冠心病合并心力衰竭护理查房

冠心病合并心力衰竭护理查房一、前言冠心病是冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧的常见心血管疾病，而心力衰竭（以下简称“心衰”）是其发展至终末阶段的严重并发症。随着人口老龄化加剧，我国冠心病合并心衰的患病率逐年攀升——据《中国心血管健康与疾病报告》显示，65岁以上人群中，约15%的冠心病患者会进展为心衰。这类患者病情复杂、变化快，涉及心肺功能双重受损，不仅需要精准的医疗干预，更依赖全面、动态、个性化的护理支持。护理查房作为护理团队整合知识、解决临床问题的核心环节，能通过典型病例的深度剖析，梳理护理难点、优化干预策略。本次查房以一例老年冠心病合并心衰患者为对象，围绕“评估-诊断-干预-管理”全流程展开，旨在总结护理经验、强化专科能力，为临床护理提供可复制的参考，最终帮助患者改善预后、提高生活质量。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，65岁，退休教师，因“反复胸闷胸痛5年，加重伴活动后呼吸困难1周”入院。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，未规律诊治。1周前受凉后症状加重：胸痛发作频率增至每日3-4次，每次持续10分钟以上；伴活动后呼吸困难（步行50米即气短）、乏力、纳差，夜间需高枕卧位，偶发夜间阵发性呼吸困难（突感憋气、被迫坐起），无咳嗽、发热。为进一步治疗收入心内科。（三）既往史与个人史高血压病史10年：最高血压160/100mmHg，未规律服降压药；

2型糖尿病8年：空腹血糖8-10mmol/L，未监测餐后血糖；

无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（四）入院查体生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）；

一般状态：神志清楚，精神差，半坐卧位（缓解呼吸困难）；

心肺体征：颈静脉怒张，双下肺闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，心尖部3/6级收缩期杂音；

其他：肝肋下2cm（质软、压痛），双下肢凹陷性水肿（+）。（五）辅助检查心电图：窦性心律，V1-V4导联QS型（提示陈旧性前壁心肌梗死），ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；

实验室指标：BNP（脑钠肽）1200pg/mL（正常<100pg/mL，提示心衰）；肌钙蛋白I（cTnI）0.1ng/mL（轻度心肌损伤）；空腹血糖9.2mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L；

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常<55mm），射血分数（LVEF）38%（正常50%-70%，提示左心收缩功能显著减退）。（六）入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性前壁心肌梗死、心衰（心功能Ⅲ级，NYHA分级）；

高血压病2级（很高危）；

2型糖尿病。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的核心依据，需覆盖生理、心理、社会、认知四大维度：（一）生理评估症状：胸闷胸痛（每日2-3次）、活动后呼吸困难（床边行走即气短）、乏力、纳差（每日进食约50g米饭）、夜间高枕卧位；

体征：血压偏高（150/95mmHg）、血氧偏低（92%）、颈静脉怒张、双下肺湿啰音、肝大、双下肢水肿；

指标异常：BNP升高（心衰严重程度）、LVEF降低（心功能受损）、血糖血脂紊乱（代谢负担重）。（二）心理评估患者性格原本开朗，但因病情反复、担心“突然离世”，出现明显焦虑：入院初期每晚仅睡3-4小时，反复询问“我还能活多久”；对治疗缺乏信心，拒绝下床活动。（三）社会评估家庭支持：与老伴共同生活，子女在外地工作（每周电话联系）；老伴照顾周到，但缺乏心衰护理知识（如不会观察呼吸困难）；

经济状况：退休工资充足，能承担医疗费用。（四）认知评估患者对疾病的认知存在明显误区：

-仅知道“胸痛要含硝酸甘油”，不了解心衰的症状（如水肿、呼吸困难）；

-未规律服用降压药、降糖药，认为“没症状就不用吃”；

-饮食上无禁忌（每日吃咸菜、喝甜饮料），不知道“盐和糖会加重心衰”。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（NANDA-I）标准，提出以下护理诊断：气体交换受损：与左心衰致肺淤血、肺泡弹性减低有关（表现为呼吸困难、血氧饱和度92%、双下肺湿啰音）；

