子痫前期与子痫诊疗指南

子痫前期与子痫诊疗指南一、定义与分类（一）核心定义子痫前期是妊娠20周后出现的以新发高血压、蛋白尿为核心表现，可伴随多器官功能损伤的妊娠期特有疾病；子痫是子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的强直-阵挛性抽搐或昏迷，是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，全球范围内子痫导致的孕产妇死亡率占妊娠相关死亡总数的10%~15%，围产儿死亡率可达15%~30%。（二）分类标准1.子痫前期轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；无器官功能受累表现。重度：满足以下任意1项即可诊断：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg；②尿蛋白≥2.0g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥2.0；③器官功能损伤：肾功能不全（血肌酐≥106μmol/L或较基础值升高≥1倍）、肝功能损伤（转氨酶较正常上限升高2倍及以上、持续性右上腹或上腹部疼痛）、神经系统异常（持续性头痛、视觉障碍、嗜睡、反射亢进）、血液系统异常（血小板计数＜100×10^9/L、微血管病性溶血、凝血功能障碍）、肺水肿、心力衰竭、胎儿生长受限（腹围/估计体重低于同孕周第10百分位）、胎盘早剥。2.子痫产前子痫：抽搐发生于妊娠20周后至分娩前，占比70%~80%；产时子痫：抽搐发生于分娩过程中，占比10%~15%；产后子痫：抽搐发生于产后7天内，其中80%发生于产后48小时内，占比5%~15%。二、高危人群识别与筛查（一）高危因素符合以下任意1项即为子痫前期高风险人群：1.既往子痫前期病史，尤其早发型（妊娠34周前发病）或重度子痫前期、子痫病史；2.多胎妊娠；3.慢性高血压病史；4.孕前糖尿病（1型或2型）；5.慢性肾脏疾病；6.自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；7.一级亲属（母亲、姐妹）有子痫前期病史。存在以下2项及以上为中等风险人群：初次妊娠、妊娠年龄≥40岁、体重指数（BMI）≥28kg/m²、妊娠间隔时间≥10年、首次产检收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg、孕早期尿蛋白≥（+）、既往不明原因复发性流产病史。（二）筛查方案1.孕早期（妊娠11~13⁺⁶周）：所有孕妇完成基础血压、体重指数、尿蛋白、肝肾功能、血常规、子宫动脉多普勒超声检查，联合高危因素评估子痫前期风险。高风险人群建议检测血清胎盘生长因子（PlGF）、可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1），sFlt-1/PlGF比值＜38可排除未来14天子痫前期发生风险，阴性预测值达99.3%。2.孕中晚期：每4周产检1次监测血压、尿蛋白，妊娠28周后每2周监测1次；出现头痛、上腹痛、水肿等症状时立即就诊。三、诊断标准（一）子痫前期诊断需同时满足：①妊娠20周后首次出现高血压：同一手臂至少2次测量，间隔时间≥4小时，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；②尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）；若尿蛋白阴性，但合并上述任意一项器官功能损伤，也可诊断为子痫前期。（二）子痫诊断子痫前期患者出现全身强直-阵挛性抽搐或昏迷，排除癫痫、脑炎、脑血管意外、低血糖、低钙血症等其他病因即可确诊。15%~20%的子痫患者抽搐发作前无高血压或蛋白尿表现，仅表现为持续性头痛、视觉模糊、上腹痛等前驱症状，需提高警惕。四、治疗原则与方案（一）一般治疗1.监测：轻度子痫前期患者可门诊监测，每日记录血压、体重、胎动，每周复查尿蛋白、肝肾功能、血常规、胎儿超声；重度子痫前期患者需住院治疗，每4~6小时测量1次血压，每日记录出入量，每1~2天复查实验室指标，每周2~3次监测胎儿胎心监护、脐血流。