重症监护室谵妄患者护理查房

重症监护室谵妄患者护理查房一、前言重症监护室（ICU）是生死交织的“战场”，这里的患者往往带着插管、导线与死神拔河，而谵妄就是这场拔河中最容易被忽视却最危险的“隐形敌人”。据统计，ICU患者谵妄发生率高达30%-80%，尤其是机械通气、老年、感染患者，风险更是翻倍。谵妄不是“闹脾气”，而是患者在重症状态下的“求救信号”——它会延长ICU住院时间、增加死亡率、提高医疗费用，甚至让患者出院后长期陷入认知障碍。我至今记得刚轮转ICU时遇到的那位老爷爷：气管插管后第三天突然狂躁，扯着输液管喊“有人要绑我”，眼睛里全是恐惧。我当时急得直冒汗，老师却蹲下来握住他的手，轻声说“大爷，你看，这是你家的老花镜，你孙子昨天还说要等你回家教他写毛笔字”，又把他常听的京剧放出来。慢慢的，老爷爷居然安静了，盯着老花镜看了很久，眼角泛着泪。那时候我才懂：谵妄护理不是“约束”，而是“解码”——解码患者的恐惧，解码他无法说出的需求。今天，我们就结合一例ICU谵妄患者的护理过程，展开本次查房。希望通过复盘，让更多护理同仁学会“读懂”谵妄患者的“语言”，用更有温度、更专业的护理，帮他们闯过这道“鬼门关”。二、病例介绍患者张某，男性，70岁，退休教师，有30年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，长期规律吸入支气管扩张剂。入院及ICU治疗经过本次因“咳嗽咳痰加重伴呼吸困难3天”入院，诊断为“COPD急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”。入院时血氧饱和度（SpO₂）仅82%（未吸氧），立即予气管插管+有创机械通气，转入ICU。入科后予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、抗炎（甲泼尼龙）、化痰（氨溴索）、营养支持（肠内营养乳剂）等治疗，生命体征逐渐稳定（心率80-90次/分，血压120-130/70-80mmHg，SpO₂95%-98%）。谵妄发作情况入ICU第3天凌晨，患者突然出现激越型谵妄：

-意识状态：呼之能应，但答非所问（问“你叫什么”，答“我要找我孙子”；问“现在在哪”，答“他们要把我关起来”）；

-行为异常：不断扭动身体，试图拔气管插管，扯拽输液管，甚至用脚踢床栏；

-生命体征波动：心率升至110-120次/分，血压140-150/90-100mmHg，SpO₂短暂降至92%；

-评估工具：采用CAM-ICU（ICU谵妄评估量表）评估，符合“急性起病+注意力不集中+思维紊乱”，评分阳性，确诊为“ICU谵妄（激越型）”。家属情况患者儿子为唯一照顾者，频繁探视，表现出明显焦虑：“我爸平时特别温和，怎么突然像变了个人？是不是插管把脑子插坏了？”对谵妄完全不了解，担心患者“以后会痴呆”。三、护理评估针对张某的情况，我们从生理、心理、社会、环境四个维度展开全面评估，力求“精准定位”谵妄的诱因。（一）生理评估生命体征：谵妄发作时心率110-120次/分，血压140-150/90-100mmHg，呼吸22次/分（机械通气），SpO₂92%-95%；缓解后心率降至90-100次/分，血压120-130/70-80mmHg。

意识与认知：CAM-ICU阳性，定向力障碍（不知道时间、地点、人物），注意力分散（无法持续关注10秒以上），思维紊乱（语言无逻辑，常说“有人在我肺里装了机器”）。

躯体状况：气管插管固定良好（距门齿22cm），口腔黏膜无溃疡；双肺可闻及散在湿啰音（感染未完全控制）；肠内营养输注中（速度60ml/h），胃残余量100ml（正常）；双下肢无水肿，骶尾部皮肤完整（无压疮）。