活动无耐力：与心输出量减少、心肌缺血致机体氧供不足有关（表现为步行30米即乏力、胸闷）；

体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关（表现为颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿）；

焦虑：与病情反复、担心预后及生活质量下降有关（表现为失眠、频繁询问病情）；

知识缺乏：与缺乏冠心病合并心衰的疾病管理知识有关（表现为不规律服药、饮食无禁忌）；

潜在并发症：心律失常（陈旧心梗史）、心源性休克（心输出量骤降）、洋地黄中毒（药物治疗窗窄）、电解质紊乱（利尿剂副作用）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量的目标与具体化的措施，强调“患者参与”与“动态调整”：（一）气体交换受损1.护理目标24小时内呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上；

72小时内双肺湿啰音减少或消失；

患者能耐受床边轻度活动（如站立5分钟）。2.护理措施（1）体位干预：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°）——这个姿势能减轻膈肌对心脏和肺部的压迫，增加肺活量约15%。我们用通俗的语言解释：“您把床头摇高一点，心脏和肺就像‘松了绑’，胸闷会好很多，尽量别平躺着，容易加重呼吸困难。”

（2）氧疗管理：给予鼻导管吸氧（2-3L/min），每2小时监测血氧饱和度——若低于90%，及时通知医生调整氧流量；每日更换鼻导管，在鼻腔涂抹凡士林防止黏膜干燥。患者问：“吸氧会不会上瘾？”我们耐心解释：“吸氧是帮您补充氧气，缓解肺部的‘缺血’，不会上瘾，等您呼吸困难好了就可以停。”

（3）呼吸监测：每2小时观察呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（有无浅快或深长呼吸）及有无“三凹征”（鼻翼扇动、锁骨上窝凹陷）；听诊双肺呼吸音，记录湿啰音的部位（如从双下肺扩展到全肺，提示病情加重）。

（4）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg口服，每日1次）、血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mg口服，每日3次）——

-呋塞米：观察尿量（每日记录出入量，目标是“出量比入量多500-1000mL”），防止低钾（表现为乏力、腹胀）；

-硝酸异山梨酯：监测血压（若收缩压<90mmHg，立即停药），避免体位性低血压（如从床上突然坐起）。

（5）活动限制：急性期（入院1周内）绝对卧床休息，减少心肌耗氧量；病情稳定后（血氧≥95%、呼吸困难缓解），指导患者从“床上坐起→床边站立→走廊行走5分钟”逐步过渡，活动后监测心率（若增加>20次/分）、呼吸（若增加>10次/分），立即停止并休息。（二）活动无耐力1.护理目标1周内患者能耐受日常活动（如床边行走10分钟）；

活动后心率、呼吸平稳（心率<100次/分，呼吸<24次/分），无乏力、胸闷。2.护理措施（1）个性化活动计划：根据患者心功能Ⅲ级（NYHA）的标准，制定“循序渐进”的活动方案——

-第1-3天：床上坐起（每日2次，每次10分钟），做肢体屈伸运动（预防静脉血栓）；

-第4-7天：床边站立（每日2次，每次5分钟）→床边行走（每日2次，每次10米）；

-第2周：走廊行走（每日2次，每次20米）。

我们和患者商量：“您的心脏需要慢慢适应，我们每天陪您练10分钟，累了就歇，不急。”

（2）活动监测：每次活动前测量心率、血压；活动中观察面色（有无苍白）、出汗（有无大汗）；活动后再次测量——若心率增加>20次/分，立即停止并休息。

（3）体力保存技巧：教患者“用扶手协助站立”“避免突然转身”“排便时用坐便器（不要蹲位）”，防止加重心脏负担。（三）体液过多1.护理目标1周内水肿减轻（双下肢水肿降至±），体重每周下降0.5-1kg；

颈静脉怒张消失，肝大缩小（肋下<1cm）；

出入量平衡（每日出量≥入量）。2.护理措施（1）出入量管理：给患者准备带刻度的水杯和量杯，指导他“每喝一口水都记下来，尿的量也用这个量杯测”。每日总结出入量——若入量超过1500mL（包括水、汤、水果），及时提醒减少；若出量少于入量，通知医生调整利尿剂剂量。

