原发性肾病综合征患者水肿护理查房

原发性肾病综合征患者水肿护理查房一、前言原发性肾病综合征（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）是肾小球疾病中最常见的临床综合征之一，以“大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿”为典型“三高一低”表现。其中，水肿是患者最直观、最困扰的症状——从最初的踝部凹陷性水肿，逐渐蔓延至小腿、腰骶部，甚至全身，严重时可出现腹腔积液、胸腔积液，不仅影响患者的生活质量（如无法行走、睡眠困难），还可能因皮肤张力增加引发破损、感染，或因液体潴留导致血栓、急性肾损伤等致命并发症。护理查房作为临床护理的重要环节，通过“病例讨论-问题分析-方案优化”的模式，能精准对接患者的个体化需求，提升护理人员对PNS水肿的认知深度与干预能力。本次查房聚焦于PNS患者水肿的全程护理，结合具体病例梳理护理重点，旨在为临床护理提供可复制的实践参考，最终实现“减轻水肿、预防并发症、促进康复”的目标。二、病例介绍（一）基本信息患者姓名：李某性别：女年龄：45岁职业：小学教师婚姻状况：已婚医保类型：城镇职工医保（二）主诉与现病史患者因“双下肢水肿1周，加重伴腹胀3天”入院。1周前无明显诱因出现双踝部凹陷性水肿，晨起时颜面轻度浮肿，未予重视；3天前水肿迅速蔓延至小腿，伴腹胀、乏力、纳差（每日进食量约为正常的1/2），偶有恶心，无呕吐、腹痛。自行服用“呋塞米片”（具体剂量不详）后，尿量稍增但水肿无明显减轻，遂来院就诊。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾小球肾炎病史5年，间断服用“肾炎康复片”，未规律监测尿蛋白及肾功能；否认高血压、糖尿病、肝炎病史；无药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史；平素喜食辛辣食物（如辣椒、火锅），每日盐摄入量约5g；因工作繁忙，长期熬夜（每日23点后睡觉）。（四）入院检查体格检查：体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压138/86mmHg；身高160cm，体重63kg（1周内增重6kg）；颜面水肿（++），双眼睑浮肿；双肺呼吸音清，无啰音；心率齐，无杂音；腹部膨隆，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（+++），腰骶部水肿（++），皮肤发亮、无破损。

实验室检查：尿常规（尿蛋白3+、尿隐血+）；24小时尿蛋白定量4.5g；血浆白蛋白21g/L（正常35-55g/L）；总胆固醇8.1mmol/L（正常<5.2mmol/L）；肾功能（血肌酐70μmol/L、尿素氮5.3mmol/L，均正常）；血常规（白细胞6.8×10^9/L、血红蛋白112g/L，正常）。

影像学检查：腹部B超（腹腔积液，深度约5cm）；双肾B超（双肾大小正常，皮质回声稍增强）。（五）治疗经过入院诊断：原发性肾病综合征（微小病变型待病理确认）。治疗方案如下：

-基础治疗：醋酸泼尼松片60mg口服（晨起顿服）、螺内酯片20mgtid+呋塞米片20mgbid（保钾+排钾利尿剂联合）；

-对症支持：人血白蛋白10g静滴（每周2次）、低分子肝素钙4100IU皮下注射（qd，预防血栓）；

-调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg口服（qn）。三、护理评估护理评估是制定护理方案的基础，需从生理、心理、社会、知识四维度全面覆盖，聚焦水肿相关的核心问题。（一）生理评估水肿特征：对称性凹陷性水肿，累及颜面、双下肢、腰骶部及腹腔；双下肢水肿（+++）——指压后凹陷深达1cm，恢复时间>10秒；腹腔积液导致腹胀，进食后加重，影响呼吸（呼吸频率较正常增快2次/分）。

皮肤状况：水肿部位皮肤张力高、发亮，足踝部可见细小皮屑（皮肤干燥），无破损、红肿或渗出；皮肤温度正常，无压痛。

营养与代谢：纳差（因腹胀仅能进食稀饭、面条），每日蛋白质摄入约30g（远低于推荐量50-60g）；体重1周内增加6kg（提示液体潴留严重）；血清白蛋白21g/L（重度低蛋白血症）。

