教学材料老年护理学-第八章

第一节跌倒跌倒（fall）是指意外摔倒在地上或低矮处（WHO）。它是老年人极其常见的健康问题。【护理评估】（一）健康史1.危险因素的评估跌倒往往是由内因（主体因素）与外因（环境因素）多个危险因素共同作用所致。老年人跌倒的概率随着危险因素的增加而显著增加。据调查，当老年人跌倒的危险因素从1个增加到4个或以上时，其跌倒的概率也从10％升到69％，因此应注意从内、外因方面对老年人跌倒的危险因素进行评估。下一页返回第一节跌倒（1）内因：人体姿势的稳定依赖于感觉器官、神经系统和骨骼肌肉系统三者的协调一致。任何影响到上述三者的因素都可降低机体的稳定性，诱发跌倒的发生。①生理因素：随着年龄的增长，老年人在感觉系统、神经系统和骨骼系统出现的许多增龄性变化可使老年人跌倒的危险性明显增加。②病理因素：许多疾病可以引发跌倒，如精神疾病（焦虑、抑郁）和认知能力下降（痴呆）、心脑血管疾病（短暂性脑缺血发作、脑卒中、帕金森病、冠心病、体位性低血压、心律失常）、骨关节疾病（颈椎病、骨质疏松）、眼部疾病（青光眼、白内障、黄斑变性）等。上一页下一页返回第一节跌倒③药物因素：药物是引起老年人跌倒的另一重要因素，尤其是同时服用5种及以上药物时。（2）外因：环境因素是跌倒的重要原因。有报道称，65岁以上的老人跌倒有半数与环境因素有关。①采光、照明因素：采光、照明不足或照明过亮致地面反光；②地面因素：地面湿滑、高低不平；③家具及设施因素：家具摆放不合理，床过高、坐便器过低、浴室没有扶手；④楼梯：楼梯过高过陡，台阶边缘不清，堆积杂物；⑤服饰：衣裤过于肥大，鞋跟过低或过高，穿拖鞋等。2.本次跌倒情况上一页下一页返回第一节跌倒跌倒的时间、地点，跌倒的原因是滑倒、绊倒还是晕倒，跌倒着地部位，跌倒前有无征兆如头晕、心悸、视力改变等，跌倒后能否爬起，需要多长时间，目前主要不适。3.既往史有研究显示，一年内曾经跌倒过的人再次跌倒的机会是一般人的2.2倍，因此应了解老年人过去有无跌倒史。若有，要了解既往跌倒的情形及诊治情况。（二）身体状况约20％～30％的老年人跌倒后发生多种损伤，如软组织损伤、骨折、关节积血、脱位和扭伤等，应对老年人进行全面而详细地查体，并重点检查着地部位和受伤部位及常见的外伤部位。上一页下一页返回第一节跌倒（1）头部检查。注意检查有无外伤、血肿，鼻腔和外耳道有无分泌物流出，有无头痛、呕吐、意识改变等。若老年人在跌倒后24小时内出现剧烈头痛、恶心、呕吐、血压增高、呼吸增快，甚至嗜睡、昏睡、昏迷等，应考虑急性硬脑膜下血肿；若老年人在摔倒后几天或几周出现持续或反复头痛，视力模糊或复视，偏瘫或偏身麻木、感觉丧失等，注意慢性硬脑膜下血肿的可能。（2）胸腹部检查。观察胸部有无异常呼吸运动，呼吸频率、节律和深度有无变化，有无皮下气肿、胸部压痛，有无异常呼吸音及干湿性啰音；心律是否规整，心音有无低钝等；观察腹部有无膨隆，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，有无移动性浊音等。上一页下一页返回第一节跌倒（3）骨盆和四肢检查。有无局部疼痛和压痛，局部肿胀、瘀斑、出血情况，肢体有无异常活动、骨擦音、活动障碍等骨折表现。老年人跌倒后，骨折最常发生于脊柱、股骨、前臂、腿、脚踝、骨盆等。若老年人跌倒后髋部疼痛，不能行走和站立，查体患肢呈屈髋屈膝外旋状，应高度怀疑股骨颈骨折；骨盆局部肿胀疼痛，皮下瘀斑，骨盆挤压试验和分离试验骨折疼痛加剧，应考虑骨盆骨折；有手或肘部着地摔伤史或肩部直接暴力击伤史，肩部疼痛，活动加重时，应怀疑肱骨外科颈骨折；若伤后腕部疼痛并迅速肿胀，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳，腕关节、前臂旋转运动因疼痛而受限，注意考虑Colles骨折。上一页下一页返回第一节跌倒（三）实验室及其他检查根据需要选择适当的检查，如怀疑骨折，作X线检查；头部先着地者，进行计算机断层扫描（CT）或磁共振（MRI）；监测血常规、血压和血糖情况以发现贫血、低血压、糖尿病；进行骨密度检查，了解有无骨质疏松；进行视力检查等。（四）心理－社会状况有过跌倒史的老年人即使没有引起跌倒相关损伤，也会害怕再次跌倒而尽量呆在家里，减少外出，减少活动，远离亲戚朋友，从而产生焦虑、抑郁等心理问题。应告诉老年人长期缺乏锻炼并不能减少跌倒的机率，反而会增加跌倒的可能。上一页下一页返回第一节跌倒【常用护理诊断和问题】（1）有外伤的危险。与跌倒有关。（2）恐惧。与害怕再跌倒有关。（3）疼痛。与跌倒后的损伤有关。【跌倒的预防及跌倒后处理】（一）跌倒的预防措施老年人跌倒的概率随着危险因素的增加而显著增加。因此，要想预防老年人跌倒，重点是减少引起跌倒的危险因素。引起跌倒的危险因素有些是可以干预和改善的，有些是无法干预的。对于可干预的危险因素，我们应尽可能地减少或加以改善。上一页下一页返回第一节跌倒1.针对内因的预防措施（1）防治引起跌倒的疾病：积极预防和治疗可能引起跌倒的疾病，如体位性低血压、心律失常、低血糖、一过性脑缺血发作、颈椎病等。