内分泌科临床诊疗指南

内分泌科临床诊疗指南一、糖尿病诊疗规范（一）诊断标准采用世界卫生组织（WHO）2019年糖尿病诊断标准：①典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；或③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；或④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认诊断。糖尿病分型采用WHO1999年分型标准，分为1型糖尿病（T1DM，胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）、2型糖尿病（T2DM，胰岛素抵抗伴进行性胰岛素分泌不足，占糖尿病患者总数的90%~95%）、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病（GDM）四类，其中GDM采用IADPSG2010诊断标准：妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L，任意一项血糖异常即可诊断。（二）风险分层与评估所有糖尿病患者初诊时需完成全面并发症筛查：1.微血管并发症：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFR），散瞳眼底检查，每年复查1次；糖尿病病程≥5年的T1DM、所有初诊T2DM患者初诊即需筛查。eGFR<60ml/min/1.73m²、UACR≥30mg/g即可诊断糖尿病肾病（DKD），DR分期≥II期诊断糖尿病视网膜病变（DR）。2.大血管并发症：测量静息血压，完善血脂谱、颈动脉超声、心电图，合并胸闷、胸痛者行冠脉CTA或冠脉造影，静息心电图异常者行运动负荷试验。根据ASCVD风险分层：极高危（合并明确ASCVD、DKD、三个及以上主要危险因素，或HbA1c长期不达标、高血压）、高危（无ASCVD，但年龄≥40岁或糖尿病病程≥10年，存在1个及以上危险因素）、中危（年龄<40岁、病程<10年，无其他危险因素）。3.神经病变：10g尼龙丝试验检查触觉，温度觉、音叉振动觉检查，合并体位性低血压者排查自主神经病变。（三）治疗方案1.控制目标：根据年龄、合并症、并发症调整个体化目标：一般成人T2DM：FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；年轻无并发症者可放宽至<6.5%；老年合并严重并发症、预期寿命<10年者放宽至HbA1c7.5%~8.5%。血压目标：一般患者<130/80mmHg，老年合并严重颈动脉狭窄者放宽至<140/90mmHg。血脂目标：LDL-C极高危者<1.4mmol/L，高危者<1.8mmol/L，中危者<2.6mmol/L。体重目标：BMI维持在18.5~23.9kg/m²，超重肥胖者3~6个月减轻体重5%~10%。2.生活方式干预：为所有糖尿病治疗基础，包括：控制总热量摄入，成人卧床休息者25~30kcal/kg/d，轻体力劳动30~35kcal/kg/d，中体力35~40kcal/kg/d，重体力>40kcal/kg/d；碳水化合物占总热量50%~65%，蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，戒烟限酒，每周≥150分钟中等强度有氧运动（心率=170-年龄），每次运动≥30分钟，每周运动≥5天，避免空腹运动，血糖<4.5mmol/L禁止运动。3.药物治疗：（1）T2DM：初诊HbA1c≥7.0%启动口服药物治疗，HbA1c≥9.0%可启动联合治疗或短期胰岛素强化治疗。根据ASCVD风险分层优先选择药物：合并ASCVD或极高危者，优先选用GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂，如利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净、恩格列净），此类药物可降低主要不良心血管事件风险14%~20%，降低DKD进展风险30%以上；合并DKD者无论HbA1c是否达标，只要eGFR符合阈值均需加用SGLT2i，SGLT2i禁忌症：eGFR<45ml/min/1.73m²（部分药物可放宽至30）、泌尿生殖道感染急性期、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；二甲双胍为一线基础用药，eGFR≥45ml/min/1.73m²可安全使用，eGFR30~44减量，<30禁用，从小剂量500mg/d起始，滴定至2000mg/d最佳维持剂量。促泌剂（磺脲类、格列奈类）适用于非肥胖型T2DM，需注意低血糖风险，胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）适用于合并胰岛素抵抗患者，禁忌症为心力衰竭、活动性肝病、严重骨质疏松。