前列腺癌诊疗指南（2022年版）

前列腺癌诊疗指南（2022年版）1流行病学与病因学1.1流行病学根据GLOBOCAN2020全球癌症统计数据，前列腺癌全球年新发约141.4万例，年死亡约37.5万例，发病率位列男性恶性肿瘤第2位，死亡率位列第5位。国家癌症中心2022年发布的最新统计数据显示，我国前列腺癌2016年新发约11.14万例，年死亡约4.65万例，近10年发病率年增幅达7.1%，死亡率年增幅达4.7%，是增速最快的男性恶性肿瘤之一。我国前列腺癌发病呈现显著的城乡差异，城市地区发病率约为农村地区的4.3倍，且初诊分期偏晚，约69.2%的患者初诊时已进展为局部晚期或转移性前列腺癌，5年生存率仅约30%，远低于发达国家90%以上的水平。发病高峰年龄为65~80岁，50岁以下发病率不足1%，随年龄增长发病风险显著升高。1.2病因与危险因素目前前列腺癌发病机制尚未完全阐明，明确的危险因素包括：①年龄：年龄≥50岁后发病风险呈指数级上升，中位发病年龄为72岁；②种族与遗传：非洲裔人群发病风险最高，是东亚人群的2~3倍，携带致病性胚系突变人群发病风险显著升高：BRCA2突变携带者前列腺癌终身发病风险约为30%，较普通人群升高8~10倍，BRCA1突变携带者风险升高2~3倍，错配修复基因缺陷、HOXB13突变也会显著增加发病风险，一级亲属患前列腺癌的人群发病风险较普通人群升高2倍，多个亲属患病风险升高5~11倍；③生活方式：长期高脂高热量饮食、中心性肥胖、吸烟、酗酒会升高发病风险，体重指数（BMI）每升高5kg/m²，前列腺癌死亡风险升高15%。2筛查2.1筛查目标人群分为一般风险人群与高风险人群：①一般风险人群：推荐50岁以上男性开展前列腺癌筛查；②高风险人群：满足以下任一条件即为高风险，推荐从45岁开始筛查：有前列腺癌家族史；携带BRCA2致病性突变；既往确诊前列腺上皮内瘤变。携带BRCA1突变的人群推荐从48岁开始筛查。2.2筛查方法2.2.1血清前列腺特异性抗原（PSA）检测PSA是目前前列腺癌筛查最核心的肿瘤标志物，正常参考值为<4ng/ml，PSA≥10ng/ml时前列腺癌阳性预测值约为40%~50%；PSA4~10ng/ml为筛查灰区，前列腺癌阳性率约为15%~25%。检查注意事项：射精、直肠指检、膀胱镜检查、留置导尿、急性前列腺炎会导致PSA一过性升高，需间隔1~2周后复查。2.2.2直肠指检（DRE）DRE是前列腺癌筛查的基础检查，约15%的PSA正常的前列腺癌可通过DRE发现异常结节，因此所有接受筛查的人群均需常规开展DRE。2.2.3经直肠前列腺超声（TRUS）与多参数磁共振成像（mpMRI）TRUS可发现前列腺低回声结节，作为初步筛查补充；对于PSA升高或DRE异常的疑似病例，推荐常规行mpMRI检查，mpMRI对临床显著性前列腺癌的诊断敏感度可达90%以上，可精准定位肿瘤，明确肿瘤侵犯范围，为穿刺活检提供引导。2.3前列腺穿刺活检指征满足以下任一指征需行前列腺穿刺活检明确诊断：①PSA≥10ng/ml；②PSA4~10ng/ml，合并DRE异常或mpMRI提示异常病灶；③PSA<4ng/ml，合并DRE触及异常结节或mpMRI发现可疑病灶；④既往穿刺阴性，但随访中持续PSA升高或影像学出现新发病灶，需重复穿刺。穿刺方案推荐：经mpMRI发现可疑病灶者，优先推荐影像引导靶向穿刺联合12针系统穿刺，对临床显著性前列腺癌的检出率较单纯系统穿刺提高15%~20%，避免漏诊。3诊断与分期分级3.1病理诊断前列腺癌中约98%为腺泡腺癌，其余少见类型包括导管腺癌、神经内分泌癌、基底细胞癌、尿路上皮癌、肉瘤等。病理分级推荐采用国际抗癌联盟（UICC）统一的格里森分级分组（GleasonGradeGroups，GG）系统，共分为5组：①GG1：格里森评分≤6，预后良好；②GG2：格里森评分3+4=7，预后较好；③GG3：格里森评分4+3=7，预后中等；④GG4：格里森评分8，预后较差；⑤GG5：格里森评分9~10，预后差。该分级系统较传统格里森评分预后一致性更高，是目前风险分层的核心依据。