实验室指标：血常规示白细胞11×10⁹/L（↑），中性粒细胞85%（↑）；电解质示血钾3.3mmol/L（↓），血钠135mmol/L（临界低）；血糖6.8mmol/L（正常）；肝肾功能无异常。（二）心理评估患者处于“恐惧-无助”状态：无法用语言表达需求，只能通过烦躁、扭动来“求救”；眼神中充满惊恐，每次护士靠近时会本能收缩身体，但握住他的手时，又会紧紧回握（渴望安全感）；对陌生的仪器、声音极度敏感，听到监护仪报警声会突然挣扎。（三）社会评估家属（儿子）因对谵妄认知不足，表现出照顾者角色紧张：每天打电话问3-4次“我爸今天闹了吗”，探视时不敢靠近患者（怕被踢），甚至偷偷抹眼泪；希望了解“怎么能让我爸不闹”，但不知道如何配合。（四）环境评估ICU环境是谵妄的重要诱因：

-噪音污染：监护仪报警声、吸痰声、医护对话声昼夜不断，夜间噪音可达60-70分贝（远超WHO推荐的30分贝）；

-光照紊乱：白天灯光过亮（1000lux以上），夜间走廊灯光透过门照入（50lux），患者无法区分昼夜；

-空间陌生：床边摆满仪器，没有任何个人物品，患者看不到“熟悉的痕迹”；

-刺激过载：每天有10-15次操作（翻身、吸痰、测血糖），频繁打断患者休息。四、护理诊断基于以上评估，我们结合NANDA护理诊断标准，提出以下5项核心诊断：急性意识障碍：与感染、电解质紊乱（低钾）、环境刺激过载及机械通气相关；

有受伤的危险：与谵妄导致的烦躁、试图拔管/扯管有关；

焦虑（患者）：与陌生环境、无法沟通、躯体不适（插管不适）相关；

营养失调：低于机体需要量：与感染应激（代谢率增加）、肠内营养速度不足（60ml/h）相关；

照顾者角色紧张（家属）：与患者病情危重、家属对谵妄认知不足相关。五、护理目标与措施我们遵循“个体化、多维度、非药物优先”的原则，针对每个诊断制定可量化的目标及具体措施，力求“精准干预”。（一）急性意识障碍：48小时内症状减轻，72小时内谵妄控制核心逻辑：谵妄的本质是“大脑的急性功能障碍”，需从“去除诱因+稳定内环境+改善脑灌注”入手。动态评估，早期识别：采用CAM-ICU每日双评估（早8点、晚8点），记录意识状态变化（如“今日早8点能回答‘我是张某’，晚8点能说出‘我在医院’”）；

增加RASS评分（Richmond躁动-镇静评分），维持RASS在-1至+1分（轻度镇静），避免过度镇静（加重谵妄）或镇静不足（导致烦躁）。纠正内环境紊乱：低钾血症：遵医嘱予10%氯化钾10mltid口服，24小时后复查血钾升至3.8mmol/L（正常）；

感染控制：继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染，72小时后复查白细胞降至9×10⁹/L，中性粒细胞75%（好转）；

血糖管理：每4小时监测血糖，维持在6-8mmol/L（避免高血糖加重脑损伤）。环境干预：打造“人性化ICU”：减少噪音：夜间（22:00-6:00）关闭病房大灯，用小夜灯（30lux）照明；医护操作集中进行（如吸痰、测生命体征安排在同一时间）；说话轻声（≤40分贝），避免在患者床边讨论病情；

恢复昼夜节律：白天拉开窗帘（自然光照≥500lux），让患者感受“白天”；夜间用遮光帘遮挡走廊灯光，播放“白噪音”（如雨声）助眠；

增加熟悉感：在患者床边放置“个性化物品”——孙子的照片（家属提供）、常用的老花镜、印有“福”字的茶杯（患者平时用的），让患者“看到熟悉的东西”。沟通技巧：“用他的语言说话”：简单+重复：每次操作前先自我介绍（“张叔，我是护士小王”），说明操作目的（“我要给你翻身，会有点疼，我慢慢翻”）；

非语言沟通：握住患者的手（传递安全感），用温毛巾擦拭他的额头（刺激触觉），播放家属的录音（儿子说“爸，我在外面等你，你要加油”）；

定向力训练：每2小时对患者说“张叔，今天是星期二，现在是上午10点，你在XX医院ICU，我是小王护士”，帮助他“找回自己”。（二）有受伤的危险：住院期间无管道脱出、无皮肤损伤、无坠床核心逻辑：谵妄患者的“烦躁”是本能反应，需“保护”而非“压制”。约束：“软约束+松绑制度”：使用软绒布约束带约束双上肢（避免硬塑料约束带损伤皮肤），固定在床栏两侧（不是床头，避免患者拉扯）；松紧度以能放进1指为宜（确保血液循环）；