（2）胰岛素治疗：T1DM需终身胰岛素替代治疗，推荐基础+餐时胰岛素方案或胰岛素泵治疗，基础胰岛素占全天总量50%，餐时胰岛素占50%，初始剂量0.4~0.5U/kg/d，根据血糖调整；T2DM围手术期、急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、口服药物失效、β细胞功能明显减退者需启动胰岛素治疗，空腹血糖升高首选基础胰岛素，起始剂量0.1~0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整，每3天调整2~4U，空腹血糖达标后HbA1c仍不达标加用餐时胰岛素。（3）急性并发症处理：糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖>13.9mmol/L，血酮体>3mmol/L，pH<7.3，HCO₃⁻<18mmol/L，治疗第一阶段：生理盐水快速补液，头1~2小时输入1000~2000ml，第一个24小时总补液量4000~6000ml，严重者可达6000~8000ml，小剂量胰岛素持续静脉滴注，0.1U/kg/h，每小时降低血糖3.9~6.1mmol/L，血钾<5.5mmol/L即开始补钾，pH<7.0补碳酸氢钠，监测血糖、血酮、电解质；高渗高血糖综合征（HHS）：血糖≥33.3mmol/L，有效渗透压≥320mOsm/L，治疗以补液为主，优先使用生理盐水，渗透压降到330mOsm/L以下改用低渗盐水，胰岛素用量0.05~0.1U/kg/h，避免血糖下降过快诱发脑水肿。二、甲状腺疾病诊疗规范（一）甲状腺功能亢进症（Graves病最常见，占所有甲亢80%以上）1.诊断：典型高代谢症状（怕热、多汗、心悸、体重下降、手抖），甲状腺弥漫性肿大，血清促甲状腺激素（TSH）降低，游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，甲状腺摄¹³¹I率升高（峰值提前）即可诊断。需与亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎甲亢期鉴别，此类疾病甲状腺摄¹³¹I率降低，TRAb多阴性。2.治疗方案：（1）抗甲状腺药物（ATD）：为Graves病一线初始治疗，适用于轻中度甲状腺肿大、妊娠1~3个月、术前准备、术后复发不能行¹³¹I治疗者。药物选择：甲巯咪唑（MMI），起始剂量10~30mg/d，分1~2次口服，丙硫氧嘧啶（PTU）100~300mg/d，分3次口服，PTU为妊娠1~3周首选，因为MMI致畸风险稍高。治疗每4周复查甲状腺功能，甲状腺功能正常后逐渐减量至维持剂量（MMI2.5~10mg/d），总疗程12~18个月，TRAb转阴、甲状腺缩小可考虑停药，停药后复发率约50%。不良反应：发生率约5%，最严重为粒细胞缺乏症（发生率0.1%~0.5%），用药初期需监测血常规，白细胞<3×10⁹/L、中性粒细胞<1.5×10⁹/L停药，出现发热、咽痛立即就诊；此外可见肝功能损伤、皮疹、血管炎。（2）¹³¹I治疗：适用于ATD治疗失败或过敏、甲状腺肿大II度以上、合并心脏病、白细胞减少、肝功能损伤患者，禁忌症为妊娠、哺乳期妇女，治疗后甲亢缓解率80%以上，主要并发症为永久性甲状腺功能减退症，发生率每年递增2%~3%，10年后达50%以上，甲减需终身左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗。（3）手术治疗：适用于甲状腺显著肿大压迫气管、怀疑恶变、ATD治疗无效拒绝¹³¹I治疗者，术前需用ATD将甲状腺功能控制正常，术后主要并发症为甲减、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。3.甲状腺危象处理：诱因多为感染、手术、创伤，临床表现为高热（>39℃）、心动过速（>140次/分）、烦躁、谵妄、恶心呕吐腹泻，治疗：抑制甲状腺激素合成：PTU600mg顿服，之后200mg每6小时1次；抑制释放：复方碘溶液30~60滴首剂，之后5~10滴每6小时1次；β受体阻滞剂降低外周反应：普萘洛尔60~80mg每4小时1次；糖皮质激素：氢化可的松100mg每6小时1次；去除诱因，对症支持降温，禁用阿司匹林。（二）甲状腺功能减退症1.诊断：原发性甲减最常见，占90%~95%，主要病因是桥本甲状腺炎、¹³¹I治疗后、甲状腺手术，诊断标准：TSH升高，FT4降低，原发性亚临床甲减：TSH升高，FT4正常，TSH>10mIU/L为重度亚临床甲减，TSH4~10mIU/L为轻度。中枢性甲减：TSH降低或正常，FT4降低，多合并垂体其他激素缺乏。2.治疗：L-T4为替代治疗首选，初始剂量：成人1.6~1.8μg/kg/d，起始可予25~50μg/d，每2~4周调整剂量，直到TSH达标，目标TSH0.5~4.0mIU/L，妊娠期目标TSH：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0mIU/L，甲减需终身服药，除妊娠外，空腹早餐前30~60分钟服药最佳。重度亚临床甲减（TSH>10mIU/L）必须启动L-T4治疗，轻度亚临床甲减合并TSH升高、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、血脂异常、动脉粥样硬化者也建议治疗。