：最新临床试验数据显示，难治性RA接受CD19CAR-T治疗后，6个月完全缓解率可达60%以上，为难治性RA提供了新的治疗选择。4.5外科治疗对于晚期关节畸形、严重功能障碍、药物治疗无法改善症状的患者，可行关节置换术改善关节功能；对于大关节顽固性滑膜炎，药物治疗无效者，可行关节镜下滑膜切除术减少局部炎症负荷。五、特殊人群诊疗5.1老年RA（年龄≥65岁）老年RA占所有RA的30%~40%，起病更急，炎症活动度更高，合并症更多，骨质疏松、严重感染风险更高。治疗策略：①轻中度活动度优先选择安全性好的药物，推荐羟氯喹联合艾拉莫德，MTX适当减量，维持剂量不超过15mg/周，定期监测肝肾功能；②中高活动度优先选择IL-6抑制剂或阿巴西普，感染风险低于TNFi和JAK抑制剂；③避免大剂量GC，小剂量GC桥治疗疗程不超过3个月；④常规筛查骨质疏松，积极预防跌倒。5.2妊娠及哺乳期RA治疗目标是维持疾病缓解，保证母体和胎儿安全。①备孕期：停用MTX、来氟米特、艾拉莫德至少3个月以上，来氟米特需经消胆胺洗脱，JAK抑制剂停药至少1个月经周期，bDMARDs中培塞利珠单抗不经过胎盘，可维持至妊娠全程，其他TNFi可维持至妊娠20周，IL-6抑制剂建议备孕期停用；②妊娠期：病情活动者可使用小剂量泼尼松、泼尼松龙，不通过胎盘，羟氯喹、柳氮磺吡啶可安全用于妊娠期，病情严重者可使用培塞利珠单抗；③哺乳期：羟氯喹、柳氮磺吡啶、小剂量GC、培塞利珠单抗可安全使用，停药后即可恢复哺乳。5.3RA合并间质性肺疾病（RA-ILD）RA-ILD是RA首位死亡原因，推荐所有RA确诊时行胸部HRCT筛查，无症状的亚临床ILD也需要定期监测。治疗策略：①稳定型轻度ILD：csDMARDs优先选择羟氯喹、艾拉莫德，避免大剂量MTX（