每2小时松解约束1次，协助患者活动肢体：屈伸手腕（5次/侧）、旋转肩关节（顺时针+逆时针各5次）、按摩手心（促进血液循环）；松解时观察约束部位皮肤（有没有红、肿、热），涂凡士林润肤露保护。管道固定：“双重保险”：气管插管：采用“胶布+系带”双重固定（系带绕颈一周，打死结），每日检查固定情况（避免移位）；在插管上贴“请勿拉扯”的红色标识（提醒医护人员注意）；

输液管/导尿管：用低敏胶布固定在肢体外侧（不是内侧，避免患者抓拽），将管道放在患者视线之外（减少刺激）。专人守护：“陪伴比约束更有效”：谵妄发作高峰（夜间2-4点），安排护士在床边守护；患者试图拔管时，不直接制止，而是用“转移注意力法”：“张叔，你看，这是你孙子昨天画的画（拿出画），他说等你好了，要教你画火车”；或递给他一个“安抚玩具”（软橡胶球），让他“有东西可抓”。（三）焦虑：72小时内烦躁次数减少50%，能配合简单操作核心逻辑：谵妄的焦虑源于“无法控制自己的身体”，需“重建控制感”。建立信任：“让他知道‘我懂他’”：每次操作前“预告”：“张叔，我要给你吸痰，会有点痒，我吸慢一点”；操作时动作轻柔（吸痰时间≤15秒），避免呛咳；

回应“非语言信号”：患者皱眉头时，问“张叔，是不是哪里疼？”；患者紧紧握你的手时，说“我陪着你，不怕”；患者盯着孙子照片看时，说“小宇昨天还问我，爷爷什么时候能回家陪他拼积木”。音乐疗法：“用他喜欢的声音安抚”：根据家属提供的信息，患者平时喜欢听京剧《空城计》，用手机下载选段（无广告、无杂音），给患者戴耳机听（音量40分贝）；每天上午10点、下午3点各听30分钟；

观察患者反应：第一次听时，患者停止了烦躁，盯着耳机线看；第二次听时，居然跟着哼了两句“我本是卧龙岗散淡的人”；第三次听时，能安静听完整段（30分钟）。早期活动：“让身体‘醒过来’”：病情稳定后（心率<100次/分，血压<140/90mmHg），协助患者半坐卧位（床头摇高45度），每天2次，每次15分钟；

逐渐过渡到坐轮椅活动（由护士推着在病房走5分钟），让患者“感受身体的移动”；活动时观察患者反应（有没有头晕、心慌），若有不适立即停止。（四）营养失调：72小时内热量摄入达到1800kcal/d（患者体重60kg，需1500-1800kcal）核心逻辑：重症患者代谢率高，营养不良会加重谵妄（身体“没力气对抗疾病”）。调整肠内营养：增加输注速度：从60ml/h增至80ml/h（每日热量1600kcal）；

补充蛋白质：遵医嘱添加“蛋白质粉”（10g/次，每日2次），提高营养密度；

监测耐受情况：每4小时抽胃残余量（≤150ml为正常），避免反流、误吸。口腔护理：“让他想‘吃’”：每天用生理盐水棉球清洁口腔2次（早8点、晚8点），去除口腔异味；

若患者有口干，用润唇膏涂嘴唇，或用棉签蘸温水湿润口腔（避免因口干烦躁）。过渡到经口进食：患者病情稳定后（拔除气管插管），先予流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（鸡蛋羹、蔬菜粥）；

鼓励患者自己拿勺子吃（“张叔，你试试自己舀粥，像在家一样”），增加“控制感”。（五）照顾者角色紧张：72小时内家属焦虑减轻，能配合护理核心逻辑：家属的焦虑会传递给患者，需“先帮家属‘懂’，再让家属‘帮’”。健康教育：“用通俗的话讲谵妄”：告诉家属：“谵妄不是精神病，是身体对感染、药物、环境的‘应激反应’，就像感冒时会发烧一样，等感染控制了，就会好”；