①对于因体位性低血压而跌倒的老年人，应注意：a.在由卧位转为坐位、坐位转为立位时，速度要缓慢，最好有人搀扶或扶着拐杖、扶手等；b.提醒老年人生活起居要做到3个30秒，醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立30秒再行走；c.对经常发生体位性低血压的老人让其练习半卧位睡眠，将床头抬高。上一页下一页返回第一节跌倒②积极治疗心律失常、心肌缺血等心脏病，对于药物控制不好的心律失常，可以安装起搏器。③积极预防低血糖：老年糖尿病病人应经常监测血糖，并根据血糖水平随时调节口服药物或胰岛素剂量，以避免剂量过大引起低血糖。注射胰岛素后应在规定时间内进食，口袋中随时携带饼干、糖果之类，一旦发生低血糖，立即进食。④老年人尽量坐在靠背可活动的椅子上，如出现脑缺血征象，立即将椅背放平，并躺下。⑤如跌倒发作与颈椎病及颈动脉窦性晕厥有关，应提醒老人尽量避免快速转头、穿衣领过紧的衣服，可以适当戴颈托。上一页下一页返回第一节跌倒⑥预防骨质疏松：预防骨质疏松症并不能减少跌倒的可能性，但是可减少跌倒后引起的骨折。因此，可适当补充钙剂和维生素D，或进行激素替代治疗来预防骨质疏松。⑦了解跌倒史，掌握发病规律：老人一旦出现不适症状，应立即就近坐下或搀扶其上床休息。（2）运动锻炼：运动锻炼是预防跌倒的首选方法，它不仅能增强老年人的肌肉力量，提高老年人的平衡能力、步态稳定性和关节灵活性，还能增快老年人的反应能力。适宜于老年人的运动形式有步行和慢跑、游泳、太极拳、舞蹈等。上一页下一页返回第一节跌倒步态不稳和平衡能力差的老年人可以适当进行步态训练和平衡训练，平时多做双手和双脚配合性运动，如甩手、原地踏步、轻轻跳跃等。助步器能提供良好的侧向稳定性，平衡功能差的老年人可配备合适的助步器。（3）合理用药：老年人用药应有明确的指征，尽量避免同时服用多种药物，尤其是服用5种以上药物。用药剂量要小，给药应从小剂量开始。尽量避免或减少使用巴比妥类和抗抑郁药。（4）经常检查视力、听力：每半年至一年接受一次视力、听力检查。早期发现、早期治疗眼科疾病，尤其是白内障。指导老人正确使用助听器。上一页下一页返回第一节跌倒居室、走廊照明应充足，看书、看电视时间不可过长，避免用眼过度，外出活动最好在白天进行。2.针对外因的预防措施，去除居住环境中的危险因素：①老年人的生活环境要有足够的照明，不要将反光物品接近照明处，使用不反光材质的地板。开关要放在进门处和床头柜上，最好不要安装台灯或落地灯等影响老人行动的灯具。在照明设计时，门与墙壁、楼梯与楼梯之间、出口或逃生门等需要在颜色上增强对比。②地面应平坦而不滑，地毯厚度适中，不要过厚。浴室应安装扶手且地面应防滑。③室内家具摆放合理，走道无障碍物。④楼梯安装扶手，边缘清楚，楼梯拐角避免堆积杂物。上一页下一页返回第一节跌倒⑤选择合适的衣服和鞋子，避免裤腿过长过肥，鞋子大小合适，外出不穿拖鞋、高跟鞋及无跟鞋，鞋跟高度以1.5～2厘米为宜，选择防滑底的鞋子。（二）跌倒后的处理（1）自我处置与救助。不管老人在哪里跌倒，跌倒后不要急于起来，先躺在地上几分钟，既可以缓解惊吓，又使老人有足够的时间觉察自己是否受伤。起来太快或不恰当的起来方式有可能使损伤更重。（2）心理指导。许多老年人跌倒后，即使没有受伤也会害怕再跌倒，因而会限制自己的活动范围，不进行锻炼。应告诉老年人长期缺乏锻炼并不能减少跌倒的概率，反而会增加跌倒的可能。上一页下一页返回第一节跌倒应与老年人共同探讨引起跌倒的因素，帮助其克服恐惧心理。（3）健康指导。向有可能跌倒的高危人群及其家属讲解跌倒的危害及预防措施。指导老人少饮酒，不乱用药物，经常进行运动锻炼。避免因害羞或怕麻烦而拒绝使用助步器、眼镜、助听器等。上一页返回第二节疼痛【护理评估】（一）健康史1.了解疼痛的性状，如部位、性质、特点和类型（1）了解疼痛具体部位，是在头部、胸部、腹部还是腰背部，是局限性、弥散性还是沿神经分布的。（2）疼痛性质是钝痛、酸痛、胀痛、绞痛还是跳痛。（3）疼痛的开始时间、持续时间，有无诱因，缓解疼痛的因素，疼痛与活动或体位的关系及对食欲、睡眠和日常生活的影响等。（4）明确疼痛类型：疼痛的分类方法很多，常用的方法有两种。下一页返回第二节疼痛①根据疼痛起病的急缓和持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛：急性疼痛的特征是起病急，病情重，变化快，持续时间短，多在24小时内，一般不超过1个月。往往有明确的原因，如骨折、脏器穿孔、梗阻等，常伴有自主神经系统症状，如心率加快、出汗、血压升高等。慢性疼痛多为急性疾患愈合超过1个月后仍持续存在或与慢性疾患病理过程有关的疼痛，其持续性或反复发作性疼痛可延续数月至数年。一般无自主神经症状。但对植物神经系统的影响比急性疼痛更明显，常表现为精神抑郁、失眠、食欲下降、生活活动兴趣低落等，严重影响老年人的生活质量。②根据疼痛的发病机制可分为三种：躯体性疼痛、内脏性疼痛和神经性疼痛。上一页下一页返回第二节疼痛躯体疼痛痛源来自骨、关节、肌肉和皮肤组织，通常容易定位，如骨关节退行性变、风湿性关节炎或转移性骨肿瘤的疼痛。