心绞痛患者的护理查房

心绞痛患者的护理查房一、前言心绞痛是冠心病最常见的临床类型之一，其核心病理机制是冠状动脉供血不足导致心肌短暂缺血缺氧，以发作性胸痛为典型表现。据统计，我国40岁以上人群心绞痛患病率约为12%，且呈逐年上升趋势——不稳定型心绞痛更是急性心肌梗死的“前奏”，若护理干预不及时，可能进展为致死性并发症。护理查房作为临床护理的重要环节，不仅能系统梳理患者的病情与护理问题，更能通过“评估-诊断-干预-评价”的闭环管理，提升护理人员的专业能力，最终实现“改善症状、预防并发症、提高生活质量”的目标。本次查房以不稳定型心绞痛患者张某为例，结合临床护理实践，从病例介绍、护理评估、护理诊断、干预措施到健康教育，全方位展示心绞痛患者的护理要点。希望通过本次查房，为临床护士提供可复制的护理思路，也让患者及家属更理解护理工作的价值。二、病例介绍患者张某，女，72岁，因“反复胸痛3天，加重1小时”入院。（一）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次发作持续3-5分钟，休息后可缓解，未重视；1小时前在家中做饭时胸痛突然加重，呈“石头压着胸口”样，伴出汗、胸闷，休息10分钟无缓解，由老伴急送我院。（二）既往史与个人史高血压病2级（很高危）：病史10年，未规律服用降压药，入院前血压波动在150-170/90-100mmHg；

2型糖尿病：病史8年，自行服用“降糖片”，未监测血糖，空腹血糖常>10mmol/L；

无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（三）入院评估与检查生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%；

症状与体征：神志清楚，痛苦面容，胸骨后压痛（+），双肺呼吸音清，心率98次/分，律齐无杂音；

辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置；

实验室：肌钙蛋白I0.3ng/mL（参考值<0.04ng/mL），总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L；

诊断：不稳定型心绞痛、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。（四）初始治疗休息与吸氧：绝对卧床，鼻导管吸氧2L/min；

止痛：舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后胸痛缓解（评分从4分降至1分）；

药物：阿司匹林100mgqd（抗血小板）、阿托伐他汀20mgqn（调脂）、美托洛尔25mgbid（降低心肌耗氧）、培哚普利4mgqd（降压）、胰岛素控制血糖。三、护理评估护理评估是护理干预的基础，需覆盖生理、心理、社会、文化四大维度，确保“全面、精准、个体化”。（一）生理评估症状与体征：胸痛：入院时评分4分（数字评分法），部位胸骨后，性质压榨样，诱因为“活动（做饭）”，缓解方式为“含硝酸甘油+休息”；

活动耐力：步行10米即出现胸闷、胸痛，无法完成“穿衣、洗漱”等日常活动；

饮食与排泄：每日仅进食“一碗粥+少量咸菜”（怕“吃多了加重心脏负担”），3天未排大便（自述“不敢用力”）；

睡眠：每晚仅睡3-4小时，多梦，凌晨常因“害怕心梗”而起床踱步。实验室与检查：心肌损伤标志物：肌钙蛋白I轻度升高（提示心肌细胞轻度坏死）；

代谢指标：血脂（总胆固醇、甘油三酯）、血糖均显著升高（与长期饮食不当、未规律服药有关）。（二）心理评估患者情绪高度焦虑：

-认知层面：反复询问“我会不会得心梗？会不会突然死？”，认为“胸痛=绝症”；

-情绪表现：眉头紧锁，说话声音颤抖，拒绝陌生人接触（护士查房时会攥紧老伴的手）；

-行为表现：拒绝进食（“吃了也白吃，早晚要犯病”），睡眠障碍（凌晨2点仍在走廊徘徊）。（三）社会评估家庭支持：子女均在外地工作，由68岁老伴照顾（老伴患有腰腿痛，无法长时间弯腰）；

