中重度克罗恩病(CD)药物管理临床实践指南总结2026

中重度克罗恩病(CD)药物管理临床实践指南总结2026指南概要：本指南是AGA首部“LivingGuideline”，基于GRADE框架及网络荟萃分析(NMA)，针对中重度CD的药物治疗提供16项推荐（1项强推荐，9项条件性推荐，6项知识缺口）。涵盖生物制剂/小分子药物选择、初治/经治患者药物定位、免疫抑制剂使用、联合治疗、降阶梯、早期积极治疗及达标治疗。核心亮点：①根据NMA将药物按疗效分层（高/中/低效）；②提出乌帕替尼在生物制剂初治患者中疗效较低，但在经治患者中属高效药物；③建议在英夫利西单抗+硫嘌呤联合治疗缓解≥6月后撤除免疫抑制剂，但不建议撤除抗TNF。一、证据等级与推荐强度证据等级定义高非常确信真实效应接近估计值中等中等确信，但可能有实质性差异低信心有限，真实效应可能显著不同极低几乎无信心，真实效应很可能显著不同强推荐（“推荐”）：大多数患者应接受此方案；无需决策辅助工具。条件性推荐（“建议”）：多数患者可能选择，但部分不会；需医患共同决策。二、推荐汇总表（16项）编号推荐内容强度证据1推荐使用英夫利西、阿达木单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗、古塞奇尤单抗或乌帕替尼vs不治疗强中-高2建议使用赛妥珠单抗或维得利珠单抗vs不治疗条件中等3生物制剂初治患者：建议使用高效药物（英夫利西、阿达木、维得利珠、乌司奴、瑞莎珠、米吉珠、古塞奇尤）vs低效药物（赛妥珠、乌帕替尼）条件低-高4生物制剂经治患者：建议使用高效（阿达木、瑞莎珠、古塞奇尤、乌帕替尼）或中效（乌司奴、米吉珠）药物vs低效（维得利珠、赛妥珠）条件低-中5建议不使用硫嘌呤单药诱导缓解条件极低6建议缓解期使用硫嘌呤单药维持缓解条件低7建议皮下/肌注甲氨蝶呤用于诱导和维持缓解条件中等8建议不使用口服甲氨蝶呤条件极低9硫嘌呤初治、起始英夫利西者：建议英夫利西+硫嘌呤

