扩张型心肌病围手术期护理查房

扩张型心肌病围手术期护理查房一、前言扩张型心肌病（DCM）是临床最常见的原发性心肌病类型之一，以左心室或双心室扩大、心肌收缩功能减退为核心特征，晚期常伴随严重心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死。对于药物治疗效果不佳的终末期患者，心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植或植入型心律转复除颤器（ICD）等手术是延长生存期、改善生活质量的关键手段。而围手术期（涵盖术前、术中和术后全程）护理作为手术成功的“护航舰”，直接影响患者的手术耐受度、并发症发生率及远期预后——术前精准的病情评估能优化手术准备，术中密切配合能保障操作安全，术后细致的护理干预能加速康复进程。护理查房是护理团队将理论与临床实践深度结合的重要形式。本次查房以扩张型心肌病行心脏再同步化治疗（CRT-D）患者为案例，通过系统梳理围手术期护理要点，聚焦“评估-诊断-干预-反馈”的闭环管理，旨在帮助护理人员掌握此类患者的个性化护理策略，提升团队对复杂心血管疾病的护理能力，最终实现“以患者为中心”的优质护理目标。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，50岁，汉族，某企业职员，因“活动后胸闷、气短5年，加重伴双下肢水肿1个月”入院。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短（如爬2层楼或快走50米即发作），休息后可缓解，未规律治疗；1个月前症状加重，即使静息状态也感胸闷，夜间无法平卧（需半坐卧位才能入睡），同时出现双下肢对称性水肿（从足踝蔓延至膝部），伴食欲下降、乏力，遂至我院心内科就诊。（三）既往史与个人史既往高血压病史8年，血压最高150/95mmHg，规律服用降压药（氨氯地平），血压控制可；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无药物过敏史。吸烟20年，每天10支，已戒烟1年；偶尔饮酒，无酗酒史。（四）入院检查症状与体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）；神志清楚，精神差，半坐卧位；口唇无发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及湿啰音；心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛；双下肢凹陷性水肿（+++），皮肤紧绷、皮温略高。

辅助检查：心脏超声：左心室舒张末期内径68mm（正常男性<55mm），左心室射血分数（EF值）30%（正常≥50%），提示“左心室显著扩大、心肌收缩功能重度减低”；

心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（QRS波时限150ms）；

实验室检查：脑钠肽（BNP）1200pg/mL（正常<100pg/mL，提示心力衰竭），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），肝肾功能正常。（五）诊断与治疗计划诊断：扩张型心肌病、慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）、完全性左束支传导阻滞、高血压病1级（很高危）。

治疗计划：经心内科团队评估，患者符合心脏再同步化治疗（CRT-D）指征（EF≤35%、QRS波时限≥120ms、心功能Ⅲ-Ⅳ级），拟在全麻下行“CRT-D植入术”（植入心脏再同步化起搏器+埋藏式心脏复律除颤器）。三、护理评估护理团队采用“生理-心理-社会”三维评估模型，结合患者病情特点，开展全面评估：（一）生理评估心血管系统：静息状态下心率90次/分，血压稳定，但活动后心率可升至110次/分，伴胸闷加重；心界扩大，心尖部杂音提示二尖瓣反流。

呼吸系统：半坐卧位时呼吸平顺，平卧则感呼吸困难；双肺底湿啰音提示肺淤血，血氧饱和度在吸氧状态下维持95%左右。

体液平衡：近1个月体重增加5kg（从60kg增至65kg），为水钠潴留所致；双下肢水肿（+++），皮肤张力高，无破溃，但足踝部有轻微色素沉着（长期水肿导致）。

营养与代谢：食欲下降（每天进食约500g米饭），血清白蛋白38g/L（正常40-55g/L，略低），提示轻度营养不良；大便2-3天1次，干结（因活动少、进食少）。

睡眠与休息：夜间因呼吸困难需半坐卧位，每晚睡眠3-4小时，易醒，醒后难以再次入睡。（二）心理评估患者情绪焦虑，主要表现为：

-对手术的恐惧：反复询问“手术会不会痛？”“如果电极放错了怎么办？”；

-对预后的担忧：多次说“我才50岁，要是术后还不能正常生活，对不起家人”；

-对治疗费用的顾虑：偷偷问护士“这个手术要花多少钱？医保能报多少？”。

家属（妻子）同样紧张，每天守在病房，会翻查患者的检查报告，但对疾病知识一知半解，常因患者情绪波动而手足无措。（三）社会评估家庭支持：妻子退休，全程陪护；儿子在外地工作，每天电话关心；

