子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌的治疗总结2026

子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌的治疗总结2026子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌的疾病负担在全球范围内持续攀升。在美国，子宫内膜癌发病率已居妇科恶性肿瘤首位，且死亡率呈逐年上升趋势［1］。这一趋势与人口老龄化、肥胖患病率增加及生育模式改变密切相关。值得关注的是，约3%～14%的子宫内膜癌患者为40岁以下的育龄期女性，其保留生育功能治疗（fertility-sparingtreatment，FST）成为临床实践中亟待关注的重要议题［2］。近十年来，随着癌症基因组图谱（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）分子分型的建立及临床分型工具ProMisE（ProactiveMolecularRiskClassifierforEndometrialCancer）的推广应用，子宫内膜癌的诊疗决策模式已发生转变。2023年子宫内膜癌国际妇产科联盟（FIGO）分期系统的修订，首次将分子分型纳入分期标准，突破了传统解剖学分期的局限。与此同时，免疫检查点抑制剂在一线治疗中的突破性进展，以及抗体药物偶联物（antibody-drugconjugates，ADC）在后线治疗中的良好应用前景，正持续推动相关临床指南的更新。本文从癌前病变至子宫内膜癌的疾病演进全过程入手，整合最新循证医学证据，系统阐述当前治疗策略并对未来发展方向进行展望。01子宫内膜癌前病变：精准诊断与管理分层子宫内膜不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变（atypicalendometrialhyperplasia/endometrialintraepithelialneoplasia，AEH/EIN）是子宫内膜样癌的癌前病变。未经干预者进展为子宫内膜癌的风险显著升高。对于无生育需求的女性，全子宫切除术是标准治疗方案。临床管理的核心挑战在于如何术前准确识别并存浸润癌的高危患者，以及如何为有生育需求者制定安全可行的FST方案。1.1

精准病理诊断

子宫内膜癌前病变诊疗决策的关键环节是排除隐匿性浸润癌。研究显示，因EIN/AEH行全子宫切除术的标本中，并存子宫内膜癌的比例可达50%，其中年龄、糖尿病、高体质指数及子宫内膜增厚为独立相关危险因素［3-4］。对于拟行FST的患者，需通过规范的侵入性评估排除隐匿浸润癌。宫腔镜下内膜切除或定向活检对并存癌的低估率显著低于传统盲目刮宫，是首选取样方式［5］。此外，子宫内膜癌前病变患者应常规行免疫组化检测林奇综合征相关蛋白及p53表达，其既可用于遗传易感综合征筛查，也为治疗管理分层提供分子依据。1.2

治疗管理分层

对于有强烈生育意愿并充分知情同意者，孕激素是FST的核心。研究显示，单纯口服孕激素的完全缓解率（completeresponserate，CRR）波动于66%~82%之间，复发率（recurrencerate，RR）介于9%～26%，这一宽泛的范围反映了研究人群异质性及治疗方案差异［6］。分子分型在子宫内膜癌前病变管理中的应用尚处于探索阶段，但潜力巨大。错配修复缺陷（dMMR）/微卫星不稳定性高突变（MSI-H）型病变需行Lynch综合征遗传咨询，FST预后较差，但有潜在的免疫治疗敏感性；p53异常表达与高复发风险与高并存癌风险相关，此类患者不适合FST治疗；POLE超突变型病变虽然较为少见，但其预后极佳，是FST的相对适宜人群；而无特定分子谱型病变则异质性较强，其中携带CTNNB1突变者复发风险相对较高，需在FST中加强监测。未来，将分子标志物整合至AEH/EIN的风险分层模型中，有望实现更精准的治疗决策，避免治疗不足与过度治疗。02早期子宫内膜癌的精准手术与辅助治疗决策早期子宫内膜癌（Ⅰ～Ⅱ期）的治疗以手术为核心，其治疗目标为：完整切除肿瘤组织、完成手术病理分期、指导后续辅助治疗，并最大限度降低手术并发症发生率。2.1

分子分型：重构辅助治疗

TCGA分子分型及其临床简化版ProMisE将子宫内膜癌分为4个预后差异显著的分子亚型，即POLE超突变（POLEmut）型、错配修复缺陷（dMMR）型、p53异常（p53abn）型及无特异分子改变（nospecificmolecularprofile，NSMP）型［7］。该分型体系不仅可独立预测患者预后，而且更成为制订个体化辅助治疗策略的核心依据，为精准分层治疗提供支撑。综合免疫分子谱分析（comprehensiveimmunomolecularprofiling，CIMP）研究显示，各分子亚型具有独特的免疫微环境及可靶向驱动事件，为分层靶向及免疫治疗提供了生物学基础。p53abn型子宫内膜癌常伴人表皮生长因子受体2（HER2）基因扩增，且常缺乏ARID1A或PTEN变异；提示HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗）可能是该亚型的有效治疗策略［8］。相关临床试验（NCT04551898）正在探索抗HER2嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的应用前景［9］。NSMP型则是低危子宫内膜癌患者中局部复发的主要群体，约58%的NSMP型低危患者携带CTNNB1突变，且无进展生存期缩短显著相关，这为辅助治疗决策提供了分子依据，可根据基因突变选择相应的靶向药物［10］。POLEmut及dMMR型呈现高CD3+/CD8+肿瘤浸润淋巴细胞水平及高PD-L1表达，提示其免疫治疗敏感性［11-12］。这些特征为分子分型指导个体化治疗提供生物学基础。目前，基于分子分型的精准辅助治疗分层策略正处于临床验证阶段。正在开展的RAINBO等研究，旨在根据不同分子亚型分配个体化辅助治疗方案，其研究结果有望进一步完善分子分型导向的分层治疗体系，重新构建子宫内膜癌辅助治疗标准［13］。2.2