（2）体重监测：每日晨起空腹、排空大小便后测量体重（同一磅秤、同一衣物），若体重增加>1kg/日，提示水钠潴留，立即报告医生。

（3）饮食护理：严格限制钠盐摄入（每日<2g，相当于1啤酒盖的量）——

-禁止食用腌制食品（咸菜、腊肉）、含钠高的调味品（酱油、味精）；

-推荐用醋、糖、姜调味（如凉拌黄瓜放醋，番茄炒蛋放糖）；

-糖尿病饮食：主食控制在每日5-6两（如米饭、小米粥），避免甜饮料、蛋糕（用苹果、梨代替）。

患者之前爱吃咸菜，我们告诉他：“咸菜里的盐会让您的身体存更多水，加重水肿和胸闷，您试试用醋拌白菜，味道也不错。”

（4）水肿护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次（防止压疮）；穿宽松的棉质裤子（避免摩擦皮肤）；用温水泡脚（水温<40℃），促进血液循环——但禁止按摩下肢（防止血栓脱落）。（四）焦虑1.护理目标1周内患者焦虑情绪缓解（焦虑自评量表SAS评分从65分降至50分以下）；

能表达自己的感受，睡眠改善（每晚睡≥6小时）。2.护理措施（1）共情式沟通：每日花15分钟陪患者聊天，倾听他的担忧——

患者说：“我以前能爬5层楼，现在连床都下不了，是不是快不行了？”

我们握着他的手说：“我能理解您的害怕，很多患者刚入院时都这样。但您的病情已经在控制了：血氧从92%升到96%，水肿也消了一点。只要您配合治疗，慢慢能恢复到‘能散步’的状态。”

（2）家属支持：和患者的老伴沟通：“您可以多和他聊以前的开心事，比如你们一起去西湖旅游的日子，这样他心情会好很多。要是您不知道怎么观察他的呼吸困难，随时问我们。”老伴按照建议，每天给患者读孙子的幼儿园日记，患者的脸上慢慢有了笑容。

（3）放松训练：教患者“深呼吸放松法”——吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒（用鼻子吸气、嘴巴呼气），每天做3次，每次10分钟。患者说：“做这个的时候，我觉得胸口没那么闷了。”（五）知识缺乏1.护理目标1周内患者能说出“冠心病合并心衰的3个主要症状”（胸闷、呼吸困难、水肿）；

能掌握“药物、饮食、活动”的核心要点（如“利尿剂要晨起吃”“盐每天不能超过1啤酒盖”）。2.护理措施（1）疾病知识普及：用“打比方”的方式讲解：“您的心脏血管就像家里的水管，用久了会堵（冠心病），堵得厉害就会‘漏水’（心衰），导致肺部积水（呼吸困难）、腿肿（体循环淤血）。”

（2）药物指导：列出患者的常用药物，做成“小卡片”（文字+图画）：

-阿司匹林肠溶片（100mg，晨起空腹吃）：“帮您疏通血管，预防血栓，不能停。”

-阿托伐他汀（20mg，每晚吃）：“帮您清理血管里的‘垃圾’（血脂），定期查肝功能。”

-地高辛（0.125mg，每日1次）：“增强心脏收缩力，吃之前要测心率——若心率<60次/分，别吃，赶紧找我们。”

（3）症状监测指导：用“口诀”教患者识别危险信号：“胸闷加重（含硝酸甘油不缓解）、呼吸困难（不能平卧）、水肿加重（腿肿到大腿），这三个情况赶紧叫医生！”六、并发症的观察及护理冠心病合并心衰患者病情凶险，早期识别并发症是降低死亡率的关键。我们重点关注以下4种并发症：（一）心律失常1.观察要点患者有陈旧性心梗史，心肌细胞受损，容易出现室性早搏、房颤等心律失常——

