慢性肾功能衰竭尿毒症期的护理查房

慢性肾功能衰竭尿毒症期的护理查房一、前言慢性肾功能衰竭（以下简称“慢肾衰”）是各类慢性肾脏疾病进展至晚期的最终结局，而尿毒症期（肾小球滤过率GFR＜15ml/min）则是慢肾衰的“终末战场”——此时肾脏的排泄、代谢与内分泌功能几近崩溃，尿素氮、肌酐等毒素在体内“泛滥”，像一把把“尖刀”刺向全身各系统：消化系统的恶心呕吐、血液系统的重度贫血、心血管系统的高血压与心力衰竭、皮肤的顽固瘙痒……每一种症状都在吞噬患者的生活质量。作为临床护士，我们每天面对的不仅是患者的躯体痛苦，更有他们内心的恐惧：“透析要做一辈子吗？”“我会不会成为家庭的负担？”“我还能活多久？”护理查房，正是我们“解剖”护理问题、优化护理措施、传递人文温度的关键载体。它不是“走过场”的流程，而是一次“以患者为中心”的深度对话——对话患者的症状、对话家属的困惑、对话我们自己的护理初心。今天，我们结合一例55岁男性尿毒症患者的护理实践，展开本次查房，希望能为临床护理提供更具体、更有温度的参考。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，55岁，汉族，已婚，农民，因“乏力、恶心呕吐1个月，双下肢水肿1周”入院。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重（爬2层楼需休息3次），伴恶心、呕吐（每日1-2次，为胃内容物），未予重视；1周前出现双下肢凹陷性水肿（晨轻暮重），伴皮肤瘙痒（夜间尤甚，搔抓后局部发红），遂至我院肾内科就诊。门诊查血清肌酐1026μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、血红蛋白71g/L，以“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性肾小球肾炎”收入院。（三）既往史与用药史既往史：慢性肾小球肾炎病史10年（未规律治疗）；高血压病史5年（最高血压160/100mmHg，间断服用“降压0号”）；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

用药史：入院前1周自行服用“健胃消食片”（无效）；未使用过促红素、铁剂等肾性贫血药物。（四）入院查体体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色苍白（贫血貌）；双下肢凹陷性水肿（++），皮肤干燥、脱屑，四肢散在抓痕（部分渗血）；心肺听诊：心率齐，无杂音，双肺呼吸音清；腹软，无压痛及反跳痛；神经系统：四肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），病理征阴性。（五）实验室与辅助检查肾功能：血清肌酐1058μmol/L（正常53-106μmol/L）、尿素氮34.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）、估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min；

血常规：血红蛋白73g/L（正常120-160g/L）、红细胞压积22%（正常40-50%）、血小板150×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；

电解质：血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血磷2.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L）、血钙1.8mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L）；

尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、尿比重1.010（正常1.015-1.025）；

心脏超声：左心室肥厚（室间隔厚度12mm）、射血分数（EF）55%（正常50-70%）。（六）治疗方案肾脏替代治疗：血液透析（每周3次，每次4小时），采用高通量透析器（清除中分子毒素），单次超滤量2-3kg（根据每日体重变化调整）；

对症治疗：降压：硝苯地平控释片30mgqd（口服）；

纠正贫血：重组人促红素注射液3000IUqw（皮下注射）、琥珀酸亚铁片0.1gtid（口服）；

纠正钙磷代谢紊乱：碳酸钙D3片0.6gtid（口服，随餐嚼服）；

减轻水肿：呋塞米片20mgbid（口服）；

营养支持：优质低蛋白（0.6g/kg·d）、低磷（＜800mg/d）、低钾（＜2000mg/d）、低盐（＜2g/d）饮食，补充复方α-酮酸片（改善蛋白质代谢）。三、护理评估护理评估是“精准护理”的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了全面评估，挖掘“隐藏”的护理问题：（一）生理评估症状与体征：消化系统：晨起恶心呕吐（1-2次/日），进食后加重，食欲极差（每日仅吃1小碗粥）；