内脏疼痛源自脏器缺血、痉挛、机械损伤、炎症、中毒物质等刺激，位置较深，难以定位，可牵涉到离痛源较远的体表位置而呈现牵涉痛。内脏性疼痛以腹腔脏器的炎症性疾病多见。神经性疼痛是周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍引起的疼痛，其疼痛性质为放射样烧灼痛，常伴有局部感觉异常。疱疹后神经痛、三叉神经痛、脑卒中后疼痛及糖尿病性周围神经病所致疼痛均属此类。2.评估老年人目前存在的与疼痛相关的疾病上一页下一页返回第二节疼痛老年人常见的与疼痛发生关系密切的疾病有：骨关节病（骨性关节炎、椎间盘突出、痛风）；周围神经性疼痛：糖尿病性周围神经病所致疼痛、疱疹后神经痛、三叉神经痛；顽固性头痛；肿瘤转移引起的疼痛等。（二）身体情况重点检查疼痛敏感区域有无肿胀、炎症、疱疹等，有无关节、韧带、肌肉等损伤。积极寻找运动、感觉、自主神经功能障碍和神经损伤的体征。（三）辅助检查上一页下一页返回第二节疼痛疼痛是一种主观体验。临床上对疼痛程度的评估主要依赖患者的主观描述，缺乏特异性的客观指标。可以选用各种疼痛量表来量化评价老人的疼痛及疼痛缓解情况。1.视觉模拟疼痛量表（Visualanaloguescale，VAS）有线性图和脸谱图两类，是最常用的疼痛评估工具。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分（图8-1）；另一类是脸谱图，以VAS标尺为基础，在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱。上一页下一页返回第二节疼痛临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”为可，“>8”分为“差”。许多学者认为VAS比数字评分法敏感性高且效果可靠，故在疼痛评估时应用最为普遍。2.口述描绘评分（verbalratingscales，VRS）此法由一系列描述疼痛的形容词组成，最轻的疼痛为零分，以后每级增加1分，所以每个形容词都有相应的评分。病人的疼痛程度就是最适合该病人使用的疼痛形容词所代表的数字。3.Wong-Banker面部表情量表（Faceratingscale，FRS）该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度（图8-2）。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。上一页下一页返回第二节疼痛这种评估方法简单、直观、形象，易于掌握。有研究显示FRS评估法在FRS、VRS和VAS这三种评估方法中最适合老年人疼痛评估。4.疼痛日记评分法（paindiaryscale，PDS）PDS也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、家属或护士观察并记录每天各时间段（每4小时或2小时，或1小时或0.5小时）与疼痛有关的活动方式，如坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0～10的数字量级来表示，睡眠过程按无疼痛记分（0分）。该方法简单，真实可靠，便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等。上一页下一页返回第二节疼痛（四）心理－社会状况老年慢性疼痛与抑郁症、焦虑症之间有着明显的相关性。有时老年人主诉疼痛多为表达抑郁或消沉情绪的替代方式，因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给予疼痛治疗，而且应该给予更多的精神关注。【常用护理诊断和问题】（1）疼痛。与骨折、骨关节炎、糖尿病、带状疱疹、周围神经病变等有关。（2）抑郁和焦虑。与长期慢性疼痛而对疼痛治疗信心降低有关。上一页下一页返回第二节疼痛（3）睡眠形态紊乱。继发于疼痛。【护理措施】老年人以慢性疼痛常见，疼痛的治疗需要综合的干预措施（药物、非药物方法联合应用）以减轻疼痛、恢复机体的功能，并有效缓解病人的焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪。疼痛治疗的两个主要目标：一是缓解疼痛，二是改善功能状态。治疗方法包括药物疗法、神经阻滞疗法、微创介入疗法、心理治疗等。（一）药物止痛护理WHO用于癌痛治疗三阶梯治疗方法也同样适用于老年人慢性非癌痛的治疗。上一页下一页返回第二节疼痛给药时应有规律地按时给药，尽量做到个体化，关注老年疼痛的实际疗效。治疗药物包括阿片类药物、非甾体类抗炎药（NSAID）、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药等。老年人的疼痛以慢性多见，治疗最好使用长效缓释剂。（1）阿片类药物。又称麻醉性镇痛药，适用于非阿片类药物无效的中重度疼痛。