睡眠与排泄：夜间因腹胀、双下肢胀痛，仅能睡4-5小时；使用利尿剂后每日尿量约1800ml（较入院前增加500ml），尿色淡黄；大便每日1次，成形。（二）心理评估患者为小学教师，因住院无法正常上课，担心“学生跟不上进度”；对激素治疗存在强烈顾虑（听说“激素会变胖、股骨头坏死”），多次询问“能不能不用激素”；因水肿加重、病情反复，表现出明显焦虑——汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），常暗自流泪。（三）社会评估患者家庭经济状况一般，医保可覆盖70%治疗费用；丈夫为企业职工，每日下班后陪伴，能提供生活照顾；儿子在读高中，周末回家；患者未告知同事住院情况，担心“被议论病情”，社交支持有限。（四）知识评估疾病认知：不知道“低蛋白血症是水肿的根源”，误认为“吃蛋白会加重肾脏负担”（导致蛋白摄入不足）；

用药认知：不了解激素的正确服用方法（曾想“睡前吃激素减少副作用”）；

自我管理：不会测体重、腹围，不知道“尿量减少需及时就医”。四、护理诊断根据护理评估结果，结合《护理诊断手册》，按优先级排序提出以下护理诊断：

1.体液过多：与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降、液体潴留有关（首优诊断）；

2.有皮肤完整性受损的风险：与水肿致皮肤张力增加、血液循环障碍、抵抗力下降有关；

3.营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白尿致蛋白丢失过多、纳差致摄入不足有关；

4.焦虑：与病情反复、担心激素副作用及预后有关；

5.知识缺乏：缺乏PNS水肿护理、用药及自我管理知识；

6.睡眠型态紊乱：与腹胀、双下肢胀痛有关。五、护理目标与措施（一）护理目标短期目标（1周内）：水肿减轻：双下肢水肿降至++，腹围减少3cm，每日尿量维持2000ml左右；

皮肤完整：无破损、感染；

营养改善：每日蛋白摄入≥50g，血清白蛋白升至23g/L以上；

焦虑缓解：HAMA评分降至10分以下；

知识掌握：能正确测量体重、腹围，知晓激素服用方法。

长期目标（出院前）：水肿基本消退：双下肢水肿+，腹围恢复至入院前水平（78cm）；

营养正常：血清白蛋白≥25g/L，体重稳定在58kg左右；

自我管理：能独立完成水肿监测、用药管理，知晓并发症识别；

心理状态：HAMA评分≤7分（正常范围）。（二）护理措施1.体液过多的护理（核心措施）（1）休息与体位干预：

-水肿急性期（1周内）：绝对卧床休息，减少下床活动（如需下床，需穿弹力袜）；卧床时抬高双下肢20-30°（用软枕垫于小腿下），促进静脉回流；颜面水肿明显时，抬高床头15°，减轻颜面部肿胀。

-水肿缓解期：逐渐增加活动量（如室内散步，每次10分钟，每日2次），避免长时间站立或久坐（连续坐立不超过1小时）。（2）饮食管理（关键中的关键）：

-低盐：每日盐摄入量严格控制在3g以内（约1啤酒盖），避免食用腌制品（如咸菜、腊肉）、罐头食品（如八宝粥）、外卖（含大量隐形盐）；烹饪时用醋、糖、花椒替代盐调味，提升食物口感。

-优质蛋白：每日摄入0.8-1.0g/kg体重的优质蛋白（患者体重63kg，需50-63g蛋白），具体方案：1个鸡蛋（6g）+200ml牛奶（6g）+100g鱼肉（20g）+50g瘦肉（10g）+50g豆腐（8g），总蛋白约50g；纠正患者“不能吃蛋白”的错误认知——“适量优质蛋白能补充丢失的蛋白，不会加重肾脏负担”。

-限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量1800ml，当日饮水量约2300ml）；避免饮用浓茶、咖啡（加重腹胀），可喝温水或淡茶。

-低脂：避免动物内脏、油炸食品（如炸鸡），选择植物油（如橄榄油），每日摄入量≤25g；告知患者“高脂血症会加重肾小球损伤，必须控制”。（3）用药护理：

-利尿剂：按时发放螺内酯（8:00、12:00、16:00）与呋塞米（8:00、16:00），告知患者“两种药一起用能防止低钾”；指导患者用带刻度的尿杯测尿量，记录在《尿量日记》上；若出现乏力、心慌（低钾表现），及时吃香蕉（1根含钾约250mg）或告知护士。