经济状况：靠退休金生活（每月3000元），担心“长期服药会花光积蓄”；

就医便利性：家住老城区，距医院30分钟车程，社区无医疗点，看病需坐公交。（四）文化评估患者未上过学，仅能写自己名字，对疾病的认知停留在“胸口疼=心脏不好”，听不懂“心肌缺血”“不稳定型心绞痛”等术语，曾因“觉得药贵”而自行停服降压药。四、护理诊断护理诊断需“基于评估、指向问题”，遵循“NANDA-I”（北美护理诊断协会）标准，本次查房共梳理6项核心诊断：疼痛：胸骨后压榨样疼痛与心肌缺血缺氧、酸性代谢产物刺激神经末梢有关。

依据：患者入院时胸痛评分4分，诱因为活动，含硝酸甘油后缓解。焦虑与担心病情恶化（心肌梗死）、缺乏疾病控制感有关。

依据：患者反复询问预后，睡眠障碍，情绪紧张。活动无耐力与心肌氧供不足、组织缺氧有关。

依据：步行10米即出现胸闷，无法完成日常活动。知识缺乏与缺乏心绞痛病因、诱因、用药及自我管理知识有关。

依据：患者未规律服药（自行停降压药），不会正确含服硝酸甘油，认为“药吃多了不好”。有便秘的危险与卧床休息（肠蠕动减慢）、膳食纤维摄入不足（仅吃粥）、排便习惯改变（住院后不敢用力）有关。

依据：患者3天未排大便，自述无便意，腹部柔软无压痛。潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

依据：患者为不稳定型心绞痛（肌钙蛋白升高），合并高血压、糖尿病等高危因素，易进展为严重并发症。五、护理目标与措施护理措施需“对应诊断、可操作、可评价”，每个诊断需明确目标（what）、措施（how）、评价（effect）。（一）疼痛：胸骨后压榨样疼痛目标：住院期间胸痛发作≤1次/天，发作时评分≤2分，24小时内缓解。措施：

1.休息与体位：

-立即协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°）——减少回心血量，降低心肌耗氧；

-告知患者“绝对卧床休息（包括床上排便）”，避免“翻身、坐起”等诱发胸痛的动作；

-每日协助患者翻身2次（用“轴线翻身法”），避免压疮。用药护理：硝酸甘油：指导患者“舌下含服（不可吞服）”，含服后“不要立即喝水”（影响吸收）；

观察效果：含服后1分钟询问“胸口还疼吗？”，3分钟评估疼痛评分（患者含服后3分钟评分降至1分）；

监测血压：硝酸甘油会扩张血管，若收缩压<90mmHg，立即停止用药并报告医生（患者用药后血压稳定在130-140/80-90mmHg）。吸氧护理：给予低流量吸氧（2L/min）（高流量会抑制呼吸中枢），每日更换鼻导管（避免感染）；

向患者解释“吸氧能让心脏‘吃饱氧’，缓解胸痛”，避免自行拔管（患者曾因“觉得鼻子痒”拔管，经解释后配合）。疼痛观察：每30分钟评估1次胸痛的“部位、性质、程度、持续时间”，记录在《疼痛护理单》；

若胸痛“加重（评分>3分）、持续>15分钟、硝酸甘油无效”，立即报告医生（警惕心肌梗死）。评价：住院第3天，患者胸痛未再发作，可耐受床上翻身、坐起。（二）焦虑目标：3天内焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表）从21分降至10分以下，能说出2种缓解焦虑的方法。措施：

1.心理支持：

-固定沟通时间：每日早8点、晚4点各沟通15分钟，用“共情式语言”替代专业术语——“阿姨，我知道你害怕，换我也会担心，但现在药很管用，你的胸痛已经好多了”；

-倾听与回应：患者说“我儿子不在身边，要是出事了怎么办？”，我回应“阿姨，你老伴每天都在这儿，我们护士每小时都会查房，有事儿按铃，我1分钟就到”。放松训练：教患者深呼吸法：“用鼻子吸气4秒（肚子鼓起来），屏息2秒，用嘴巴呼气6秒（像吹气球）”，每日练习3次，每次10分钟；

陪伴练习：第一次练习时，我握着患者的手说“阿姨，跟着我做，吸气——1、2、3、4，屏息——1、2，呼气——1、2、3、4、5、6”，患者逐渐放松，说“胸口没那么闷了”。家庭支持：联系患者儿子：让他每天晚8点打1次电话（我会把电话拿到患者床边），患者接到电话时说“我没事，你们放心”，挂电话后眼角泛泪，但情绪明显好转；

