糖尿病肾病Ⅲ期护理查房

糖尿病肾病Ⅲ期护理查房一、前言糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）是2型糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。据统计，约30%40%的糖尿病患者会进展为糖尿病肾病，而Ⅲ期（早期临床肾病期）是病情从“可逆”向“不可逆”过渡的关键窗口——此阶段患者已出现持续微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30300mg/24h），肾功能虽未明显下降，但肾小球滤过率（GFR）已开始缓慢减退。若未能及时干预，患者可能在5~10年内进展至Ⅳ期（临床肾病期）甚至Ⅴ期（尿毒症期），需依赖透析或肾移植维持生命。护理查房是连接理论与临床的重要环节，通过对具体病例的深度剖析，能帮助护理人员精准把握糖尿病肾病Ⅲ期的护理重点：延缓肾功能恶化、控制并发症、提高患者自我管理能力。本文以1例糖尿病肾病Ⅲ期患者的护理实践为例，从病例介绍、护理评估到健康教育，完整呈现临床护理思维过程，为一线护理人员提供可参考的实践模板。二、病例介绍患者基本信息：张某，男，58岁，退休工人，初中文化，已婚，育有1子（在外地工作），老伴陪同住院。

主诉：多饮、多尿12年，双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周。

现病史：患者12年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍治疗，近5年因血糖控制不佳改用“甘精胰岛素+门冬胰岛素”治疗，但未规律监测血糖（每周仅测1~2次空腹血糖）。3个月前无明显诱因出现双下肢轻度水肿（下午加重，晨起减轻），伴乏力、食欲减退，未重视；1周前水肿蔓延至小腿，活动后气促，遂来院就诊。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，口服氨氯地平治疗（未规律监测血压）；否认冠心病、肝炎、肾病病史；无药物过敏史。

实验室及辅助检查：

-血糖：空腹8.9mmol/L，餐后2小时13.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；

-肾功能：血肌酐（Scr）112μmol/L（参考值44133μmol/L），尿素氮（BUN）6.8mmol/L（参考值2.87.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/min/1.73m²；

-尿液检查：尿蛋白（++），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）180mg/g（参考值<30mg/g），24小时尿蛋白定量0.9g（参考值<0.15g）；

-其他：血清白蛋白32g/L（参考值40~55g/L），血钾4.1mmol/L，血压145/92mmHg，双下肢凹陷性水肿（+）。

诊断：2型糖尿病糖尿病肾病Ⅲ期；高血压2级（很高危）；低蛋白血症。三、护理评估护理评估需覆盖生理、心理、社会三个维度，是制定个性化护理计划的核心依据。（一）生理评估症状与体征：患者神清，精神欠佳，体型偏胖（体重72kg，身高170cm，BMI24.9kg/m²）；双下肢小腿以下凹陷性水肿，皮肤张力高，无破损；食欲减退（每日进食量较前减少1/3），乏力明显（步行50米需休息）；睡眠差（每晚睡4~5小时，因水肿辗转难眠）；二便正常（每日尿量约1500ml）。

代谢指标控制情况：血糖、血压均未达标（糖尿病患者目标：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L；HbA1c<7%；血压<130/80mmHg）；尿蛋白及血清白蛋白提示肾小球滤过膜损伤，低蛋白血症导致水肿。（二）心理评估通过焦虑自评量表（SAS）测评，患者SAS得分58分（中度焦虑）。主要表现为：

-恐慌：反复询问“我会不会变尿毒症？要不要透析？”；

-自责：认为“自己没控制好血糖，给老伴添负担”；

-迷茫：对“低蛋白饮食”“护肾药”等知识完全不了解，不知道“该吃什么、不该吃什么”。（三）社会评估家庭支持：老伴每日陪伴，照顾饮食起居，但对糖尿病肾病知识了解甚少（仅知道“要少吃糖”）；儿子每周电话问候，因工作忙无法长期陪护。

经济状况：患者有城镇职工医保，住院费用可报销70%，但担心“长期吃药、复查”的费用负担。

健康信念：患者对疾病重视但认知偏差，认为“只要把血糖降下来，肾病就会好”，未意识到“控制尿蛋白、保护肾功能”的重要性。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》，提出以下护理诊断：

1.营养失调：低于机体需要量与尿蛋白丢失导致低蛋白血症、饮食控制不当（害怕“吃多了加重肾脏负担”而过度节食）有关；

2.体液过多与低蛋白血症引起胶体渗透压下降、水钠潴留有关；

3.焦虑与担心病情进展、缺乏疾病自我管理知识有关；

4.知识缺乏缺乏糖尿病肾病Ⅲ期饮食调理、用药注意事项及自我监测知识；

5.潜在并发症感染（呼吸道、泌尿道）、肾功能恶化、低血糖。五、护理目标与措施（一）护理目标根据护理诊断，制定可测量、可实现的短期（住院期间）与长期（出院后3个月）目标：