经济状况：有城镇职工医保，手术费用可报销约70%，无经济压力；

疾病认知：患者及家属仅知道“心脏变大了”，不清楚CRT-D的作用，对围手术期注意事项（如饮食、活动）完全不了解。三、护理评估护理团队采用“生理-心理-社会”三维评估模型，结合患者病情特点，开展全面评估：（一）生理评估心血管系统：静息状态下心率90次/分，血压稳定，但活动后心率可升至110次/分，伴胸闷加重；心界扩大，心尖部杂音提示二尖瓣反流。

呼吸系统：半坐卧位时呼吸平顺，平卧则感呼吸困难；双肺底湿啰音提示肺淤血，血氧饱和度在吸氧状态下维持95%左右。

体液平衡：近1个月体重增加5kg（从60kg增至65kg），为水钠潴留所致；双下肢水肿（+++），皮肤张力高，无破溃，但足踝部有轻微色素沉着（长期水肿导致）。

营养与代谢：食欲下降（每天进食约500g米饭），血清白蛋白38g/L（正常40-55g/L，略低），提示轻度营养不良；大便2-3天1次，干结（因活动少、进食少）。

睡眠与休息：夜间因呼吸困难需半坐卧位，每晚睡眠3-4小时，易醒，醒后难以再次入睡。（二）心理评估患者情绪焦虑，主要表现为：

-对手术的恐惧：反复询问“手术会不会痛？”“如果电极放错了怎么办？”；

-对预后的担忧：多次说“我才50岁，要是术后还不能正常生活，对不起家人”；

-对治疗费用的顾虑：偷偷问护士“这个手术要花多少钱？医保能报多少？”。

家属（妻子）同样紧张，每天守在病房，会翻查患者的检查报告，但对疾病知识一知半解，常因患者情绪波动而手足无措。（三）社会评估家庭支持：妻子退休，全程陪护；儿子在外地工作，每天电话关心；

经济状况：有城镇职工医保，手术费用可报销约70%，无经济压力；

疾病认知：患者及家属仅知道“心脏变大了”，不清楚CRT-D的作用，对围手术期注意事项（如饮食、活动）完全不了解。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下优先护理诊断（按重要性排序）：（一）气体交换受损相关因素：左心功能不全导致肺静脉淤血、肺泡通气/血流比例失调。

诊断依据：活动后胸闷、气短，夜间无法平卧，双肺底湿啰音，血氧饱和度95%（吸氧状态下）。（二）体液过多相关因素：右心功能不全导致体循环淤血，水钠潴留；肾小球滤过率下降。

诊断依据：双下肢凹陷性水肿（+++），体重1个月增加5kg，颈静脉怒张，肝大。（三）活动无耐力相关因素：心输出量减少，组织灌注不足；呼吸困难导致活动受限。

诊断依据：静息状态下仍感乏力，无法完成穿衣、洗漱等日常活动，活动后心率、呼吸显著加快。（四）焦虑相关因素：对手术效果不确定，担心预后；缺乏疾病知识。

诊断依据：患者反复询问手术风险，情绪急躁，睡眠差；家属表现出紧张、不安。（五）知识缺乏相关因素：未接受过扩张型心肌病及围手术期护理的系统教育。

诊断依据：患者及家属不清楚CRT-D的作用，不知道术前需低盐饮食、术后需避免剧烈活动。（六）潜在并发症包括：心力衰竭急性加重、恶性心律失常、电极脱位、穿刺部位感染、电解质紊乱（低血钾）。五、护理目标与措施（一）总体目标通过个性化护理干预，确保患者顺利度过围手术期，实现：

1.气体交换改善，能平卧睡眠，血氧饱和度≥98%（非吸氧状态）；

2.体液平衡恢复，双下肢水肿消退（≤+），体重下降3-5kg；

3.活动耐力提升，术后2周能独立完成室内行走；

4.焦虑情绪缓解，能配合治疗与护理；

5.掌握围手术期相关知识，自我护理能力提高；

6.无严重并发症发生。（二）具体护理措施1.气体交换受损的护理目标：术前患者能耐受半坐卧位，术后3天内可平卧，血氧饱和度维持在98%以上。

措施：

-体位护理：术前指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌对心脏的压迫，改善肺通气；术后返回病房后，先取平卧位（压迫穿刺部位），6小时后改为半坐卧位，逐渐过渡到平卧位。每天协助患者调整体位3-4次，避免长时间保持同一姿势导致不适。

-氧疗护理：术前持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度变化；术后根据患者呼吸情况调整氧流量（如血氧<95%时增至4L/min），待呼吸平稳、血氧稳定后逐渐停氧。吸氧时注意湿化，避免鼻腔干燥。