老年人对阿片类药物比年轻人更敏感，止痛效果好且药物半衰期长，但副作用的发生率高于年轻人。因此老年人应用麻醉性镇痛药应注意剂量递减，妥善安排用药时间以求达到持续稳定的镇痛效果。阿片类药物主要的副作用为恶心、呕吐、便秘、镇静和呼吸抑制。上一页下一页返回第二节疼痛一般患者均能耐受其呼吸抑制副作用，而呕吐和便秘可选用适当的镇吐剂和导泻药物等治疗。对于药物引发的持续性镇静可通过减少每次给药剂量，增加给药频率来拮抗。（2）非甾体类抗炎药（NSAID）。NSAID是一类具有解热、镇痛、抗炎的药物，其镇痛作用部位在外周，适用于轻、中度疼痛。临床常用的有阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。该类药物有天花板效应，长期大量使用可导致胃肠道出血、肾脏损害、水钠潴留、血小板功能障碍等副作用。（3）抗抑郁药物。抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，适用于神经源性疼痛。上一页下一页返回第二节疼痛此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶制剂。药物副作用主要有口干、便秘、低血压、镇静等，老年人用药时需注意跌倒和骨折的危险。（4）其他药物。曲马多主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，其对呼吸抑制作用弱，比较适于老年人；辣椒素是一种安全有效的外用止痛药，临床上常用芬太尼、多瑞吉等，它可以抑制传导神经纤维中疼痛物质的外溢，广泛用于关节炎、带状疱疹、糖尿病引起的周围神经病变。（二）非药物止痛上一页下一页返回第二节疼痛（1）神经阻滞疗法。对于难治性、对药物耐受的老年疼痛患者可根据患病部位，选用相应的神经阻滞疗法，必要时甚至可进行神经毁损疗法。（2）微创介入疗法。如胶原蛋白酶和臭氧或单独或联合应用于椎间盘突出症的微创治疗。慢性颈、腰背、腿痛可采用脊髓内置入神经刺激器或植入吗啡泵。（3）认知行为治疗。通过改善老年人的错误认知，努力去除导致老年人不健康情绪及不良反应行为的认知根源，并结合行为训练，达到缓解疼痛、提高老年人生活质量的目的。（4）其他。上一页下一页返回第二节疼痛冷热疗法、按摩、放松疗法、音乐疗法、针刺疗法等可减少老年人对止痛药物的需求，改善病人的健康状况。作为药物治疗的辅助措施，很有意义，但不能完全取代药物治疗。（三）运动锻炼运动锻炼对于缓解慢性疼痛非常重要。它不仅可以增加肌力，增强骨承受负荷，改善心血管功能状况，锻炼机体的协调和平衡能力，而且可调节老年人情绪，增加舒适感，缓解抑郁症状。因此应鼓励老年人保持一定的活动，但锻炼应根据具体情况限制在合理范围内，防止增加疼痛，甚至加重病情。（四）纠正妨碍老年人疼痛管理的错误认知上一页下一页返回第二节疼痛临床调查表明，许多老年人的疼痛没有得到有效控制，在绝大多数情况下不是止痛措施无效，而是医护人员或老年人对疼痛治疗存在的各种错误认知影响了治疗效果。因此纠正各种影响疼痛有效管理的错误认知很重要。（1）老年人方面。认为止痛剂应该留到疼痛严重时再用，否则就无效了；担心止痛剂产生的副作用，如镇静、便秘，害怕药物成瘾；担心疼痛加剧意味着病情的恶化；担心被医务人员看成是“坏病人”，而不愿意告知真实的疼痛情形。（2）医务人员方面。上一页下一页返回第二节疼痛对疼痛控制重要性缺乏认识；认为疼痛是老化的正常现象；认为老年人的疼痛敏感性下降，因此疼痛的严重程度不如年轻人；担心止痛剂的副作用如成瘾性、呼吸抑制等；不能准确判断老人对疼痛的一些个体化反应等。上一页返回第三节便秘【护理评估】（一）健康史（1）了解排便的频率、粪便性状、排便习惯、有无伴随症状。（2）评估影响老年人排便的因素①询问老年人日常饮食的种类、量：饮食中缺乏纤维素或水分，常无法产生足够的粪便容积和液化食糜，可致便秘。②评估老人的活动情况：老年人因疾病长期卧床或活动过少，致肠蠕动减慢，可引起排便困难。③评估排便环境是否隐秘，老年人是否需要他人协助排便：当老年人排便环境暴露或需要他人协助时常压抑便意而致便秘。下一页返回第三节便秘④评估老年人是否存在精神抑郁：抑郁时身体活动减少，肠蠕动减少，可致便秘。⑤是否患有可能导致或加重便秘的疾病：肛裂、痔疮、肠结核、直肠肿瘤、脊髓病变、脑血管意外、甲状腺功能减退等。⑥是否正在服用可能引起便秘的药物：止痛剂（非类固醇抗炎药、阿片类）、抗抑郁药、抗胆碱能药、抗组胺药、钙剂等。（二）身体状况在全身体检的基础上重点检查腹部，表现为肠鸣音减弱，左下腹可扪及粪块或痉挛之肠型。注意粪块的大小、位置、硬度，有无压痛，行直肠指检以排除直肠、肛门的疾患。上一页下一页返回第三节便秘（三）辅助检查行粪便隐血试验、结直肠镜或钡剂灌肠，以排除结、直肠病变及肛门狭窄。【常见护理诊断和问题】便秘与肠蠕动减少、饮食中纤维素过少、水分不足、不能活动或缺乏锻炼、精神抑郁、缺乏排便时的独处环境、药物的副作用等有关。【护理措施】便秘无特效治疗，应针对引起便秘的原因进行综合治疗，适当辅以药物治疗和灌肠。