1.短期目标：

-患者掌握低蛋白优质蛋白饮食原则，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；

-双下肢水肿减轻（凹陷性水肿降至±），体重每周下降0.5~1kg；

-SAS评分降至50分以下，能主动表达内心顾虑；

-能正确说出3种优质蛋白食物、2种肾毒性药物及血糖监测频率。

2.长期目标：

-出院3个月内HbA1c降至7.5%以下，UACR降至100mg/g以下；

-能独立完成血糖、体重、尿量监测，无感染、低血糖发生；

-家庭支持系统完善，老伴能协助患者执行饮食计划。（二）护理措施1.营养失调：低于机体需要量的护理核心原则：在控制血糖的基础上，补充优质蛋白，减少非必需氨基酸摄入，减轻肾脏负担。

-饮食计划制定：与营养师共同计算患者每日营养需求（体重72kg，活动量轻度）：

-蛋白质：0.81.0g/kg/d，即每日5872g（优先选择优质蛋白，占比>50%）；

-碳水化合物：占总热量50%~55%，选择低GI（升糖指数）食物（如燕麦、糙米、荞麦），避免白米、白面、甜饮料；

-脂肪：占总热量20%~25%，选择不饱和脂肪（如橄榄油、鱼油），避免动物内脏、油炸食品；

-膳食纤维：每日25~30g（如芹菜、西兰花、苹果），促进肠道蠕动，延缓血糖吸收。

-具体实施指导：

-优质蛋白选择：每天1个鸡蛋（约6g蛋白）、1杯200ml纯牛奶（约8g蛋白）、1两瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉，约17g蛋白）、1两豆腐（仅作为补充，每周2~3次）；

-避免植物蛋白：如黄豆、绿豆、豆浆（植物蛋白含非必需氨基酸多，会增加肾脏代谢负担）；

-食欲改善技巧：患者因水肿导致胃肠道淤血、食欲差，指导老伴将食物做成“碎、软、烂”的形式（如鱼肉粥、蒸蛋羹），用醋、姜、蒜调味（替代盐），增加食欲；

-血糖监测联动：每餐前30分钟测血糖，若低于5.6mmol/L，先吃1片苏打饼干（约5g碳水）再进餐，避免低血糖。效果评价：住院第7天，患者食欲较前改善（每日进食量增加约1/4），血清白蛋白升至34g/L，空腹血糖降至7.1mmol/L。2.体液过多的护理核心原则：限制水钠摄入，促进体液排出，监测容量负荷。

-水钠限制：

-钠摄入：每日<3g（约半啤酒盖盐），避免咸菜、腌肉、酱菜、鸡精（含钠量高）；指导患者用“无盐酱油”“醋”“柠檬汁”调味；

-水摄入：每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1500~2000ml），包括汤、水果中的水分（如1个苹果含水分约150ml）；

-避免“隐性水”：如粥、面条（煮面时加水量多，会增加容量负荷），建议吃“干饭+汤”（汤量<100ml）。

-容量监测：

-每日晨起空腹测体重（穿相同衣服、用同一台秤），记录在“体重日记”上；

-每日测腹围（脐周水平）、双下肢腿围（小腿最粗处），若体重1天内增加>1kg，或腿围增加>1cm，提示水钠潴留加重，及时告知医生；

-记录24小时出入量：用带刻度的尿壶收集尿液，每杯饮水量用“带刻度的杯子”测量（如200ml/杯），若尿量<1500ml/d，及时调整饮水量。

-利尿剂护理：患者遵医嘱口服呋塞米20mgqd（上午9点服用，避免夜间排尿影响睡眠），护理要点：

-观察药效：服药后2小时观察尿量变化（若2小时内尿量<200ml，告知医生调整剂量）；

-电解质监测：每周查1次血钾（呋塞米会排钾），若血钾<3.5mmol/L，指导患者吃含钾食物（如香蕉、橙子），避免低钾血症。效果评价：住院第10天，患者双下肢水肿降至（±），体重从72kg降至70.5kg，腹围从89cm降至86cm。3.焦虑的护理核心策略：“共情+信息支持+同伴教育”，缓解患者对“未知的恐惧”。