vs英夫利西单药条件低10英夫利西+甲氨蝶呤

vs英夫利西单药—不作推荐（知识缺口）——11阿达木单抗+免疫抑制剂

vs阿达木单药—不作推荐（知识缺口）——12非抗TNF生物制剂（维得利珠、乌司奴、IL-23p19）+免疫抑制剂

vs单药—不作推荐（知识缺口）——13联合治疗缓解≥6月：建议撤除免疫抑制剂条件低14联合治疗缓解≥6月：建议不撤除抗TNF条件低15建议初始即用先进疗法（vs升阶梯：先激素/免疫抑制剂）条件极低16达标治疗：内镜缓解vs症状缓解—不作推荐（知识缺口）——三、各推荐详细解读1.先进疗法vs不治疗（推荐1-2）·强推荐（中等-高证据）：英夫利西、阿达木单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗、古塞奇尤单抗、乌帕替尼。·条件性推荐（中等证据）：赛妥珠单抗、维得利珠单抗（绝对获益未达10%阈值）。·生物类似物等效：英夫利西、阿达木、乌司奴的生物类似物可等同使用。·皮下剂型：皮下英夫利西和维得利珠与静脉剂型疗效相当。·剂量调整：部分患者（尤其重症、高炎症负荷、抗TNF失败者）可能需要延长诱导或更高维持剂量（瑞莎珠、古塞奇尤、乌帕替尼均有两种维持剂量）。2.先进疗法的定位（推荐3-4）·生物制剂初治患者（推荐3）：o高效药物（建议优先）：英夫利西、阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗、古塞奇尤单抗。o低效药物（条件性不优先）：赛妥珠单抗、乌帕替尼。o备注：乌帕替尼在初治患者中疗效较低（可能因疾病部位差异，对回肠CD效果弱），FDA标签仅推荐用于抗TNF失败后。·生物制剂经治患者（推荐4）：o高效药物（建议优先）：阿达木单抗、瑞莎珠单抗、古塞奇尤单抗、乌帕替尼。o中效药物：乌司奴单抗、米吉珠单抗。o低效药物（条件性不优先）：维得利珠单抗、赛妥珠单抗。o关键证据：瑞莎珠单抗vs乌司奴单抗（高证据显示重要获益）；古塞奇尤单抗vs乌司奴单抗（中等证据）。o临床考量：二线抗TNF（如阿达木）在因免疫原性/不耐受停用首个抗TNF的患者中可能有效，但原发无应答或机制性失败者无效。JAK抑制剂（乌帕替尼）在老年/心血管风险者中需谨慎（MACE、癌症风险）。3.免疫抑制剂（推荐5-8）·硫嘌呤：o不建议用于诱导缓解（极低证据）。o建议用于维持缓解（低证据），通常用于激素诱导后。·甲氨蝶呤：o皮下/肌注（25mg/周诱导，15mg/周维持）：建议用于诱导和维持（中等证据）。o口服：不建议使用（极低证据，剂量可能不足）。·实施要点：硫唑嘌呤2-2.5mg/kg/d，6-MP1-1.5mg/kg/d；甲氨蝶呤需补充叶酸；定期监测血常规、肝功；甲氨蝶呤妊娠禁忌。4.联合治疗（推荐9-12）·英夫利西+硫嘌呤vs英夫利西单药（推荐9）：条件性推荐（低证据），尤其硫嘌呤初治患者（SONIC试验支持）。·英夫利西+甲氨蝶呤vs英夫利西单药（推荐10）：不作推荐（知识缺口，COMMIT试验阴性）。·阿达木单抗+免疫抑制剂vs阿达木单药（推荐11）：不作推荐（知识缺口，DIAMOND试验阴性）。·非抗TNF生物制剂+免疫抑制剂vs单药（推荐12）：不作推荐（知识缺口，现有数据未显示获益）。·实施要点：联合治疗获益可能主要源于降低免疫原性，尤其HLA-DQA1*05携带者、既往有抗药抗体史者。需权衡感染和淋巴瘤风险增加（抗TNF+硫嘌呤vs抗TNF单药，淋巴瘤HR2.53）。5.降阶梯治疗（推荐13-14）·撤除免疫抑制剂（推荐13）：联合治疗缓解≥6月，建议撤除免疫抑制剂（低证据），因不增加复发风险（RR1.15,95%CI0.75-1.76），可降低长期联合治疗风险。·不撤除抗TNF（推荐14）：建议不撤除抗TNF（低证据），因撤除后复发风险显著增加（RR2.23,95%CI1.08-4.61）。·实施要点：高危免疫原性患者（HLA-DQA1*05、既往抗药抗体）可继续联合治疗。撤除免疫抑制剂后应监测抗TNF谷浓度。6.早期积极治疗vs升阶梯（推荐15）·条件性推荐初始即用先进疗法（vs先激素/免疫抑制剂）（极低证据）。·证据：PROFILE试验（新诊断CD）显示早期联合治疗（英夫利西+免疫抑制剂）较加速升阶梯显著提高无激素/手术缓解率（79%vs15%）和内镜愈合（67%vs44%）。REACT-1（长病程）显示降低疾病相关并发症（HR0.73）。·实施要点：所有试验均使用抗TNF+免疫抑制剂联合；激素仍可用于过渡期症状控制。7.达标治疗：内镜缓解vs症状缓解（推荐16）·不作推荐（知识缺口）。·两项RCT（STARDUST、REACT-2）未显示内镜靶向策略优于症状靶向策略。·实施要点：内镜评估仍是常规实践，但证据不足以强制推荐为治疗目标。透壁愈合和组织学愈合等更严格终点尚需研究。四、药物分层与证据基础表1.先进疗法疗效分层（基于NMA）患者人群高效药物中效药物低效药物生物制剂初治英夫利西、阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗、古塞奇尤单抗—赛妥珠单抗、乌帕替尼*生物制剂经治阿达木单抗、瑞莎珠单抗、古塞奇尤单抗、乌帕替尼乌司奴单抗、米吉珠单抗维得利珠单抗、赛妥珠单抗*乌帕替尼在初治患者中疗效较低，FDA仅推荐用于抗TNF失败后。表2.各药物vs安慰剂的绝对获益（诱导临床缓解）药物每1000例患者绝对获益证据等级阿达木单抗353中等古塞奇尤单抗249高乌司奴单抗224高英夫利西174中等瑞莎珠单抗147中等乌帕替尼119中等米吉珠单抗92(12周)/387(52周)中等维得利珠单抗90中等赛妥珠单抗48中等注：米吉珠单抗为“treat-through”设计，52周获益显著高于12周。五、关键实施注意事项·治疗前评估：确认活动性炎症（症状+生物标志物/内镜/影像）；筛查乙肝、结核；评估合并症、疫苗接种状态（流感、肺炎球菌、带状疱疹等）。·药物安全性：JAK抑制剂（乌帕替尼）在老年/心血管风险者中需谨慎；抗TNF与淋巴瘤、黑色素瘤风险增加相关；联合治疗感染/淋巴瘤风险更高。·妊娠与哺乳：抗TNF、维得利珠、乌司奴安全；JAK抑制剂应避免（尤其近期计划妊娠者）。·个体化决策：结合患者年龄、合并症、用药偏好、费用及可及性共同决策。·LivingGuideline更新：本指南为“Living”模式，每6个月审查新证据并更新相关推荐。六、知识缺口与未来研究方向·缺乏生物制剂头对头RCT直接比较。·非抗TNF生物制剂联合免疫抑制剂的数据缺乏。·透壁愈合、组织学愈合的临床价值及标准化定义待明确。·降阶梯后长期免疫原性及药物浓度变化需更长期随访。·预测个体治疗应答的生物标志物（除HLA-DQA1*05外）亟需开发。·乌帕替尼在初治患者中疗效较低的确切机制及疾病部位影响需进一步研究。核心临床决策要点

•初治患者：优先选择高效药物（英夫利西、阿达木、乌司奴、维得利珠、IL-23p19类），避免乌帕替尼（低效）和赛妥珠（低效）。

•经治患者（尤其抗TNF失败）：优先选择高效药物（阿达木、瑞莎珠、古塞奇尤、乌帕替尼）或中效（乌司奴、米吉珠），避免维得利珠和赛妥珠。

•联合治疗：英夫利西+硫嘌呤用于硫嘌呤初治者；阿达木联合不推荐；非抗TNF联合不推荐。

•降阶梯：缓解≥6月可撤除免疫抑制剂（降低长期风险），但不撤抗TNF（复发风险高）。

•早期积极治疗：新诊断中重度CD建议初始即用先进疗法（而非升阶梯）。

•JAK抑制剂：乌帕替尼在初治患者中疗效有限，且心血管风险者慎用；FDA仅推荐用于抗TNF失败后。

来源：ScottFI,AbrahamB,Al-BawardyB,etal.AGALivingClinicalPracticeGuidelineonthePharmac