3.2TNM分期采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期（原发肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1：临床不可触及的肿瘤，影像学不可见：T1a：经尿道前列腺切除偶发肿瘤，肿瘤体积占切除组织<5%；T1b：偶发肿瘤，体积>5%；T1c：经穿刺活检发现的肿瘤；T2：肿瘤局限于前列腺内：T2a：肿瘤侵犯单叶，体积≤1/2叶；T2b：肿瘤侵犯单叶>1/2，未累及双叶；T2c：肿瘤侵犯双叶；T3：肿瘤突破前列腺包膜：T3a：肿瘤突破包膜（包括膀胱颈侵犯）；T3b：肿瘤侵犯精囊腺；T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的邻近结构：膀胱、直肠、肛提肌、盆壁。N分期（区域淋巴结）：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：存在区域淋巴结转移。M分期（远处转移）：M0：无远处转移；M1：存在远处转移：M1a：转移至非区域淋巴结；M1b：转移至骨；M1c：转移至其他内脏器官。3.3临床危险度分层基于分期、PSA、分级分组，将非转移性前列腺癌分为4组：①低危：T1~T2a，GG1，PSA<10ng/ml，三项同时满足；②中危：满足任一：T2b~T2c，GG2~GG3，PSA10~20ng/ml，进一步分层：预后良好中危仅存在一项中危因素、GG≤3；预后不良中危存在两项中危因素或GG3；③高危：满足任一：T3，PSA>20ng/ml，GG4~GG5；④极高危：满足任一：T4，格里森评分9~10，≥2个高危因素，PSA>100ng/ml，N1期。转移性前列腺癌进一步分为：寡转移（转移灶≤5个，无内脏转移）、广泛转移（转移灶>5个或合并内脏转移）。4治疗4.1局限性前列腺癌（T1~T2N0M0）治疗4.1.1主动监测主动监测适用于：①极低危前列腺癌（T1c，GG1，PSA<10ng/ml，穿刺阳性针数≤2针，每针肿瘤占比<50%），预期寿命>10年；②低危前列腺癌，预期寿命<10年，不能耐受根治性治疗者。主动监测方案：随访前2年每3个月复查PSA，每6个月行DRE检查，每年行1次mpMRI检查，每1~3年重复穿刺活检；若随访中出现PSA快速升高（PSA倍增时间<3年）、病理分级升级，转为根治性治疗。观察等待适用于预期寿命<10年的无症状低危患者，仅在出现肿瘤相关症状时给予姑息治疗。4.1.2根治性前列腺切除术（RP）RP适用于预期寿命>10年，身体能耐受手术的所有局限性前列腺癌，部分高危局限性前列腺癌也可选择RP治疗。手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜前列腺切除术，其中机器人辅助手术的切缘阳性率更低（约10%vs18%开放手术），尿控恢复更好，术后1年尿控保留率可达90%以上，勃起功能保留率较开放手术提高15%~20%，有条件优先推荐。手术范围包括完整切除前列腺、双侧精囊腺，行盆腔淋巴结清扫：低危患者可不行淋巴结清扫，中危患者需清扫闭孔、髂外淋巴结，高危患者需扩大清扫至髂总血管分叉水平。术后并发症：术后1年尿失禁发生率约10%~15%，尿道狭窄发生率约5%~10%，保留神经血管束的患者术后1年勃起功能保留率约30%~50%，未保留神经者几乎完全丧失勃起功能。术后辅助治疗指征：术后病理提示切缘阳性、pT3期、格里森评分8~10，推荐术后行辅助放疗联合内分泌治疗，可降低生化复发风险30%以上；根治术后生化复发（BCR）定义为术后PSA持续≥0.1ng/ml，BCR患者推荐尽早行挽救性放疗，可显著延长无转移生存期。4.1.3根治性放疗（RT）RT适用于所有分期的局限性前列腺癌，尤其是不能耐受手术的老年患者。低危局限性前列腺癌可选择单纯近距离放疗（碘-125粒子植入），适合T1~T2a，PSA<10ng/ml，GG1，前列腺体积<50ml的患者，5年生化无复发生存率可达90%以上，疗效与手术相当。中危患者推荐外照射放疗（EBRT）联合6个月内分泌治疗；高危患者推荐EBRT联合2~3年内分泌治疗。放疗总剂量推荐常规分割不低于76Gy，低分割放疗等效剂量不低于78Gy，可达到与手术相当的肿瘤控制率。