2.休息与饮食：保证每日睡眠≥10小时，以侧卧位为宜，避免平躺压迫下腔静脉；不限制盐和液体摄入，仅存在全身水肿、心力衰竭、肾功能不全时适当限盐（每日＜3g）。不推荐绝对卧床休息，长期卧床会增加静脉血栓栓塞风险。（二）降压治疗1.降压目标：无器官功能损伤者收缩压控制在130~140mmHg，舒张压控制在80~90mmHg；合并器官功能损伤者收缩压控制在130~139mmHg，舒张压控制在80~89mmHg；所有患者舒张压不得低于80mmHg，避免影响子宫胎盘灌注。2.常用降压药物：一线口服药物：拉贝洛尔：初始剂量50~100mg/次，每日3~4次，最大剂量不超过2400mg/d，可降低胎盘血管阻力，无明显胎儿致畸作用；硝苯地平缓释片：初始剂量10~20mg/次，每日2次，最大剂量不超过120mg/d，避免使用硝苯地平普通片，防止血压骤降；甲基多巴：初始剂量250mg/次，每日3次，最大剂量不超过3000mg/d，对胎儿长期安全性良好，适用于慢性高血压合并妊娠患者。静脉降压药物：用于重度高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg）紧急降压：拉贝洛尔：初始剂量20mg静脉推注，15分钟后血压未下降可追加40mg，之后每次追加80mg，最大总剂量不超过220mg，后续可1~2mg/min静脉泵入维持；硝普钠：仅用于其他降压药物无效的重度高血压，剂量0.25~5μg/(kg·min)静脉泵入，连续使用不超过72小时，避免氰化物蓄积，产前使用需密切监测胎儿心率。3.禁忌药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、肾素抑制剂、噻嗪类利尿剂（合并心力衰竭、水肿除外）禁用，此类药物可导致胎儿肾脏发育异常、羊水过少、生长受限。（三）硫酸镁防治子痫1.用药指征：重度子痫前期、子痫发作期、分娩前24小时至产后72小时的子痫前期患者，预防抽搐发作。轻度子痫前期患者可根据临床情况选择性使用，存在头痛、反射亢进等神经系统症状时建议用药。2.用药方案：负荷剂量：4~6g硫酸镁（25%硫酸镁注射液16~24ml）加入5%葡萄糖注射液100ml中，15~20分钟内静脉滴注完成，子痫发作时可适当加快滴注速度。维持剂量：1~2g/h静脉泵入，24小时总剂量不超过25g，用药时长根据病情决定，通常维持至分娩后24~48小时。3.毒性反应监测：硫酸镁治疗浓度为1.8~3.0mmol/L，＞3.5mmol/L即可出现中毒反应：首先表现为膝腱反射消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、言语不清，严重者呼吸肌麻痹、心跳骤停。用药期间每4小时监测1次膝腱反射、呼吸频率（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h或≥600ml/24h），常规备10%葡萄糖酸钙10ml，出现中毒时立即停止硫酸镁输入，5~10分钟内静脉推注葡萄糖酸钙解毒。肾功能不全患者需减量使用，监测血清镁离子浓度。（四）促胎肺成熟治疗妊娠＜34周的子痫前期患者，预计7天内可能分娩者，给予糖皮质激素促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。给药24小时后至7天内分娩可显著降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎发生率，围产儿死亡率降低30%。妊娠34~36⁺⁶周合并重度子痫前期、既往未接受过促胎肺成熟治疗者，可权衡利弊给予1个疗程糖皮质激素。（五）并发症处理1.子痫发作处理：①保持呼吸道通畅，头偏向一侧，避免呕吐物窒息，给予吸氧，氧流量3~5L/min，维持血氧饱和度≥95%；②防止坠床、舌咬伤，禁止强行按压患者肢体；③立即给予硫酸镁负荷剂量静脉滴注控制抽搐，抽搐仍未控制者可给予地西泮10mg缓慢静脉推注（≥2分钟），或冬眠合剂（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）1/3量加入5%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注；④静脉降压控制血压在140~150/90~100mmHg；⑤甘露醇250ml快速静脉滴注（15~20分钟内完成）降低颅内压，合并心力衰竭、肺水肿时禁用；⑥抽搐控制后2小时内终止妊娠，病情不稳定者可紧急剖宫产，分娩方式根据宫颈条件、胎儿情况决定。