-共情沟通：每天查房时花10~15分钟与患者“闲聊”（避免一开始就讲“病情”）：

-第1次沟通：“叔，您昨天吃了老伴做的鱼肉粥，觉得味道怎么样？”（从生活细节切入）；

-第3次沟通：患者主动讲“我儿子昨天打电话，说要请假回来陪我”，护士回应：“儿子孝顺是好事，但您现在恢复得不错，他安心工作也放心”（肯定患者的顾虑，同时传递“病情稳定”的信号）；

-第5次沟通：患者问“我会不会透析？”，护士用“数据+案例”回应：“您现在eGFR85ml/min，还在正常范围，我们科去年有个阿姨，和您一样Ⅲ期，控制了3年，现在UACR才120mg/g，没透析”（用真实案例建立信心）。

-信息支持：用“图文手册”代替口头讲解（患者初中文化，图文更易理解）：

-手册内容：糖尿病肾病Ⅲ期“是什么”（用“肾脏过滤网漏洞”比喻）、“怎么办”（饮食、用药、监测）、“误区”（如“不能吃蛋白”是错的，“要吃优质蛋白”）；

-每周2次“小测试”：比如“请选出3种优质蛋白食物”“肾毒性药物有哪些？”，答对了送1个小礼品（如便签本），提高参与感。

-同伴教育：邀请同病房1位糖尿病肾病Ⅲ期患者（控制3年，病情稳定）分享经验：“我刚开始也怕，后来学会了‘算蛋白’，每天吃1个鸡蛋、1杯奶，现在血糖、尿蛋白都控制得好，还能每天去公园散步”（同伴的经验比护士的讲解更有说服力）。效果评价：住院第10天，患者SAS评分降至48分，主动说：“护士，我今天测血糖7.0mmol/L，是不是控制得不错？”（从“被动问”转为“主动说”）。4.知识缺乏的护理核心方法：“分阶段、场景化”教学，让知识“能用、会用”。

-阶段1：入院前3天——基础认知：

-讲解“糖尿病肾病Ⅲ期”的关键指标：“您的UACR180mg/g，就像肾脏过滤网有个‘小漏洞’，现在补漏洞还来得及，要是到了Ⅳ期（UACR>300mg/g），漏洞就变大了，不好补”；

-演示“血糖监测”：手把手教患者用血糖仪（“先消毒手指，用采血笔扎指腹侧面，不要扎指尖，不疼”），让患者自己操作1次，护士在旁边指导。

-阶段2：入院47天——饮食与用药：

-饮食教学：用“食物模型”展示（如1个鸡蛋=1个乒乓球大小，1两瘦肉=手掌心大小），让患者“看得见、摸得着”；

-用药指导：

-胰岛素：“甘精胰岛素每天晚上9点打，打在腹部（避开肚脐5cm），门冬胰岛素每天三餐前15分钟打，打在手臂；针头要一次性用，打完拔出来要按10秒，避免出血”；

-氨氯地平：“每天早上吃1片，要测血压，要是低于120/70mmHg，要告诉医生，不能自己减药”；

-肾毒性药物：“以后感冒了，不能吃布洛芬、庆大霉素，这些药会伤肾，要找医生开‘对肾好的药’”。

-阶段3：入院814天——自我监测与应急处理：

-自我监测：教患者记录“血糖日记”（包括日期、时间、血糖值、饮食、运动），“要是血糖超过11mmol/L，要加测1次餐后2小时血糖”；

-应急处理：

-低血糖：“要是觉得心慌、出汗、手抖，赶紧吃1块巧克力（约15g糖），15分钟后测血糖，要是还低，再吃1块”；

-水肿加重：“要是腿肿到膝盖，或者早上起来眼睛肿，要赶紧来医院，可能是水钠潴留加重了”。效果评价：住院第12天，患者能独立完成血糖监测（操作规范），准确说出“3种优质蛋白”“2种肾毒性药物”，老伴能正确计算“每日盐量”（用啤酒盖量）。六、并发症的观察及护理糖尿病肾病Ⅲ期患者因免疫力下降、代谢紊乱，易发生感染、低血糖、肾功能恶化等并发症，需重点观察、提前干预。（一）感染的观察与护理常见感染部位：呼吸道（感冒、肺炎）、泌尿道（膀胱炎、肾盂肾炎）、皮肤（疖肿、溃疡）。