其具体的护理措施如下：上一页下一页返回第三节便秘（一）调整饮食结构合理搭配膳食，脂肪、蛋白质、糖类比例可按1∶1∶3。保证每天的饮水量在2000～2500mL，晨起可饮1杯淡盐水或温开水，餐前可饮温开水、温蜂蜜水等。多食用富含纤维素的蔬菜（如芹菜、韭菜）、水果（如香蕉、西瓜）、粗粮（如小米、高粱）等。富含油脂的核桃、芝麻、松子也有利通便。食用药膳粥，如核仁粥、松子粥、芝麻粥。少饮浓茶或含咖啡因的饮料。（二）重建良好的排便习惯选择自身排便的时间，一般以早餐后20~30分钟为最佳，此时胃－结肠反射、十二指肠－结肠反射最强。上一页下一页返回第三节便秘每日应固定在此时间排便，避免他人打扰。有便意时即去排便，无便意也应坚持蹲或坐5～10分钟。避免排便时看书或听广播。（三）进行活动与锻炼鼓励老年人每天有30～60分钟活动和锻炼，如散步、慢跑、打太极拳等，卧床或坐轮椅的老人可通过转动身体、挥动手臂等方式进行锻炼或进行被动活动。也可采取增强腹肌和盆底肌肉的运动，如仰卧起坐运动、腹式呼吸锻炼法、会阴运动锻炼法。腹式呼吸锻炼法：吸气时鼓腹并放松会阴，呼气时收腹并缩紧会阴，反复6~8次，每日2~3次。会阴运动锻炼法：收缩会阴5秒，放松会阴5秒，反复10次，每日2~3次。上一页下一页返回第三节便秘（四）保证良好的排便环境病情允许时尽量上厕所排便。厕所应无异味，便器要清洁而温暖。体质虚弱的老人可使用便器椅，或在老人面前放置椅背。若无法如厕，设置屏风或窗帘遮挡。辅助老年人排便时，只协助其无力完成部分，完成后立即走开，不要一直在旁守侯，更不要催促，以免老人局促，不愿麻烦照顾者而憋便。（五）腹部自我按摩排尿后取卧位，用双手食指、中指和无名指相叠，沿结肠走向，自右下腹向上沿结肠解剖位置作环形按摩，轻重速度以自觉舒适为宜。开始每次10圈，以后逐步增加，在按摩同时可做肛门收缩动作。上一页下一页返回第三节便秘另外排便时也可进行按摩，既可促使肠内容物向下移动又可增加腹内压，利于粪便排出。（六）药物治疗对于饮食与行为调整无效的慢性便秘，可短期辅助药物治疗。但不宜长期使用或滥用缓泻剂，以防导致或加重慢性便秘。（1）润滑剂。石蜡油、甘油、香油等，能润滑肠腔、软化粪便，口服6~8小时起作用。长期使用会影响脂溶性维生素的吸收。（2）刺激性泻剂。如果导、番泻叶，可刺激结肠蠕动，8～10小时起效，但会产生腹痛、水电解质紊乱等不良反应。上一页下一页返回第三节便秘（3）高渗性泻剂。如山梨醇、乳果糖，口服后能增加肠腔的渗透压，从而易于排便。（4）容积性泻剂。如甲基纤维素，含有高分子的纤维素和纤维素衍生物，因此具有亲水和吸水膨胀的特点，可使粪便的水分及体积增加，促进结肠蠕动。在服用时必须同时饮250mL水或果汁，以免膨胀后凝胶物堵塞肠腔而发生肠梗阻。（七）灌肠通便和人工取便法上述方法无效时可选用。上一页返回第四节大便失禁大便失禁（fecalincontinence）是指粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外。【护理评估】（一）健康史（1）了解老年人每日的排便次数、有无便意、能否自控、饮食与排便间的关系，是否同时伴有便秘和排尿异常。（2）了解老年人神智、精神状况，自我照护的能力。（3）评估老年人大便失禁的原因。①有无引起大便性状改变的情形，如患有肠易激综合征、炎症性肠病、感染性腹泻、吸收不良综合征等疾病或滥用缓泻剂、活动受限等。下一页返回第四节大便失禁②是否存在引起肠顺应性异常的疾病如直肠缺血、直肠肿瘤、直肠外压迫。③是否存在引起直肠感觉异常的疾病，如脊柱损伤、脑损伤、中风、糖尿病、老年痴呆、粪便嵌顿等。④是否发生过如产科手术、外阴侧切、盆骨骨折等可能引起括约肌或盆底功能异常的情形。（二）身体状况大便失禁老人轻者对排气和液体性粪便难以控制，其内裤偶尔弄脏；重症者对固体性粪便也无控制能力，粪便频繁地排出。上一页下一页返回第四节大便失禁查体时注意观察肛门会阴区是否潮湿，有无粪便污染、湿疹、溃疡，有无肛门张开、直肠脱垂，肛周皮肤有无瘢痕等。直肠指检时，可否触及坚硬的粪块或肿瘤等，注意肛门括约肌收缩力、肛门直肠环张力。（三）辅助检查（1）直肠镜检。观察黏膜有无炎症、溃疡、出血、狭窄、肿瘤。（2）肛门测压。包括肛门内括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力。（3）排便造影。可记录排粪时的动态变化，检测耻骨直肠肌和盆底肌张力。（4）肛门部超声。了解肛门内外括约肌的完整性。上一页下一页返回第四节大便失禁（5）肌电图。可反映盆底肌肉及括约肌的生理活动，了解神经和肌肉损伤部位及程度。【常见护理诊断和问题】（1）排便失禁。与粪便嵌顿或慢性便秘、手术或外伤损伤中枢神经、脊髓等有关。（2）自我形象紊乱。与大便失禁引起的不良气味有关。（3）皮肤完整性受损。与粪便长期刺激局部皮肤有关。【护理措施】老年人大便失禁以轻症较多，大多数可通过内科保守治疗取得满意的疗效。上一页下一页返回第四节大便失禁治疗与护理应重视个体化原则，对不同原因引起的大便失禁应采取不同的措施。