解释表现：“患者‘闹’不是故意的，是他‘害怕’——他看不到熟悉的人，听不到熟悉的声音，就像你被关在一个全是陌生人的房间里，也会慌”；

给出希望：“大部分患者谵妄会在1-2周内消失，不会留下后遗症”。指导家属“有效陪伴”：探视时“做什么”：保持安静（别大声说话），握住患者的手（传递温度），说“爸，我在这”（简单重复），别问“你还记得我吗”（会加重患者的挫败感）；

带什么东西：带患者熟悉的物品（如孙子的画、家里的钥匙），别带鲜花（可能引起过敏）、零食（患者不能吃）；

别做什么：别批评患者（“你怎么又闹了”），别在患者面前哭（会加重他的恐惧），别乱摸仪器（避免碰掉管道）。提供支持：“让家属知道‘不是一个人’”：建立“家属沟通群”：每天发1条患者的“好消息”（“张叔今天能自己握勺子了”“张叔听了京剧，安静了30分钟”）；

推荐科普文章：《ICU谵妄患者的家庭护理》《如何帮重症患者找回“自己”》，让家属“有知识可学”；

心理疏导：“我知道你很担心，但你看，张叔今天比昨天安静了，说明我们的方法有效，你要相信他”。六、并发症的观察及护理谵妄患者的并发症多因“烦躁”引起，需“早观察、早处理”。（一）管道脱出观察要点：

-气管插管：观察深度（距门齿22cm），若深度变化超过2cm（如变成20cm或24cm），提示可能脱出；

-输液管/导尿管：观察固定胶布是否松动，管道是否有“被扯拽”的痕迹；

-患者反应：突然出现呼吸困难、SpO₂下降（<90%），或剧烈咳嗽，需警惕气管插管脱出。处理措施：

-立即通知医生；

-若气管插管脱出，迅速用面罩给氧（10L/min），保持呼吸道通畅；

-重新固定管道（医生操作），之后加强观察（每30分钟检查一次）。（二）皮肤损伤观察要点：

-约束部位：每小时检查皮肤（有没有红、肿、破），若出现压红（指压不褪色），需立即处理；

-受压部位：骶尾部、足跟、肩胛部（长期卧床易受压），每2小时翻身一次，用气垫床减压。处理措施：

-约束部位：涂凡士林润肤露（每日3次），松解约束时按摩5分钟（促进血液循环）；

-压红部位：用赛肤润涂抹（每日2次），避免继续受压。（三）心率失常观察要点：

-监测心电监护：若心率超过120次/分，或出现早搏、房颤，需警惕；

-观察患者反应：有没有心慌、胸闷、头晕。处理措施：

-立即通知医生；

-遵医嘱调整镇静药物（如增加右美托咪定剂量）；

-吸氧（4L/min），安抚患者情绪（“张叔，你慢慢呼吸，我陪着你”）。（四）坠床观察要点：

-患者有没有试图下床（如腿搭在床沿）；

-床栏有没有拉起（必须保持最高位）；

-地面有没有水（避免滑倒）。处理措施：

-若患者坠床，立即评估：意识（有没有昏迷）、生命体征（有没有血压下降）、受伤部位（有没有头痛、呕吐、肢体疼痛）；

-通知医生，做头颅CT（排除颅内出血）；

-加强防护：床栏始终拉起，地面保持干燥，患者下床时必须有护士搀扶。七、健康教育谵妄患者的康复需要“医院-家庭”联动，需让患者和家属“会护理、会观察”。（一）患者（病情稳定后）疾病认知：“谵妄是暂时的，就像感冒发烧一样，等身体好了，就会消失”；若再次出现“烦躁、胡言乱语”，要及时告诉护士或家属。

活动指导：出院后先从“散步”开始（每天30分钟），慢慢增加活动量（如打太极、练八段锦）；起床时“慢三步”——先坐起来1分钟，再双腿下垂1分钟，再站起来（避免体位性低血压）。

饮食指导：多吃“高蛋白、高维生素”的食物（瘦肉、鱼类、蔬菜、水果）；避免吸烟、饮酒（加重肺损伤）；避免辛辣、油腻食物（消化不良）。

情绪管理：保持心情舒畅，若出现“心慌、烦躁”，可以听京剧（在家继续听）、深呼吸（“吸4秒，呼6秒”）。（二）家属识别谵妄：若患者出现“烦躁、胡言乱语、不认人”，要及时通知医生（不是“闹脾气”）；