2.肺水肿：表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、血氧饱和度下降，立即停止过量液体输入，给予呋塞米20~40mg静脉推注，面罩吸氧，必要时无创正压通气，同时给予硝酸甘油扩张血管减轻心脏负荷，病情稳定后尽快终止妊娠。3.胎盘早剥：表现为阴道流血、持续性腹痛、子宫张力增高、胎心异常，超声提示胎盘后血肿，立即完善凝血功能检查，尽快终止妊娠，出现弥散性血管内凝血（DIC）时及时补充红细胞悬液、血浆、血小板、冷沉淀。4.HELLP综合征：以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征，表现为乏力、上腹痛、恶心呕吐，血乳酸脱氢酶≥600U/L、天冬氨酸氨基转移酶≥70U/L、血小板＜100×10^9/L即可诊断。立即给予糖皮质激素（地塞米松10mg静脉推注，每12小时1次），血小板＜20×10^9/L或计划剖宫产且血小板＜50×10^9/L时输注血小板，妊娠≥32周或病情进行性加重者立即终止妊娠。（六）终止妊娠时机与方式1.终止妊娠时机：轻度子痫前期：妊娠≥37周可终止妊娠；重度子痫前期：妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠24~27⁺⁶周者充分评估母儿情况、医疗条件，家属知情同意后可期待治疗；妊娠28~33⁺⁶周者病情稳定、无进展可尽量延长孕周至34周，出现病情加重、器官功能恶化、胎儿窘迫时立即终止；妊娠≥34周者可考虑终止妊娠；子痫：抽搐控制后2小时内终止妊娠，不受孕周限制。2.终止妊娠方式：无产科剖宫产指征者可尝试阴道引产，宫颈条件成熟（Bishop评分≥6分）者可予缩宫素静脉滴注引产，产程中密切监测血压、胎心、产妇症状，第二产程避免屏气用力，必要时产钳或胎吸助产缩短第二产程。存在以下情况者行剖宫产：宫颈条件不成熟短时间内无法阴道分娩、胎儿窘迫、胎盘早剥、持续性重度高血压、子痫发作后意识不清、HELLP综合征、多器官功能衰竭。五、产后管理（一）血压管理产后前3天是子痫高发期，继续每4~6小时监测血压，收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg时继续降压治疗，优先选择拉贝洛尔、硝苯地平缓释片，不影响哺乳。产后6周血压恢复正常者可停用降压药物；产后12周血压仍高于正常者诊断为慢性高血压，转至心血管内科长期管理。（二）硫酸镁使用重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24~48小时预防产后子痫，产后48小时内仍需监测镁离子中毒相关指标。产后出现头痛、血压升高、视物模糊等症状时，需首先排除产后子痫，及时给予硫酸镁治疗。（三）随访与远期健康管理1.产后6周随访：复查血压、尿蛋白、肝肾功能、血常规，评估器官功能恢复情况。尿蛋白持续阳性者需排查慢性肾脏疾病，转至肾内科就诊。2.远期风险告知：子痫前期患者远期发生高血压、缺血性心脏病、脑卒中、2型糖尿病的风险是正常妊娠女性的2~4倍，再次妊娠时子痫前期复发风险为20%~40%，既往早发型重度子痫前期患者复发风险可达50%~70%。建议产后每年监测血压、血糖、血脂，控制体重，保持健康生活方式，降低远期心血管疾病风险。3.再次妊娠预防：有子痫前期病史的女性再次妊娠时，孕12~16周开始口服小剂量阿司匹林（75~100mg/d）至妊娠36周，可使子痫前期复发风险降低20%，胎儿生长受限风险降低15%。孕前控制体重在BMI18.5~24.0kg/m²，慢性高血压患者孕前将血压控制在正常范围，换用妊娠期安全的降压药物。六、诊疗注意事项1.避免过度诊断：妊娠20周前出现的高血压需考虑慢性高血压可能，避免误诊为子痫前期；尿蛋白检测需排除白带污染、泌尿系统感染，必要时复查