-呼吸训练：术前指导患者进行“缩唇呼吸”和“腹式呼吸”：缩唇呼吸（用鼻子吸气2秒，嘴唇缩成吹口哨状呼气4秒），每天练习3次，每次10分钟；腹式呼吸（双手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），帮助改善肺泡通气功能。患者初始练习时会觉得“胸闷”，我们会在旁边计数，鼓励他“慢慢来，每天多练1分钟就好”，3天后患者能连续做5分钟腹式呼吸，自述“呼吸比之前顺了”。

-活动限制：术前避免患者剧烈活动，如爬楼梯、提重物；如需下床，协助其缓慢起身，防止体位性低血压导致晕厥。2.体液过多的护理目标：术前患者双下肢水肿减轻至（+），术后1周内水肿完全消退。

措施：

-饮食干预：术前严格低盐饮食（每天盐摄入量≤2g），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、含钠高的调味品（如酱油、味精）；指导患者识别“隐形盐”（如方便面、饼干中的钠），建议用醋、糖、香料代替盐调味。患者一开始觉得“菜没味道”，我们就给他举例子：“每天少吃1勺盐，相当于减少500ml水的潴留，水肿会消得快”，家属也配合调整饮食，3天后患者说“慢慢习惯了，不觉得没味了”。

-利尿剂管理：术前遵医嘱给予呋塞米（20mg，每日1次）、螺内酯（20mg，每日1次），每天固定时间（晨起）测量体重（穿同一件病号服，排空大小便后），记录24小时出入量（尤其尿量）。若尿量<1000ml/天，及时告知医生调整利尿剂剂量。同时监测电解质（每2天查1次血钾），避免低血钾（呋塞米会排钾）。患者用药第2天尿量增至1800ml，体重下降1kg，双下肢水肿减轻至（++）。

-皮肤护理：术前每天用38-40℃温水擦浴双下肢，轻轻按摩（从足踝向大腿方向），促进血液循环；穿宽松、棉质的袜子，避免压迫水肿部位；定时检查皮肤有无发红、破溃（尤其是内踝、足跟等骨突处）。术后穿刺部位用沙袋压迫6小时，避免局部受压，每天观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、渗液。3.活动无耐力的护理目标：术前患者能在床上完成四肢屈伸运动，术后2周能独立行走50米。

措施：

-个性化活动计划：术前根据心功能Ⅳ级的要求，指导患者卧床休息，在床上进行“被动-主动”运动：每天3次，每次10分钟，包括手指伸展、腕关节旋转、膝关节屈伸、踝关节背屈（勾脚）。我们会示范动作：“来，跟着我做，慢慢勾脚，再放松，这样能防止血栓”，患者跟着做，说“腿动一动，感觉没那么胀了”。

-术后活动指导：术后第1天，协助患者床上坐起（背靠枕头），每次5-10分钟；第2天，扶患者床边站立（护士在旁保护），每次3-5分钟；第3天，指导患者室内缓慢行走（10-20米），逐渐增加距离。活动时监测患者的心率、呼吸：若心率增加>20次/分、呼吸>30次/分，或出现胸闷、气短，立即停止活动，休息后缓解再继续。患者术后第3天能走30米，笑着说“我以为要躺很久，没想到能自己走了”。4.焦虑的护理目标：术前患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，术后能主动表达情绪。

措施：

-心理支持：每天固定时间（下午3点）与患者沟通15-20分钟，采用“倾听-共情-解释”模式：先听患者说“我怕手术失败，儿子还没结婚”，我们回应：“我理解你的担心，换做是我也会紧张，但咱们的手术医生做过很多类似病例，成功率很高”；再用通俗的语言解释CRT-D：“这个装置就像‘心脏的指挥官’，让左右心室一起收缩，心脏泵血更有力，你术后胸闷会减轻很多”。

-家庭参与：邀请妻子一起参与护理，教她如何安抚患者：“他烦躁的时候，你可以握着他的手，说‘我们一起面对，医生都安排好了’”；同时解答家属的疑问：“手术时间大概1-2小时，全麻不会疼，术后我们会盯着监护仪，有问题马上处理”，家属紧张的情绪明显缓解。

-放松技巧：教患者“深呼吸放松法”：用鼻子吸气4秒，屏息2秒，用嘴呼气6秒，重复10次；睡前用温水泡脚（40℃，15分钟），播放轻音乐（如钢琴曲《致爱丽丝》）。患者试了之后说：“昨晚用了深呼吸，居然睡了5个小时，比之前好多了”。5.知识缺乏的护理目标：术前患者及家属能复述3项以上围手术期注意事项，术后能正确进行伤口护理。