指导老伴：教他“每天给患者揉肩膀5分钟”“说点开心的事儿（比如孙子的趣事）”，老伴照做后，患者说“他平时不爱说话，现在居然会揉肩膀了”。环境优化：保持病房安静：关门窗、调低电视音量，避免“脚步声、说话声”刺激；

增加安全感：将“硝酸甘油、呼叫器”放在患者床头伸手可及处，说“阿姨，要是难受，按这个铃，我马上来”。评价：住院第4天，患者焦虑评分降至8分，能主动说“我昨天睡了5个小时，没做梦”。（三）活动无耐力目标：1周内能耐受“床边站立5分钟/次，每日2次”，无胸痛、胸闷。措施：

1.个体化活动计划：

-第1-2天：床上活动（翻身、握拳、抬腿），每日2次，每次5分钟；

-第3-4天：床边坐起（床头抬高60°），每日2次，每次3分钟；

-第5-7天：床边站立（扶床栏），每日2次，每次5分钟。活动中监测：活动前：评估生命体征（血压<140/90mmHg、心率<100次/分），若异常则推迟活动；

活动中：陪伴在旁，询问“有没有胸闷？”，若出现不适（如患者第3天站立时说“有点闷”），立即扶坐下休息（5分钟后缓解）；

活动后：测量心率（若心率较活动前增加>20次/分，减少活动时间）。能量保存技巧：指导患者“节省体力”：穿衣时“先穿患侧（右侧），再穿健侧”；洗漱时“用床头桌放脸盆，避免弯腰”；喝水时“用带吸管的杯子，不用起床”；

物品摆放：将“水杯、毛巾、遥控器”放在床头易取处，减少患者活动量。评价：住院第7天，患者能床边站立5分钟，无胸痛、胸闷，说“我居然能站着梳头发了”。（四）知识缺乏目标：出院前能说出“3个诱因、正确含服硝酸甘油、2种自我监测指标”。措施：

1.个体化教育：

-用“通俗语言+实物”讲解：讲诱因时，说“阿姨，以后别做饭了（活动）、别跟老伴吵架（情绪）、别吃太饱（饱餐），这些都会让心脏累”；讲硝酸甘油时，拿出药片说“这个药要放在舌头下面，别咽，含着有点辣是正常的，要是含3片还疼，赶紧打120”。

-制作“用药卡”：用硬纸写清“药名、吃法、时间”（如“阿司匹林：早上空腹1片；他汀：晚上1片”），贴在床头，每日提醒。反馈与强化：每日提问：“阿姨，今天我问你，心绞痛的诱因有哪些呀？”患者一开始说“不知道”，后来能说出“活动、生气、吃太饱”，我表扬“阿姨，你说得对，真厉害！”；

模拟练习：让患者“演示含硝酸甘油”，她正确含服后，我鼓掌说“就是这样，以后犯病了就这么做”。纠正误区：针对“药吃多了不好”的误区，说“阿姨，这些药是‘保护心脏’的，比如阿司匹林能防止血管堵，停了会犯病”；

针对“不吃甜食就能控制血糖”的误区，说“粥也会升血糖（淀粉转化为糖），以后要吃‘粗粮粥（玉米、燕麦）’”。评价：住院第6天，患者能正确说出“诱因（活动、生气、饱餐）、硝酸甘油含服方法、自我监测（胸痛、血压）”，并承诺“以后不会停降压药了”。（五）有便秘的危险目标：住院期间每1-2天排1次大便，性状软，无排便困难。措施：

1.饮食调整：

-增加膳食纤维：指导患者“每天吃1根香蕉（下午3点）、1碗芹菜粥（早上）、1块红薯（晚上）”，并跟食堂沟通“给患者做粗粮粥”；

-补充水分：每日饮水1500mL（分多次喝，避免一次喝太多加重心脏负担）。排便习惯培养：定时排便：每日早7点（患者在家的排便时间）协助去厕所坐5分钟，说“即使没有便意，也要试试，让肚子‘记住’这个时间”；