4.2局部进展性前列腺癌（T3~T4N0M0）治疗对于身体状况良好，能耐受手术的T3~T4N0M0患者，首选根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫，术后根据病理风险给予辅助放疗联合内分泌治疗；对于不能耐受手术或拒绝手术的患者，首选根治性外照射放疗联合2~3年长期内分泌治疗，可降低死亡风险25%左右。对于pN1期（术后病理发现区域淋巴结转移）无远处转移的患者，推荐术后ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺），或ADT联合盆腔放疗，较单纯ADT可提高5年生存率约15%。4.3转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）治疗ADT（雄激素剥夺治疗）是所有转移性前列腺癌的基础治疗，ADT包括药物去势（LHRHa，每1个月或3个月给药）和手术去势，药物去势可保留睾丸功能，停药后可恢复，为首选，手术去势仅用于不能耐受药物治疗的患者。目前推荐ADT基础上联合其他治疗，具体分层：①低肿瘤负荷mHSPC（转移灶<4处骨转移，无内脏转移）：1类推荐ADT联合阿比特龙+泼尼松，或ADT联合恩扎卢胺，或ADT联合阿帕他胺，也可选择ADT联合多西他赛化疗，中位总生存期较单纯ADT延长15~20个月；②高肿瘤负荷mHSPC（≥4处骨转移或合并内脏转移）：1类推荐ADT联合阿比特龙+泼尼松，或ADT联合新型内分泌治疗，或ADT联合多西他赛化疗，中位总生存期较单纯ADT延长10~15个月；③寡转移mHSPC：对于身体状况良好的患者，推荐在全身治疗基础上给予原发灶根治性切除或根治性放疗，减瘤治疗可降低局部进展风险，延长总生存期约10%~15%。4.4去势抵抗性前列腺癌（CRPC）治疗CRPC定义：持续ADT治疗下，血清睾酮达到去势水平（<50ng/dl即<1.7nmol/L），同时满足：①PSA进展：连续3次检测，间隔1周，PSA较最低值升高≥50%，且绝对值≥2ng/ml；或②影像学进展：按照RECIST标准出现新的软组织转移，或骨扫描发现≥2个新骨转移灶。分为非转移性CRPC（nmCRPC）和转移性CRPC（mCRPC）。4.4.1非转移性CRPC（nmCRPC）对于PSA倍增时间（PSADT）<10个月的高危转移风险nmCRPC，推荐ADT联合达罗他胺、阿帕他胺或恩扎卢胺，可显著延长无转移生存期约20~24个月，降低远处转移风险约60%，显著延长总生存期，不良反应可耐受。对于PSADT>10个月的低危患者，可选择继续观察随访，每3个月复查PSA，每6个月复查影像学。4.4.2转移性CRPC（mCRPC）一线治疗：既往未接受过新型内分泌治疗的患者，身体状况良好（ECOG评分0~1分），1类推荐阿比特龙联合泼尼松，或恩扎卢胺，或阿帕他胺，中位总生存期可达35个月以上；也可选择多西他赛联合泼尼松化疗，中位总生存期约18~24个月。对于合并HRR（同源重组修复）基因突变的患者，推荐PARP抑制剂奥拉帕利联合阿比特龙治疗，可延长无进展生存期约1倍。二线治疗：既往接受过多西他赛化疗的患者，推荐新型内分泌治疗；既往接受过新型内分泌治疗的患者，推荐多西他赛化疗或卡巴他赛治疗；对于仅合并骨转移、无内脏转移的患者，推荐镭-223核素治疗，可延长总生存期约3.6个月，降低骨相关事件发生率。对于小细胞神经内分泌型前列腺癌，首选顺铂联合依托泊苷化疗，中位总生存期约12~16个月。4.5骨转移并发症防治所有合并骨转移的前列腺癌患者，推荐常规使用地舒单抗或双膦酸盐治疗，可降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗、骨手术）发生率约40%，地舒单抗疗效优于唑来膦酸，耐受性更好。对于合并骨痛的患者，给予姑息放疗止痛，止痛有效率约70%~80%；对于出现脊髓压迫的患者，需急诊给予手术减压联合术后放疗，可显著改善神经功能，避免不可逆的神经损伤。5随访5.1主动监测与观察等待患者前2年每3个月复查PSA，每6个月行DRE检查，每年行1次mpMRI检查，每1~3年重复穿刺；2年后每6个月复查PSA，每年行影像学检查，出现异常及时干预。若发现病理分级升级或PSA快速升高，及时转为根治性治疗。5.2根治性治疗后患者治疗后前2年每3个月复查PSA，每6个月行DRE和盆腔影像学检查；2年后每6个月复查PSA，每年行胸部、腹部CT和骨扫描排查转移；5年后每年复查1次PSA