观察要点：

-每日测体温4次（早、中、晚、睡前），若体温>37.5℃，警惕感染；

-呼吸道感染：注意有无咳嗽、咳痰（黄色脓痰提示细菌感染）、呼吸急促；

-泌尿道感染：注意有无尿频、尿急、尿痛（“尿路刺激征”），尿液颜色是否变深（如浓茶色）；

-皮肤感染：水肿部位皮肤薄、易破损，每日检查双下肢皮肤有无红肿、破溃（尤其是足趾间）。护理措施：

-预防呼吸道感染：病房每日通风2次（每次30分钟），避免患者去人群密集的地方（如电梯口、走廊），感冒患者探视时要戴口罩；

-预防泌尿道感染：指导患者多饮水（每日1500~2000ml），勤换内裤（棉质、宽松），便后用温水清洗会阴部（从前往后擦，避免肛门细菌污染尿道）；

-预防皮肤感染：水肿部位用温水擦浴（水温37~40℃，避免热水烫），擦浴后涂“维生素E乳”（保持皮肤湿润，避免干裂），穿宽松棉质裤子（避免摩擦皮肤）；

-感染处理：若出现感染症状，及时留取标本（如痰培养、尿培养），遵医嘱使用抗生素（选择肾毒性小的药物，如青霉素类），避免使用庆大霉素、万古霉素等肾毒性药物。（二）低血糖的观察与护理发生原因：胰岛素剂量过大、漏餐、运动过量。

观察要点：

-低血糖症状：心慌、出汗、手抖、饥饿感、头晕（严重时会昏迷）；

-高危时段：胰岛素注射后1~2小时（药物峰值期）、运动后、夜间（黎明前）。护理措施：

-预防：指导患者“按时进餐”（每餐间隔4~6小时），避免“过饥过饱”；运动前吃1片苏打饼干（约5g碳水），避免空腹运动；

-应急处理：患者床头备“糖块、饼干”，一旦出现低血糖症状，立即吃15g糖（如1块巧克力、半杯糖水），15分钟后测血糖，若仍<3.9mmol/L，再吃15g糖；

-药物调整：若反复出现低血糖，及时告知医生调整胰岛素剂量（如减少门冬胰岛素剂量2U）。（三）肾功能恶化的观察与护理观察要点：

-肾功能指标：每周监测1次血肌酐、尿素氮，若血肌酐较基础值升高>30%，提示肾功能恶化；

-尿毒症早期症状：恶心、呕吐（胃肠道黏膜水肿）、乏力加重、尿量减少（<1000ml/d）。护理措施：

-避免肾毒性因素：禁用庆大霉素、布洛芬、造影剂（如增强CT的造影剂）；

-控制血压：保持血压<130/80mmHg（用ACEI/ARB类药物，如缬沙坦），血压过高会加重肾小球内高压，加速肾功能恶化；

-控制血糖：HbA1c<7.5%（高血糖会损伤肾小球内皮细胞，加重尿蛋白）。七、健康教育出院指导是维持患者长期病情稳定的关键，需做到“患者、家属、社区”三方联动，确保知识“落地”。（一）患者自我管理指导饮食：记住“123原则”：1个鸡蛋、200ml牛奶、3两优质蛋白（瘦肉/鱼）/天；

避免“隐形糖”：如奶茶、蛋糕、甜面包（看食品标签，“碳水化合物”含量高的要少吃）；

限盐技巧：用“无盐酱油”“醋”调味，避免“汤泡饭”（汤里盐多）。

运动：选择“轻运动”：如散步（每天30分钟，速度以“能说话不喘气”为宜）、太极拳（每周5次）；

避免“剧烈运动”：如跑步、打球（会增加肾小球内压力，加重尿蛋白）；

运动时间：餐后1小时（避免空腹运动），运动后测血糖（若<5.6mmol/L，吃1片饼干）。

用药：胰岛素：冷藏保存（2~8℃），避免冷冻；注射部位轮换（腹部、手臂、大腿，每处间隔2cm），避免硬结；

缬沙坦：每天早上固定时间吃（如8点），不能自行停药（即使血压正常，也要吃，因为能降尿蛋白）；

呋塞米：上午吃，避免晚上吃影响睡眠；若出现乏力、腹胀（低钾），吃香蕉、橙子补钾。

监测：血糖：每日4次（空腹、三餐后2小时），每周测1次HbA1c；

体重：每天早上空腹测（穿相同衣服），若1周内体重增加>2kg，及时就医；

尿量：用带刻度的尿壶记录，每天总尿量保持在1500~2000ml；

定期复查：每1个月查1次血糖、血压、尿蛋白；每3个月查1次肾功能、HbA1c；每6个月查1次眼底（糖尿病视网膜病变）。（二）家属支持指导饮食协助：老伴要学会“算蛋白”（用食物模型量），每天帮患者准备“优质蛋白餐”（如鱼肉粥、蒸蛋羹）；

监督用药：提醒患者按时打胰岛素、吃降压药（避免漏服）；

心理支持：多陪患者聊天，避免说“你怎么又吃错了”之