黏液性水肿昏迷治疗：见于严重甲减，诱因多为感染、麻醉、寒冷，表现为低体温、低血压、嗜睡、昏迷，静脉注射L-T310μg每4小时1次，或L-T4300~500μg静脉注射，之后每日50~100μg维持，补充糖皮质激素，保温，纠正低血压水电解质紊乱，去除诱因。三、骨质疏松症诊疗规范1.诊断：采用WHO1994年诊断标准，双能X线吸收法（DXA）测量骨密度T值：T值≥-1.0为正常骨量，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5合并一处或多处脆性骨折为重度骨质疏松。脆性骨折指轻微外力（站立高度跌倒或低能量损伤）即可发生的骨折，常见部位为椎体、髋部、前臂远端。风险评估：采用FRAX工具（中国版）评估10年髋部骨折概率≥3%、任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%，为骨质疏松性骨折高危患者，需启动药物治疗。2.基础治疗：所有患者需坚持：每日钙摄入1000mg，元素钙补充剂：饮食摄入不足者补充，碳酸钙适合肾功能正常者，枸橼酸钙适合肾功能不全、高血钙风险者；每日补充维生素D800~1000IU，老年人、肝肾功能不全者可选择活性维生素D（骨化三醇0.25~0.5μg/d、阿法骨化醇0.25~1μg/d），戒烟限酒，避免跌倒，规律负重运动。3.药物治疗：（1）抗骨吸收药物：为一线用药，双膦酸盐：阿仑膦酸钠70mg每周1次，晨起空腹200ml白水送服，服药后30分钟保持直立，避免卧床，不能进食，不良反应轻微，偶有胃肠道刺激，静脉唑来膦酸5mg每年1次，适用于不能耐受口服双膦酸盐患者，主要不良反应为一过性发热、肌肉痛，多数1~2天缓解，双膦酸盐连续使用5年需评估骨折风险，低风险停用1~2年，高风险继续使用；降钙素：适用于骨痛明显患者，鲑降钙素鼻喷剂200IU每日1次，短期使用，连续使用不超过3个月；RANKL抑制剂（地舒单抗）60mg每6个月皮下注射1次，适用于肾功能不全、不能耐受双膦酸盐的高风险患者，停药后骨密度会快速下降，需序贯其他抗骨吸收药物。（2）促骨形成药物：特立帕肽（甲状旁腺激素类似物）20μg每日皮下注射，适用于多发椎体骨折、严重骨质疏松、双膦酸盐治疗无效患者，总疗程不超过2年，停药后序贯抗骨吸收药物维持骨密度，禁忌症为恶性肿瘤骨转移、既往放疗史、高钙血症。四、原发性醛固酮增多症（PA）诊疗规范PA是继发性高血压最常见病因，占高血压患者的5%~10%，占难治性高血压的17%~23%。1.筛查：对以下人群需筛查：持续性血压≥150/100mmHg、难治性高血压（3种降压药仍不达标）、高血压合并低血钾（<3.5mmol/L）、高血压合并肾上腺偶发瘤、早发高血压（<40岁）或早发脑血管病家族史、PA一级亲属患高血压者。筛查方法：测定血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），筛查前停用对肾素-醛固酮影响大的药物（螺内酯、依普利酮、利尿剂停4周，β受体阻滞剂、ACEI/ARB停2周，无法停药可保留非二氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂），ARR≥30（醛固酮ng/dl，肾素ng/ml/h）为阳性，提示PA筛查阳性，需进一步确诊。2.确诊：推荐4种确诊试验，口服高钠试验、静脉盐水负荷试验、卡托普利试验、氟氢可的松抑制试验，其中卡托普利试验耐受性好，临床常用，卡托普利试验后ARR仍阳性即可确诊PA。3.分型定位：肾上腺CT薄层扫描，分侧肾上腺静脉采血（AVS）为分型金标准，区分单侧醛固酮腺瘤/特发性醛固酮增生，单侧腺瘤首选手术治疗，术后60%~70%患者高血压可治愈，双侧特发性增生首选药物治疗，螺内酯为一线用药，起始剂量20~40mg/d，逐渐滴定至100~200mg/d，监测血钾，不能耐受螺内酯者选用依普利酮。五、库欣综合征诊疗规范库欣综合征为多种病因导致皮质醇分泌增多，主要临床表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、高血压、糖尿病、骨质疏松。1.筛查：对以下人群筛查：进行性肥胖、体重增加伴身高下降、多囊卵巢综合征、难治性高血压、青少年骨质疏松，筛查试验：24小时尿游离皮质醇（UFC）、午夜血浆皮质醇、1mg过夜地塞米松抑制试验（DST），1mgDST后皮质醇>1.8μg/dl（50nmol/L）为不抑制，提示筛查阳性。2.确诊：小剂量地塞米松抑制试验（0.5mg每6小时1次，连服2天），服药后UFC或血皮质醇不能抑制到参考值以下即可确诊，然后行大剂量地塞米松抑制试验、垂体MRI、肾上腺CT定位分型，垂体ACTH腺瘤（库欣病）占70%，经鼻蝶手术为首选治疗。六、垂体危象诊疗规范垂体危象为垂体功能减退症未得到及时治疗，应激（感染、手术、创伤、麻醉）诱发的急性危象，临床表现分为：低血糖型、低血压休克型、高热型（>40℃）、低体温型（<30℃）、混合型，诊断：既往有垂体瘤手术史、产后大出血史，出现不明原因昏迷、低血糖、低血压、低体温，结合垂体激素测定提示垂体激素缺乏即可诊断。治疗：快速静脉输注50%葡萄糖40~60ml纠正低血糖，之后给予10%葡萄糖生理盐水维持，静脉滴注氢化可的松100~200mg，之后每日200~300mg，逐渐减量，纠正水电解质紊乱，低体温者保温，高热者物理降温，去除诱因（如抗感染），禁止使用