如因脑或脊髓肿瘤引起的大便失禁，应治疗脑或脊髓肿瘤；如肛门括约肌的损伤引起的大便失禁，可经手术修复括约肌或重建括约肌方法来恢复肛门括约肌。（一）重建良好的排便习惯在固定时间排便，防止便秘，有粪便嵌顿时灌肠或人工取便。对固体性大便失禁者，每天餐后按时甘油灌肠并鼓励老人增加活动。（二）饮食护理存便能力降低的老人，应避免大量饮食，限制摄入含纤维素丰富的食物，避免吃产气食物如豆类、萝卜等，避免吃易致腹泻的食物如梨、瓜、枣等。上一页下一页返回第四节大便失禁（三）做好肛周皮肤护理每次便后温水清洁皮肤，涂抹锌霜等外用药，防止感染。（四）应用止泻剂对全结肠切除术后或腹泻者，给予阿片类止泻剂，洛派丁胺、复方地芬诺酯、十六角蒙脱石等药物，可减少大便次数。（五）盆底肌锻炼随意收缩肛门和会阴，每次5秒，放松间歇5秒，反复10次，每日数次，长期坚持可改善症状。（六）生物反馈治疗上一页下一页返回第四节大便失禁该疗法是将一个球囊放入患者的直肠，球囊的压力结果让患者看到。当球囊充气达一定的体积时患者会感觉到直肠的膨胀感，此时挤压盆底肌肉（缩肛）5秒钟。球囊每充气1次，患者就做1次缩肛动作。在患者能够感受到球囊对直肠膨胀的前提下，逐渐减少球囊的充气量，直至患者能够建立正常的肛门直肠协调运动。该方法适用于肛门外括约肌尚存一些神经支配、直肠尚有一定感觉能力的患者。（七）刺激肛门括约肌收缩对末梢神经损伤所致的大便失禁，可采用电刺激疗法和针灸治疗。上一页返回第五节尿失禁尿失禁（uroclepsia）是指尿液不受主观控制而自尿道口溢出或流出。尿失禁是人体正常老化的结果，也可由各种疾病引起，是老年人的一种常见症状。【护理评估】（一）健康史（1）了解老年人尿失禁的持续时间、频率和尿量，诱发尿失禁的因素。（2）了解老年人的生活情况，尤其是排尿环境。（3）评估引起老年人尿失禁的原因。①了解老年人是否存在中枢神经系统疾病。下一页返回第五节尿失禁②了解老年人是否存在逼尿肌或括约肌功能失调，如是否存在泌尿系感染，是否进行过前列腺切除术、膀胱及直肠手术等可能损伤膀胱及尿道括约肌功能的手术。③评估老年人是否存在引起尿潴留的情形。④是否服用可致尿失禁的药物。⑤其他：妇女绝经期后，雌激素水平下降引起尿道壁和盆底肌肉张力减退而发生尿失禁；有分娩史的妇女可由于分娩造成骨盆肌肉群松弛更易发生尿失禁。（二）评估尿失禁的临床分型上一页下一页返回第五节尿失禁（1）急迫性尿失禁。在膀胱充盈量较少的情况下，即出现尿意，且不能很好控制。与中风等中枢神经系统损伤或膀胱肿瘤或尿路感染等局部刺激因素有关。个人感到尿意，但在到达卫生间之前不能抑制而排尿。尿液排出量中等，每隔数小时偶然发生。（2）压力性尿失禁。当腹内压超过了尿道阻力而发生的失禁是压力性尿失禁。当大笑、咳嗽、打喷嚏、提重物等腹压急剧增加时，即可发生少量尿液不自主的流出，多见于中老年女性。与盆底肌肉松弛，尿道固有括约肌功能减弱有关。（3）充溢性尿失禁。膀胱不能完全排空，其内大量残余尿累积到一定压力时，尿液就不自主溢出。上一页下一页返回第五节尿失禁主要见于前列腺增生、粪便嵌顿、尿道狭窄引起的下尿路梗阻和神经损伤引起的排尿冲动传导障碍。（4）功能性尿失禁。在老年人中较多见。排尿生理反应正常，但由于认知功能障碍、排尿环境、行动不便、泌尿系感染、使用利尿剂或镇静剂、糖尿病所致多尿等原因引起。一旦原因去除，尿失禁即可消失。（5）混合性尿失禁。有的老年人尿失禁往往数种类型同时存在，称为混合性尿失禁。（三）身体状况上一页下一页返回第五节尿失禁（1）全身体格检查。注意检查手指、膝关节、髋关节的活动度，以了解老年人日常生活能力，如到达卫生间、使用卫生间的能力，穿脱衣的能力。检查有无腹部包块，会阴部有无湿疹、溃疡等。女性注意检查阴道黏膜，有无子宫脱垂。（2）直肠指诊。了解肛门括约肌张力、前列腺的大小和质地、有无粪便嵌顿。（3）尿道压力测试。在老人膀胱内充满尿液时，取站立位，用一干燥纸巾轻压会阴部，嘱其咳嗽或举重物，观察在膀胱加压时是否出现漏尿情况。上一页下一页返回第五节尿失禁（4）尿垫试验。让患者在会阴部放置一块已称重的卫生垫后进行锻炼，锻炼后再次称重卫生垫，以了解漏尿程度。（四）辅助检查尿常规、尿培养，了解有无泌尿系统感染。进行肾功能检查，膀胱B超或腹部叩诊等评估排泄后残余尿量，必要时行血糖、尿细胞学等相关检查。【常见护理诊断和问题】（1）压力性尿失禁。与雌激素不足导致的盆底肌和支持结构退行性改变、前列腺切除术累及尿道远侧括约肌等因素有关。（2）急迫性尿失禁。与中风和膀胱肿瘤或尿路感染等有关。上一页下一页返回第五节尿失禁（3）功能性尿失禁。与认知功能障碍、排尿环境、行动不便、泌尿系感染、使用利尿剂或镇静剂等有关。（4）有皮肤完整性受损的危险。与尿液浸渍、会阴部潮湿有关。（5）社交障碍。与尿频、身体异味引起的窘迫等有关。【护理措施】尿失禁是可以治疗的。即使不能治愈，也可以通过治疗而将其有害效应减到最小。应根据尿失禁类型及治疗后预期结果，选择综合治疗方法和干预措施。（一）心理支持上一页下一页返回第五节尿失禁老年人常常为尿失禁而自卑，且认为是老化不可避免的过程而治疗信心不足。