-激素：强调“晨起顿服”的重要性（符合人体皮质醇分泌规律，减少副作用）；用“闹钟提醒”帮助患者养成习惯；告知患者“激素需逐渐减量，不能突然停药，否则会复发”。

-白蛋白输注：输注时速度缓慢（20-30滴/分），观察有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）；输注后30分钟给予呋塞米（增强利尿效果），并记录尿量变化。（4）水肿监测：

-每日晨起空腹测体重（固定电子秤，穿相同睡衣），若体重每日增加>0.5kg，提示液体潴留加重；

-每日排空膀胱后测腹围（软尺绕脐周1周，松紧适度），若腹围每日增加>1cm，提示腹腔积液增多；

-观察水肿部位皮肤颜色、温度：若双下肢皮肤发红、皮温升高，需警惕血栓形成（及时告知医生）。2.皮肤完整性的护理清洁与保湿：用37-40℃温水洗澡（避免热水烫洗），使用温和的沐浴露（如儿童沐浴露）；洗澡后用柔软毛巾轻轻拍干（避免搓擦），在水肿部位涂抹维生素E乳（保湿、缓解干燥）。

避免压迫与摩擦：穿宽松的棉质衣物（如运动裤、宽松睡衣），避免穿紧身牛仔裤、化纤衣物；卧床时每2小时翻身1次（用“翻身卡”记录），翻身时动作轻柔（避免拖、拉）；腰骶部水肿患者，在身下垫气垫床或减压垫（减轻局部压力）。

皮肤观察：每日检查水肿部位（重点是足踝部、腰骶部），若出现皮肤发红、破损，及时用碘伏消毒，涂抹百多邦软膏（预防感染）。3.营养失调的护理个性化饮食计划：根据患者喜好制定食谱（患者喜欢吃鱼、鸡蛋），具体如下：早餐：1个鸡蛋+200ml牛奶+50g馒头；

午餐：100g米饭+100g清蒸鱼+150g炒菠菜；

晚餐：100g面条+50g瘦肉+100g凉拌黄瓜；

加餐：1个苹果（100g）+2个核桃（10g）。

促进食欲：鼓励少量多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食；烹饪时加少量葱、姜（提味），避免辛辣；腹胀时给予多潘立酮片（10mg，tid），缓解后再进食。

营养监测：每周测体重1次，每月复查血清白蛋白、血红蛋白；观察患者精神状态（如乏力是否减轻）、皮肤弹性（水肿消退后皮肤是否有弹性），间接评估营养状况。4.焦虑的护理共情沟通：每日花15分钟与患者聊天，用“我能理解你担心变胖的心情，之前有个患者用激素后，水肿消了，停药后体重慢慢恢复了”这样的共情语言，让患者感受到被理解；

认知纠正：用通俗易懂的语言解释激素的作用（“激素能帮你把蛋白留在体内，水肿才能消”），并展示“激素减量方案表”（如“第1个月吃6片，第2个月减到5片，逐渐减到1片”），减轻患者对“终身服药”的恐惧；

放松训练：教患者做“深呼吸放松法”（慢慢吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻音乐（如《卡农》），帮助缓解焦虑。5.知识缺乏的护理一对一讲解：用“图文手册”（含水肿监测、用药方法的图片）讲解，每日讲1个知识点（如“今天讲怎么测体重”“明天讲激素怎么吃”）；讲解后用“提问法”巩固（如“激素应该什么时候吃？”“每日蛋白要吃多少？”）。

示范操作：手把手教患者测体重（“晨起空腹，穿睡衣，站在秤中间”）、测腹围（“软尺绕脐周，不要太紧也不要太松”）；让患者当场操作，纠正错误（如“腹围要绕脐周，不是绕腰部”）。

发放《自我管理手册》：手册内容包括“水肿监测表”“用药时间表”“并发症识别清单”，让患者随时查阅。6.睡眠型态紊乱的护理环境调整：病房保持安静（夜间关闭大灯，开地灯），温度22-24℃，湿度50%-60%；避免在患者睡眠时进行护理操作（如输液、测体温），必须操作时动作轻柔。

睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚（15分钟，水温38℃），促进血液循环；喝一杯温牛奶（200ml），帮助睡眠；用枕头垫于双下肢，减轻胀痛；腹胀时采取半坐卧位（床头抬高45°），缓解腹胀。