循环系统：双下肢凹陷性水肿（++），按压后5秒恢复，血压波动在140-150/85-95mmHg；

血液系统：乏力明显（穿衣、洗漱需家属协助），活动后心悸（心率＞100次/分）；

皮肤：干燥、脱屑，四肢抓痕（3-5cm长），部分渗血（无脓性分泌物）；

尿量：每日约800ml（少尿），尿色深黄（类似浓茶）。

实验室指标：血肌酐1058μmol/L（尿毒症期）、血钾5.8mmol/L（高钾）、血磷2.1mmol/L（高磷）、血红蛋白73g/L（中度贫血）。

透析与用药依从性：患者首次接受血液透析，对“穿刺”有恐惧（“怕疼，怕针管扎进血管”）；曾漏服铁剂（“吃了胃难受”）。（二）心理评估患者性格内向，入院初期沉默寡言，回避与医护人员眼神交流。通过“共情式沟通”（如“您是不是害怕透析？我第一次陪患者透析时，也紧张得手心出汗”），我们挖掘出他的心理问题：

-恐惧：“透析要做一辈子吗？会不会越透越差？”；

-焦虑：“每周3次透析，不能干活，家里靠儿子养，我是负担”；

-抑郁：“老婆照顾我很辛苦，偶尔叹气，我觉得自己活着没用”；

-绝望：曾偷偷问护士：“我这样活着，不如死了算了？”。（三）社会评估家庭支持：妻子为家庭主妇（文化程度小学），儿子在外地上班（每月回家1次）；妻子对“尿毒症护理”知识匮乏（曾给患者喝骨头汤“补身体”，导致水肿加重）；

经济状况：家庭月收入约3000元（儿子工资），医保为城镇职工医保（透析费用报销70%），但自付部分仍有压力；

社会支持：邻居、朋友很少来访（患者觉得“自己是‘绝症’，别人嫌脏”）。四、护理诊断结合NANDA国际护理诊断标准，我们将护理问题按优先级排序（优先解决危及生命或影响生活质量的问题）：体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、尿量减少有关；

营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素刺激胃肠道黏膜致恶心呕吐、进食减少，及蛋白质摄入限制有关；

活动无耐力：与中度贫血（血红蛋白73g/L）、电解质紊乱（低钾、低钙）有关；

有皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥、瘙痒、水肿及患者搔抓有关；

焦虑：与对透析依赖的恐惧、经济负担及家庭关系紧张有关；

潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染、透析相关低血压。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可执行的护理目标，并结合患者的“个性化需求”设计护理措施（以下为重点措施）：（一）体液过多护理目标：患者双下肢水肿≤+，每日体重变化≤0.5kg，血压控制在130-140/80-90mmHg。

护理措施：

1.水钠摄入管理：

-认知干预：用“生活化比喻”讲解限制水钠的重要性：“您的肾脏像‘堵塞的下水道’，喝多了水排不出去，会把‘管子’撑破（指心力衰竭）”；

-量化管理：教会患者计算每日饮水量（前一日尿量+500ml），并用“带刻度的水杯”控制（如前一日尿量800ml，当日饮水量≤1300ml，包括粥、汤、水果）；

-低盐指导：用“一啤酒盖盐”（约2g）量化盐的摄入，避免咸菜、腌肉、酱油（1勺酱油≈1g盐），建议用葱、姜、蒜、柠檬汁调味。

2.体重与血压监测：

-每日晨起空腹测体重（穿相同睡衣），记录在“体重日记”上（如体重增加＞0.5kg/日，减少饮水量）；

-每日早、晚测血压（固定血压计），若血压＞150/95mmHg，遵医嘱加服降压药（如硝苯地平10mg临时口服）。

3.透析超滤调整：与透析室护士沟通，根据患者每日体重变化调整超滤量（如体重增加1kg，超滤量增加1kg），避免单次超滤过多（≤体重的5%）。（二）营养失调：低于机体需要量护理目标：患者每日蛋白质摄入≥36g（0.6g/kg·d），血清白蛋白≥35g/L，体重增加≥1kg/月。

护理措施：

1.饮食指导（核心）：

-优质低蛋白：优先选择“必需氨基酸含量高”的食物（如鱼、鸡、鸡蛋、牛奶），避免植物蛋白（如豆类、豆制品）——“您吃1个鸡蛋（6g蛋白），比吃1碗豆腐（10g蛋白）更管用，因为鸡蛋的蛋白‘好吸收’，不会产生太多毒素”；