护理人员应充分理解、尊重老年人，并注意保护其隐私。应与老年人共同努力解决尿失禁问题，同时与家属进行沟通，取得家庭的支持和帮助。（二）去除尿失禁的诱因提供良好的如厕环境。夜间应有适宜的照明灯，尽量安排老年人的卧室在靠近厕所的位置。如果卫生间难以到达，应使用卫生间替代品，如便盆，尿壶等。另外积极治疗尿路感染，避免使用过量镇静剂及影响膀胱和尿路功能的药物。（三）调整饮水的时间、品种、量上一页下一页返回第五节尿失禁每日摄入2000～2500mL液体，包括三餐和水果、饮料。避免摄入有利尿作用的咖啡、浓茶、可乐、酒类等饮料。睡前限制饮水，以减少夜间尿量。（四）行为治疗包括盆底肌训练、膀胱行为治疗、提示排尿法、间歇性导尿等。1.盆底肌训练通过训练骨盆底肌肉的肌力、耐力和反应力，而改善压力性尿失禁、急迫性尿失禁等患者的尿急及尿液无法控制等症状。（1）首先应体会正确的锻炼部位。上一页下一页返回第五节尿失禁嘱患者仰卧于床上，将一个手指轻轻插入阴道，此时尽量将身体放松，然后再主动收缩肌肉以夹紧手指。在收缩肌肉时吸气，能够感到盆底肌对手指的包裹力量；当放松盆底肌时，呼气，并反复重复几次。（2）整套的盆底肌练习包括两阶段：第一阶段：站立，双手交叉置于肩上，足尖呈90°，足跟内侧与腋窝同宽，用力收缩盆底肌，保持5秒，然后放松。以收缩5秒、放松5秒的规律，每日重复50次以上，但一次集中练习不要超过25次。简易的盆底肌运动，可在步行、乘车、办公等任何时间进行。第二阶段：每天进行有效的自我训练：①平躺于床，双膝弯曲。②收缩臀部的肌群做提肛动作。上一页下一页返回第五节尿失禁③紧闭尿道、阴道及肛门，就如尿急时但无法如厕而进行憋尿一样。④保持盆底肌群收缩5秒，然后缓慢放松，5～10秒后，重复收缩。2.膀胱行为治疗适用于急迫性尿失禁，且认知功能良好、有尿感的老人。可根据老年人尿失禁记录来调整其排尿的间隔时间并慢慢延长两次排尿之间的时间。开始老人可每隔30~60分钟去小便一次，然后逐渐增加两次排尿的间隔时间。期间出现的尿急可通过收缩肛门、两腿交叉的方法来控制。留置导尿管者，行膀胱再训练前先夹闭导尿管，有尿感时开放尿管10~15分钟，以后逐步延长夹闭尿管的时间。上一页下一页返回第五节尿失禁3.提示排尿法对于认知障碍的老人，可根据其排尿记录，制订排尿计划，提醒老人在特定的时间如睡前、醒后、餐后等去排尿。不论老人有无便意，都必须在上述特定的时间去排空膀胱，帮助养成规律性的排尿习惯。4.间歇性导尿适用于残余尿量过多或无法自行解出小便的患者。每隔4小时先诱导患者排尿，然后再予以导尿，使膀胱规律、定时的充盈、排空。（五）物理治疗电刺激疗法，是通过感应电流，使盆底肌肉收缩，来辅助锻炼盆底肌。上一页下一页返回第五节尿失禁（六）药物治疗抗胆碱药物、解痉药物和钙离子通道拮抗剂可以治疗膀胱逼尿肌不稳定。α-肾上腺素能激动剂可以收缩尿道平滑肌，增加膀胱流出道的阻力。对于更年期女性，可用雌激素类药物治疗萎缩性阴道炎等引起的尿失禁。（七）保持皮肤清洁卫生尿液长期浸湿皮肤可导致皮肤发生皮疹、溃疡，甚至发生压疮，因此对接触到尿液的皮肤应用无刺激性的肥皂和温水清洗，然后使之彻底干燥，并涂抹皮肤润滑剂或油膏。此外要勤换衣裤、尿垫、床单。（八）外引流上一页下一页返回第五节尿失禁部分病人可采取外引流法，防止漏尿。男病人可用带胶管的阴茎套接尿，女病人可用吸乳器连接胶管接尿。但持续使用易发生皮肤溃疡、霉菌感染、水肿等，因此应加强护理。每日至少两次对胶管进行清洁，注意消毒尿道口及会阴部，并尽量保持干燥。（九）失禁护垫使用纸尿裤，是最普遍安全的方式，既能保持床铺清洁，又能使尿失禁患者皮肤干燥，并且不会损害尿道及膀胱。（十）外科治疗对于某些尿失禁可进行外科治疗。由于外科创伤或会阴手术后引起的神经损伤而致的尿失禁，可通过括约肌植入术得到修复。上一页返回第六节感觉功能减退一、听力障碍老年性聋（presbycusis）是指随着年龄的增长，双耳听力进行性下降。听力下降多表现为高频音的听觉困难和语言分辨能力差。有些老年人在刚开始耳聋时伴有耳鸣，常为高频声，其出现频率随年龄而渐增，60～70岁达顶峰。65岁以上老年人中约1/3有听力下降，75岁老年人几乎一半有听力障碍。老年性聋妨碍了老年人与他人沟通，常导致老年人孤独、抑郁，甚至加速认知功能减退，使老年人不能独立生活。下一页返回第六节感觉功能减退【护理评估】（一）健康评估老年性聋既是生理性的，也是病理性的，是由机体内在因素和外在环境多种因素共同作用而引起。（1）疾病影响。询问老人有无中耳炎病史，是否患有与血管病变关系密切的疾病，高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等有可能造成耳的供血血管发生痉挛、堵塞，从而引起听力下降。（2）高脂饮食与血脂代谢状况。长期高脂饮食和体内脂肪代谢异常可致脂质沉积使外毛细胞和血管纹变性、血小板聚集及红细胞淤滞、微循环障碍等促进老年性聋。上一页下一页返回第六节感觉功能减退（3）用药情况。