药物辅助：若睡眠仍差，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg，qn），告知患者“短期使用不会成瘾”，减轻其顾虑。六、并发症的观察及护理PNS患者因低蛋白血症、免疫抑制（激素）、血液高凝（血脂高、血小板多），易发生感染、血栓、急性肾损伤三大并发症，需重点防控。（一）感染原因：低蛋白血症导致免疫球蛋白减少，激素抑制免疫功能，水肿部位皮肤抵抗力下降。

观察要点：

-体温：每日测4次体温（6:00、12:00、18:00、22:00），若体温>37.5℃，提示可能感染；

-呼吸道：观察有无咳嗽、咳痰、咽痛（上感），有无胸痛、呼吸困难（肺炎）；

-泌尿道：观察有无尿频、尿急、尿痛（尿路感染），尿色是否浑浊；

-皮肤：观察水肿部位有无红肿、渗液（皮肤感染）。护理措施：

-预防感染：病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭桌面、地面；患者戴口罩（去食堂、电梯时），避免接触感冒患者；每日用生理盐水漱口2次（预防口腔感染）。

-感染处理：若出现发热、咳嗽，及时告知医生，遵医嘱使用抗生素（避免肾毒性药物如庆大霉素）；观察抗生素疗效（如体温是否下降、咳嗽是否减轻）。（二）血栓形成原因：血液高凝（低蛋白血症导致肝脏合成凝血因子增加）、肢体活动减少（卧床导致血流缓慢）。

观察要点：

-下肢静脉血栓：双下肢不对称肿胀（一侧比另一侧粗）、疼痛（行走时加重）、皮温升高；

-肾静脉血栓：腰痛、血尿、尿量突然减少；

-肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛、咯血（致命并发症，需紧急处理）。护理措施：

-预防血栓：鼓励患者在床上做“踝泵运动”（勾脚→放松→绷脚，每次10分钟，每日3次），促进下肢血液循环；病情允许时尽早下床活动（如室内散步）。

-抗凝护理：皮下注射低分子肝素钙时，选择腹部脐周5cm以外的部位（避免水肿部位），捏起皮肤缓慢推注（防止药液外渗）；注射后按压5分钟（防止出血）；观察有无出血迹象（如牙龈出血、黑便），若有及时告知医生。

-血栓处理：若怀疑下肢静脉血栓，立即让患者卧床休息，避免按摩下肢（防止血栓脱落）；遵医嘱行下肢血管超声检查，确诊后给予溶栓治疗（如尿激酶），并观察呼吸、心率（防止肺栓塞）。（三）急性肾损伤原因：过度利尿（导致有效循环血量不足）、肾毒性药物（如庆大霉素）、肾静脉血栓。

观察要点：

-尿量：若尿量突然减少（<400ml/日或<17ml/小时），提示急性肾损伤；

-肾功能：定期复查血肌酐、尿素氮，若血肌酐升高>基础值的1.5倍，提示肾损伤；

-全身症状：观察有无恶心、呕吐、乏力（尿毒症表现）。护理措施：

-预防肾损伤：避免使用肾毒性药物（如感冒时不用布洛芬、对乙酰氨基酚）；严格控制利尿剂剂量，避免过度利尿；

-尿量监测：记录每小时尿量，若尿量减少，及时告知医生；

-肾损伤处理：遵医嘱停用肾毒性药物，补充血容量（如输注生理盐水）；必要时进行血液透析（缓解尿毒症症状）。七、健康教育健康教育是预防复发、提高生活质量的关键，需个体化、实用化，针对患者的知识缺口制定。（一）饮食指导低盐：终身限盐，每日<3g；避免腌制品、罐头、外卖；用醋、糖、花椒调味。

优质蛋白：每日0.8-1.0g/kg体重，选择鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉；避免豆制品（植物蛋白含非必需氨基酸多，加重肾负担）。

低脂：避免动物内脏、油炸食品、肥肉；选择橄榄油、菜籽油，每日脂肪<25g。

限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml；水肿加重时进一步限水。（二）休息与活动避免劳累：保证每日睡眠7-8小时，避免熬夜（23点前睡觉）；

活动量：水肿减轻后，每日散步30分钟（分2次），避免剧烈运动（如跑步、打篮球）；

避免久坐：坐立1小时后，站起来活动5分钟（如踢腿、踮脚）。（三）用药指导激素：晨起顿服，逐渐减量（按医生方案），不能突然停药；定期复查（每2周查尿常规，每月查肾功）；补充钙和维生素D（每日喝200ml牛奶，吃1片钙片）。

利尿剂：按时服药，测尿量