-高热量补充：用碳水化合物（米饭、面条、馒头）补充热量（每日30-35kcal/kg），避免消瘦——“您吃的饭不是‘饭’，是‘能量弹’，能帮您对抗毒素”；

-减轻胃肠道反应：指导患者“少量多餐”（每日5-6餐），恶心时含生姜片或喝温盐水（1小勺盐+200ml温水），避免油腻、辛辣食物（如油炸食品、辣椒）。

2.用药辅助：

-复方α-酮酸片：随餐口服（4片/次，3次/日），补充必需氨基酸，减少蛋白质分解；

-止吐药：遵医嘱给予甲氧氯普胺片5mgtid（饭前30分钟口服），缓解恶心呕吐（患者用药后，每日呕吐次数减少至0-1次）。

3.营养监测：每周测体重1次，每月查血清白蛋白、血红蛋白1次——患者入院2周后，血清白蛋白从30g/L升至34g/L，体重从58kg增至59kg。（三）活动无耐力护理目标：患者能独立完成穿衣、洗漱等日常生活活动，活动后心率≤100次/分，无明显心悸。

护理措施：

1.休息与活动指导：

-透析后24小时内：绝对卧床休息（避免穿刺部位出血），可在床上做“踝泵运动”（勾脚、绷脚，促进血液循环）；

-非透析日：根据体力调整活动量（如散步10-15分钟/次，2次/日），避免剧烈运动（如跑步、提重物）——“您的任务是‘养身体’，重活让妻子做，您负责‘监督’”。

2.贫血纠正：

-按时注射促红素（每周1次，3000IU）：“促红素能让您的骨髓多造红细胞，就像给‘庄稼施肥’，您的乏力会慢慢减轻”；

-口服铁剂（琥珀酸亚铁0.1gtid）：与维生素C片0.1gtid同服（促进铁吸收），避免与茶、咖啡同服（抑制铁吸收）——患者用药1个月后，血红蛋白从73g/L升至92g/L，能独立散步500米。（四）有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者皮肤瘙痒减轻，无新的抓痕，原有抓痕愈合（无渗血、感染）。

护理措施：

1.皮肤清洁与保护：

-洗澡：用37℃温水（避免热水），不用肥皂、沐浴露（破坏皮肤油脂层），洗澡时间≤10分钟（避免皮肤脱水）；

-保湿：洗澡后涂抹维生素E乳（无香味、无刺激），重点涂抹四肢（干燥部位）；

-衣物：穿棉质宽松睡衣（避免化纤摩擦），修剪指甲（≤1mm），避免搔抓（痒时用手拍或凉毛巾敷）。

2.瘙痒根源处理：

-高磷控制：限制高磷食物（动物内脏、坚果、奶制品），如牛奶≤200ml/日，避免吃花生、核桃；

-透析优化：改用高通量透析器（清除中分子毒素，如甲状旁腺激素），延长透析时间（从4小时增至4.5小时/次）——患者透析2周后，皮肤瘙痒减轻（夜间能睡6小时）。（五）焦虑护理目标：患者能主动表达情绪，焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，配合透析治疗。

护理措施：

1.共情式沟通：每天抽10分钟陪患者聊天（如“您今天的粥喝了半碗，比昨天多！”“您的绿萝又长新叶子了！”），倾听他的烦恼（如“我担心儿子结婚的钱不够”“我老婆照顾我很辛苦”），用“我理解”“我懂”回应，避免“别担心”“会好的”等空洞安慰。

2.家庭支持构建：找患者妻子单独沟通：“您照顾老陈很辛苦，但您的‘叹气’会让他觉得‘自己没用’——试试说‘你今天精神不错，我给你煮了小米粥’，比‘你又闹什么’管用”。妻子尝试后，患者说：“她现在比以前温柔多了，我也不想发脾气了。”

3.成功案例激励：带患者见“肾友”王叔叔（透析5年，能帮家里做饭、接孙子）：“我刚开始透析时，也怕得要死，但现在我觉得——能活着陪孙子长大，比什么都强！”患者听后，眼里有了光：“我也想陪儿子结婚、抱孙子。”

4.放松训练：教患者“深呼吸放松法”（鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒），每天3次，每次5分钟——患者说：“原来我晚上睡不着，现在做几遍深呼吸，就能慢慢睡着，比吃安眠药管用。”六、并发症的观察及护理尿毒症患者的并发症是“隐形杀手”，我们重点关注4类致命并发症，做到“早发现、早处理”：（一）高钾血症（最危险的电解质紊乱）发生原因：肾功能衰竭致钾排泄减少；摄入高钾食物（香蕉、橙子、土豆）；使用保钾利尿剂（螺内酯）。