措施：

-术前教育：采用“口头讲解+图文手册+示范操作”结合的方式：

-疾病知识：用示意图解释“扩张型心肌病是心脏变大、收缩无力，CRT-D能让心脏重新同步收缩”；

-术前准备：告知患者“手术前8小时不能吃、4小时不能喝，避免麻醉时呕吐；手术部位（左侧胸部）要清洁，不能涂护肤品”；

-药物指导：强调“降压药要继续吃，利尿剂不能停，术前不要自行加药”。

-术后教育：术后第1天，用模型演示CRT-D的位置（左侧胸部皮下），告诉患者“术后1周内不要左侧卧位，避免压迫装置；不要做剧烈运动（如打球、提重物），防止电极脱位”；教家属如何观察伤口：“如果伤口发红、渗液，或者患者发烧，要马上告诉我们”。

-反馈评价：每天用提问的方式巩固知识，如“术后能做跑步吗？”患者回答：“不能，要慢慢走”；“吃盐要注意什么？”家属回答：“每天不超过2g，不吃咸菜”，说明教育有效。六、并发症的观察及护理扩张型心肌病患者围手术期并发症风险高，需“早识别、早干预”，以下是常见并发症的护理要点：（一）心力衰竭急性加重诱因：感染、输液过快、情绪激动、活动过度。

观察要点：密切监测生命体征（每30分钟1次），注意患者有无“突发呼吸困难、咳嗽粉红色泡沫痰、心率>120次/分、血氧饱和度<90%”等症状；观察尿量变化（若尿量骤减，提示肾灌注不足）。

护理措施：

-立即让患者取端坐位（双腿下垂），减少回心血量；

-高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气）；

-遵医嘱快速静推呋塞米（40mg）、静脉滴注硝普钠（扩张血管，减轻心脏负荷）；

-安抚患者情绪，避免紧张加重心脏负担。

案例：术后第3天，患者因家属探视时情绪激动，突然出现胸闷、咳嗽，咳出少量粉红色泡沫痰，心率125次/分，血氧饱和度88%。我们立即采取上述措施，15分钟后患者症状缓解，心率降至95次/分，血氧饱和度回升至96%。（二）恶性心律失常诱因：心肌缺血、电解质紊乱（低血钾）、电极刺激。

观察要点：持续心电监护（术后72小时），注意有无室性早搏、室性心动过速、心室颤动等心律失常；监测血钾（每1-2天1次），若血钾<3.5mmol/L，及时补钾。

护理措施：

-若出现室性早搏（>5次/分），遵医嘱给予利多卡因静脉注射；

-若出现室性心动过速或心室颤动，立即行电除颤（非同步直流电复律），同时进行心肺复苏；

-补钾时注意“见尿补钾”（尿量>30ml/h才能补），避免高血钾。（三）电极脱位诱因：术后剧烈活动、左侧卧位、咳嗽用力过度。

观察要点：注意患者有无“突发胸闷、气短加重，心前区疼痛，起搏器程控提示‘电极感知异常’”；术后第1、3、7天复查胸片，观察电极位置。

护理措施：

-术后6小时内绝对平卧位，避免翻身；

-术后1周内避免左侧卧位，不要做“扩胸运动”“举重物”等动作；

-若出现电极脱位，立即让患者卧床休息，通知医生，准备重新调整电极位置。（四）穿刺部位感染诱因：伤口污染、免疫力低下、敷料更换不及时。

观察要点：观察穿刺部位有无红肿、渗液、压痛，体温有无升高（>38.5℃）。

护理措施：

-术后24小时内用无菌敷料覆盖伤口，每天更换1次（若渗液多，随时更换）；

-保持伤口清洁干燥，避免沾水；

-若出现感染迹象，遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛），并加强伤口换药（用碘伏消毒，涂抹百多邦软膏）。（五）电解质紊乱（低血钾）诱因：利尿剂使用过多，进食少。

观察要点：监测血钾（每2天1次），注意患者有无“乏力、腹胀、心律失常”（如室性早搏）。

护理措施：

-指导患者多吃含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆）；

-遵医嘱口服补钾（如氯化钾缓释片），告知患者“不要嚼碎，要整片吞，避免刺激胃”；

-补钾期间监测尿量，若尿量<30ml/h，暂停补钾。七、健康教育健康教育是围手术期护理的重要环节，需覆盖“术前-术后-出院”全周期，重点提升患者的自我管理能力。（一）术前健康教育饮食：严格低盐（≤2g/天），避免油腻、辛辣食物；多吃蔬菜水果（如芹菜、苹果），保持大便通畅（避免用力排便加重心脏负担）。

活动：卧床休息，可在床上做四肢运动；避免情绪激动，保持心态平和。

准备：术前1天清洁皮肤（尤其是左侧胸部），不要涂抹护肤品；术前8小时禁食、4小时禁水。（二）术后健康教育伤口护理：术后1周内避免左侧卧位，不要摩擦伤口；伤口未愈合前不要沾水，若出现红肿、渗液，及时就诊。

活动：术后第1天床上坐起，第2天床边站