避免用力：告诉患者“要是拉不出来，别硬拉，叫我拿开塞露，用力会让心脏累”。腹部按摩：每日下午3点用手掌顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，力度适中（患者说“按摩时肚子咕噜咕噜的，好像要大便”）。运动促进：病情稳定后，协助患者“床边慢走”（每日2次，每次5分钟），促进肠蠕动（第5天慢走后，患者说“有点想大便”，扶去厕所后排出软便，高兴地说“终于拉出来了”）。评价：住院第5天起，患者每日排1次软便，无排便困难。六、并发症的观察及护理不稳定型心绞痛患者的核心风险是进展为严重并发症（心肌梗死、心律失常、心力衰竭），需“早观察、早识别、早处理”。（一）心肌梗死观察要点：

-症状：胸痛“突然加重（评分>5分）、持续>30分钟、硝酸甘油无效”，伴大汗、恶心、呕吐；

-体征：血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分）、四肢湿冷；

-检查：肌钙蛋白I显著升高（>0.5ng/mL），心电图示“ST段弓背向上抬高、病理性Q波”。护理措施：

1.立即抢救：平卧位，高流量吸氧（6-8L/min），建立两条静脉通道（一条给药，一条补液），心电监护；

2.止痛：遵医嘱给予吗啡3mg静推（观察呼吸，若<12次/分停止用药）；

3.再灌注治疗：协助医生做好“溶栓/介入”准备（如溶栓前查凝血功能，介入前备皮、禁食）；

4.病情观察：每15分钟评估生命体征、尿量（若<30mL/h提示休克）。（二）心律失常观察要点：

-心电监护：出现“室性早搏（宽大畸形QRS波）、室性心动过速（连续3个以上早搏）、房颤（P波消失，心率不齐）”；

-症状：患者出现“心悸、头晕、黑矇、晕厥”。护理措施：

1.立即处理：室颤时“非同步直流电除颤（200J-360J）”，室速时“静推胺碘酮”；

2.用药护理：遵医嘱用抗心律失常药（如普罗帕酮），观察副作用（如血压下降）；

3.休息：心律失常发作时，立即平卧，避免活动（减少心肌耗氧）。（三）心力衰竭观察要点：

-左心衰：呼吸困难（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）、咳粉红色泡沫痰、血氧饱和度<90%；

-右心衰：下肢水肿（凹陷性）、腹胀（胃肠道淤血）、颈静脉怒张。护理措施：

1.体位：半坐卧位（床头抬高60°），减轻膈肌压迫；

2.吸氧：高流量吸氧（6-8L/min）+20%-30%酒精湿化（降低肺泡表面张力）；

3.用药：遵医嘱用利尿剂（呋塞米）、洋地黄（地高辛），观察副作用（如呋塞米导致低钾，地高辛导致心律失常）；

4.液体管理：记录24小时出入量（<1500mL/天），避免加重心脏负担。七、健康教育健康教育是“预防复发、提高生活质量”的关键，需“简单、实用、可记忆”，重点覆盖疾病认知、用药、饮食、活动、心理五大板块。（一）疾病认知：记住“3个诱因、3步紧急处理”诱因：活动（避免跑步、搬重物）、情绪（避免生气、紧张）、饱餐（避免吃撑）；

紧急处理：stop（停止活动）→sit（坐下/躺下）→take（含硝酸甘油，最多3片，不缓解打120）。（二）用药：“三坚持、三注意”坚持服药：阿司匹林（终身吃）、他汀（吃数年）、降压药（根据血压调整），不能停；

注意方法：硝酸甘油“棕色瓶保存（防光）、保质期6个月（过期失效）”；他汀“晚上吃（效果好）”；

注意副作用：阿司匹林“胃疼”→吃奥美拉唑；他汀“腿疼”→查肝功能；美托洛尔“头晕”→测血压。（三）饮食：“低盐、低脂、低糖、高纤维”低盐：每天不超过1啤酒盖（5克），避免咸菜、腌肉；

低脂：不吃油炸食品（油条、炸鸡）、动物内脏（猪肝），吃瘦肉（鸡肉、鱼肉，每天100克）；

低糖：不吃糖果、甜饮料，吃低糖水果（苹果、梨，每天200克）；

高纤维：多吃蔬菜（芹菜、菠菜，每天500克）、粗粮（玉米、燕麦，每天100克）。（四）活动：“