观察要点：

-症状：四肢无力、肌肉酸痛、心慌、胸闷、恶心；

-体征：心率减慢（＜60次/分）、心律失常（早搏、房室传导阻滞）；

-实验室指标：血钾＞5.5mmol/L。

护理措施：

1.预防：发放“高钾食物清单”（标注“禁食”“少量吃”），如香蕉（禁食）、橙子（≤1个/日）、土豆（≤50g/周，开水焯1分钟去钾）；

2.紧急处理：

-立即停止高钾食物摄入；

-遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（对抗高钾心肌毒性）；

-静脉滴注5%葡萄糖500ml+胰岛素10U（促进钾进入细胞内）；

-紧急透析（最有效方法）——患者曾因吃2根香蕉致血钾6.2mmol/L，急诊透析2小时后，血钾降至4.2mmol/L。（二）心力衰竭（最常见的死亡原因）发生原因：水钠潴留（血容量增加）；高血压（加重心脏负担）；贫血（心肌缺氧）。

观察要点：

-症状：呼吸困难（活动后加重）、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸（不能平躺）；

-体征：双肺底湿啰音（像“水泡破裂”）、颈静脉怒张、下肢水肿加重。

护理措施：

1.预防：严格限制水钠摄入（≤1300ml/日，≤2g盐/日）；控制血压（≤140/90mmHg）；纠正贫血（血红蛋白≥90g/L）。

2.紧急处理：

-半坐卧位（减轻膈肌压迫）；

-吸氧（2-4L/min，改善心肌缺氧）；

-遵医嘱静脉推注呋塞米20-40mg（快速利尿）；

-紧急透析（超滤多余水分）——患者曾因喝1碗骨头汤致心力衰竭，透析超滤3kg后，呼吸困难缓解。（三）感染（最常见的并发症）发生原因：尿毒症毒素抑制免疫力；透析穿刺部位感染；长期使用抗生素（耐药）。

观察要点：

-全身：发热（体温＞37.5℃）、乏力加重、食欲下降；

-局部：咳嗽、咳痰（肺部感染）；尿频、尿急、尿痛（尿路感染）；穿刺部位红肿、渗液（透析相关感染）。

护理措施：

1.预防：

-呼吸道：冬季戴口罩，避免去人多的地方（超市、医院），房间每日通风2次（30分钟/次）；

-尿路：多喝水（≤1300ml/日）、勤换内裤（棉质）、便后从前往后擦；

-穿刺部位：透析后按压15-20分钟，24小时内不沾水，若红肿、渗液，及时就医。

2.处理：一旦出现感染，立即做“细菌培养”（找致病菌），遵医嘱使用肾毒性小的抗生素（如青霉素、头孢呋辛），避免庆大霉素、卡那霉素（加重肾损害）。（四）透析相关低血压（最常见的透析并发症）发生原因：超滤过多、过快；透析液钠浓度过低；空腹透析（低血糖）。

观察要点：

-症状：头晕、恶心、出冷汗、视物模糊；

-体征：血压下降（收缩压＜90mmHg，或较基础血压下降＞30mmHg）；

-透析中表现：穿刺部位渗血（血压低致凝血功能下降）。

护理措施：

1.预防：

-透析前吃少量食物（面包、牛奶），避免空腹；

-控制超滤量（≤体重的5%）；

-调整透析液钠浓度（从138mmol/L升至140mmol/L，增加血管内水分）。

2.紧急处理：

-立即停止超滤；

-平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；

-静脉推注生理盐水100-200ml（快速补充血容量）；

-监测血压（每5分钟1次），直至恢复正常。七、健康教育健康教育是“长期护理”的关键，我们采用“口头+书面+示范”方式，让患者及家属“学会自我管理”：（一）饮食管理（带“食谱”出院）发放《尿毒症患者饮食手册》（图文并茂，用方言标注），重点：

-优质低蛋白：1个鸡蛋+100g瘦肉+200ml牛奶/日；

-低磷：避免动物内脏、坚果、奶制品（牛奶≤200ml/日）；

-低钾：蔬菜开水焯1分钟（去钾），避免香蕉、橙子；

-低盐：一啤酒盖盐/日，避免咸菜、腌肉。（二）用药指导（带“用药卡”出院）促红素：每周1次，3000IU，皮下注射（腹部脐周）；

铁剂：琥珀酸亚铁0.1gtid，与维生素C同服（促进吸收）；

降压药：硝苯地平30mgqd，晨起空腹服（避免低血压）；

注意事项：铁剂致黑便（正常），促红素致头痛、血压升高（及时就医）。（三）透析管理（带“透析日记”出院）按时透析：每周3次，不迟到（如少透析1次，毒素堆积，会难受）；

透析前准备：测体重（晨起空腹），告诉护士“