氨基甙类抗生素如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素等，以及奎宁、氯喹、阿司匹林等药物，可损伤听神经而致听力下降。（4）接触噪声的情况。了解老人过去的工作和生活环境中是否长期受到噪声刺激，有无使用耳塞听音乐或广播的习惯。长期接触噪声可使听觉器官经常处于兴奋状态而损伤听力，还可使脑血管处于痉挛状态，导致听觉器官供血不足而致聋。（5）不良嗜好及习惯。了解老人有无长期吸烟史和经常挖耳朵的习惯。长期吸烟可引起或加重心脑血管疾病，尼古丁还可直接收缩内耳终末血管，使内耳供血不足，影响听力；经常挖耳可能损伤鼓膜。上一页下一页返回第六节感觉功能减退（二）身体状况检查外耳道有无耵聍阻塞，中耳有无积水，有无中耳炎，检查鼓膜是否完好。（三）辅助检查（1）通过表声检查法、耳语检查法及音叉检查法等对老人进行听力检查。（2）纯音听力检查。通过测得的听力图以了解病人的听力损伤情况。正常听力每个频率均在0dB左右。听力在26～40dB为二级重听；听力在41～55dB为一级重听。听力在56～70dB为二级聋；听力在71～90dB为一级聋。如果双侧听力均在56～70dB，交流就会发生明显障碍。本测试测得的数值可为佩戴助听器提供参考。上一页下一页返回第六节感觉功能减退（四）心理社会状况许多老年人重听以后常发生心理上的问题，像疏离亲友、拒绝社交、孤僻多疑、抑郁、焦虑等，有些人甚至还会产生被害妄想症，总觉得别人在说自己的坏话，或背地设计陷害自己。【常见的护理诊断和问题】（1）听觉障碍/听力下降。与耳的血供减少、听神经退行性改变等有关（2）社会隔离。与听力下降有关。【护理措施】上一页下一页返回第六节感觉功能减退老年性聋是一种老化性疾病，积极治疗影响血液供应的老年性疾病，应用扩张血管、改善微循环、营养神经的药物可在一定程度上减缓耳聋的进展速度。其具体护理措施如下：（一）建立健康的生活方式（二）创造有助于交流的环境，注意沟通技巧（三）定期做听力检查与对应治疗（四）帮助老年人选择佩戴合适的助听器，并适应和正确使用助听器（1）经专业人员测试后，根据老人的要求和经济情况，选择合适的助听器。上一页下一页返回第六节感觉功能减退（2）帮助老年人掌握助听器各种旋钮的使用方法，学会音量控制、音调调节，学会助听器的保养。（五）去除可能造成老年性聋的因素（1）积极治疗相关慢性病。指导老人早期、积极治疗高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等慢性疾病，以减缓对耳血管的损伤。（2）避免服用具有耳毒性的药物。在必须使用时要严格按照医嘱，尽量使用耳毒性低的药物。在必须使用时，用药剂量不可大，时间不可长，并加强观察药物的副反应。（3）避免噪声刺激。上一页下一页返回第六节感觉功能减退日常生活和外出时应注意加强个人防护，尽量注意避开噪声大的环境或场所，避免长期的噪声刺激。（六）耳部按摩按摩耳垂前后的翳风穴和听会穴，可增加内耳的血液循环。按摩外耳及鼓膜，用手掌按摩耳壳并轻轻用掌心向内耳挤压和放松，每次按摩一侧，轮换，每次2~3分钟。二、视觉障碍（visionimpaired）随着年龄的增长，人的视觉功能会逐渐减退。据估计，美国25％的居家老年人和36％的住在护理机构的老年人存在视觉障碍。上一页下一页返回第六节感觉功能减退老年期发生的视觉障碍，影响了老年人独立生活能力，削弱了老年人对外界信息的获取及与他人的交流，进而导致老年人产生孤独、抑郁、自信心降低等心理问题。【护理评估】（一）健康史询问老年人近半年内自觉视力有无改变，阅读时是否需戴老花镜，戴老花镜后是否清楚，及阅读时有无头痛、恶心、呕吐等。询问看东西时是否模糊，有无复视或多视现象，眼睛有无疼痛、烧灼感等，有无小点在眼前飘过及小点的数目和大小等。询问老年人在夜晚或昏暗的地方看东西有无困难。上一页下一页返回第六节感觉功能减退了解老人有无全身性疾病如糖尿病、高血压、动脉硬化等病史。家族中有无白内障、青光眼、黄斑变性病史。（二）辅助检查（1）视力检查。包括远、近视力检查，以了解老年人的屈光状态。（2）视野检查。了解老年人的视野有无改变。（3）眼底镜检查。若发现眼的屈光介质混浊，视网膜和脉络膜红光发射，见黑色轮廓像晶体浑浊，提示白内障；若视乳头凹陷与颜色变浅提示视神经萎缩；若视神经乳头边缘出现倾斜或凹陷，应怀疑青光眼；若两侧视神经乳头凹陷的大小不对称，提示眼压升高，视神经乳头有损害；若黄斑区及邻近后部视网膜表现为边缘模糊的小黄白点，高度怀疑干性老年性黄斑变性。上一页下一页返回第六节感觉功能减退（三）心理社会状况视力减退可影响老年人看电视、书报，饮食起居，外出，社会交往等，甚至使老年人无法独立生活，使老年人自信心下降，容易产生消极悲观情绪。【常见的护理诊断和问题】（1）视觉改变：下降与白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑变性等有关。（2）有受伤的危险与视觉下降有关（3）社交隔离与视力减退有关上一页下一页返回第六节感觉功能减退【护理措施】（一）定期接受眼科检查（二）积极治疗眼科常见疾病和相关慢性疾病（三）创造良好的环境，方便老