-症状：心悸、头晕、黑矇（突然眼前一黑）、晕厥；

-体征：听诊心律不齐（如房颤的“绝对不齐、第一心音强弱不等”）；

-辅助检查：每4小时监测心电图，观察心率、节律变化。2.护理措施一旦发现心律失常（如室性早搏>5次/分），立即通知医生，遵医嘱给予抗心律失常药物（如利多卡因）；

若出现室颤（最危险的心律失常），立即进行心肺复苏（胸外按压+电击除颤）；

避免诱因：防止劳累、情绪激动、低钾（多吃香蕉、橙子）。（二）心源性休克1.观察要点心源性休克是由于心输出量骤降导致的循环衰竭，表现为：

-血压下降（收缩压<90mmHg）、心率增快（>100次/分）；

-意识模糊（如“喊名字不答应”）、四肢湿冷（手摸上去冰凉）；

-尿量减少（<30mL/h，提示肾灌注不足）。2.护理措施立即让患者平卧，抬高下肢15-30度（增加回心血量）；

高流量吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度>95%；

快速建立2条静脉通道，遵医嘱给予升压药（如多巴胺）——每15分钟测1次血压，维持收缩压在90-100mmHg；

观察意识状态：若出现昏迷，加床栏、专人陪护（防止坠床）。（三）洋地黄中毒1.观察要点洋地黄类药物（如地高辛）治疗窗窄（有效血药浓度0.5-0.9ng/mL），容易中毒——

-胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲减退（最早出现）；

-神经系统症状：头痛、头晕、黄视（看东西发黄）、绿视；

-心律失常：室性早搏（最常见）、房室传导阻滞。2.护理措施严格掌握剂量：患者体重60kg，地高辛剂量为0.125mg/日（避免过量）；

用药前测心率：若心率<60次/分，暂停服用，通知医生；

一旦出现中毒症状：立即停药，遵医嘱给予苯妥英钠（抗心律失常）、补钾（纠正低钾）。（四）电解质紊乱1.观察要点利尿剂（呋塞米）会导致低钾、低钠——

-低钾：乏力、腹胀、心律失常（室性早搏）；

-低钠：恶心、呕吐、嗜睡（严重时昏迷）。2.护理措施定期监测电解质（每2-3天1次）；

低钾患者：多吃香蕉、橙子、土豆（含钾高），或遵医嘱口服氯化钾缓释片（1g/次，每日3次）；

低钠患者：适当增加盐的摄入（如每日加1g盐），或静脉补充生理盐水。七、健康教育冠心病合并心衰是慢性疾病，患者的自我管理能力直接影响预后。我们通过“口头讲解+手册+视频”的方式，对患者和家属进行系统健康教育：（一）饮食指导低盐：每日<2g（避免咸菜、酱油、味精）；

低脂：不吃动物内脏、肥肉、油炸食品（用橄榄油、菜籽油代替）；

低糖：糖尿病患者主食控制在5-6两/日，避免甜饮料、蛋糕（用苹果、梨代替）；

高纤维：多吃蔬菜（每日500g）、杂粮（小米、玉米）——预防便秘（便秘会加重心衰）。（二）活动指导循序渐进：从“床边行走”到“散步30分钟”（每周5次），避免剧烈运动（跑步、爬楼梯）；

活动时间：选择清晨或傍晚（避免高温、寒冷）；

注意事项：活动后若出现胸闷、呼吸困难，立即停止，休息10分钟——若不缓解，就医。（三）药物指导按时服药：“阿司匹林要晨起吃，他汀要晚上吃，利尿剂要晨起吃（避免夜间尿多影响睡眠）”；

不自行增减药量：“降压药、降糖药不能停，停了会加重心衰”；

观察不良反应：“吃阿司匹林如果拉黑便（胃出血），赶紧找医生；吃他汀如果肌肉疼（肝功能异常），要复查。”（四）定期随访1个月内：每周到门诊复查1次（监测BNP、血糖、血脂）；

3个月内：每2周复查1次（调整药物剂量）；

6个月后：每月复查1次（评估心功能）。（五）应急处理胸闷胸痛加重：立即含服硝酸甘油（1片/5分钟，最多3片）——若不缓解，拨打120；

呼吸困难加重：立即采取半坐卧位，吸氧（2-3L/min），通知医生；

水肿加重：减