2023年FIGO分期：突破分层分期

2023年FIGO分期系统的重要革新在于将分子分型作为分期调整的关键依据。对于局限于子宫的早期子宫内膜样癌，若为p53abn型，分期提升至ⅡC期或相应更高期别；若为POLEmut，则无论组织学分级如何，均归为ⅠA期。这一变革明确了肿瘤生物学行为对预后的决定性作用，同时强调临床医生制定治疗策略时，必须整合分子信息与解剖学分期，实现更精准的分层管理。回顾性研究证实，应用2023年FIGO分期系统后，约有19.5%的患者发生分期迁移，影响后续辅助治疗方案，凸显分子分型与解剖学分期融合的临床实践价值［14］。2.3

前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy，SLN）：精准分期手术

系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术曾是传统分期手术的必需步骤，但其治疗价值始终未获证实，且易引发下肢淋巴水肿等并发症，不符合“微创、低损伤”的精准手术需求。SLN可通过示踪剂定位肿瘤引流淋巴结，结合病理超分期（ultrastaging），可在降低手术创伤的同时，提高微小转移灶检出率。研究证实，对于病灶局限于子宫的早期子宫内膜癌，SLN的诊断准确性优于传统淋巴结切除术，且能缩短患者术后恢复时间、减少手术并发症发生风险［15］。即使在高危组织学类型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）的患者中，在完善影像学评估、排除远处转移后，SLN亦可作为淋巴结切除术的替代方案，实现精准分期与微创管理［16］。03早期子宫内膜癌FST3.1

适应证

早期子宫内膜癌FST的应用需严格遵循适应证，仅适用于满足以下全部条件的患者：病理诊断为高分化（G1）子宫内膜样腺癌；影像学检查明确肿瘤局限于子宫内膜，无肌层浸润及宫外转移证据；年龄＜40岁且有强烈生育意愿。对于中分化（G2）或存在浅肌层浸润的患者，目前尚无统一治疗共识，仅部分医疗中心在严格筛选患者、充分告知治疗风险并获得知情同意后，开展探索性FST。目前分子分型在FST中的应用价值正逐步凸显，为FST患者的筛选提供了重要分子依据。其中dMMR型及p53abn型患者，肿瘤侵袭潜能更高，是否适合FST仍存争议。未来，将分子标志物整合至FST的分层决策体系中，有望进一步优化患者筛选流程，实现更精准的FST分层管理，提升治疗安全性与有效性。3.2

治疗方案与长期管理

孕激素治疗是子宫内膜癌FST的基石。药物治疗前行宫腔镜子宫内膜病灶切除术可提高治疗的完全缓解率（CRR）及妊娠成功率，降低复发率，已被写入国内外权威指南，成为子宫内膜癌FST的核心推荐策略［17］。对于肥胖［体质指数（BMI）≥30］或孕激素耐药患者，可选用二甲双胍、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及芳香化酶抑制剂。药物联合方案对比单纯孕激素治疗可在提高FST疗效的同时降低复发风险。一项系统综述显示，口服孕激素联合左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）治疗后，将CRR提升37%，复发率降低40.7%［18］。最新发布的Cochrane系统综述进一步证实，LNG-IUS相较于口服孕激素可显著降低体重增加等全身性不良反应，在改善患者依从性方面具有潜在优势［19］。二甲双胍联合孕激素可提高CRR，降低复发风险，且在肥胖患者中获益更为显著［20］。目前，关于FST的最佳药物选择、给药剂量、给药途径及治疗疗程仍存在争议，亟需高质量临床研究提供循证依据，进一步优化分层治疗方案。子宫内膜癌FST后复发风险较高，因此基于患者生育结局及复发风险的分层管理策略十分明确。对完成生育的患者，应行预防性全子宫切除术，以降低复发风险；对于持续无生育计划但仍强烈要求保留子宫的患者，需实施严密的长期管理，动态监测病情变化，避免延误治疗。04晚期及复发性子宫内膜癌的免疫靶向治疗4.1

一线治疗策略的确立

晚期（Ⅲ~Ⅳ期）或复发性子宫内膜癌既往一线治疗以卡铂联合紫杉醇为标准方案，但整体疗效有限。免疫检查点抑制剂的应用显著改变了这一治疗格局。KEYNOTE-868（NRG-GY018）与RUBY（ENGOT-EN6）2项Ⅲ期临床研究奠定了程序性死亡蛋白-1（PD1）抑制剂联合化疗的一线地位。研究结果显示，在dMMR型人群中，帕博利珠单抗联合化疗可显著延长无进展生存期（PFS），疾病进展或死亡风险降低约70%；在其他非dMMR型（MMRintact，MMRI）人群中，PFS同样获得具有统计学意义的改善［21-22］。因此，2025版欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）/欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）/欧洲病理学会（ESP）及西班牙肿瘤内科学会（SEOM）/西班牙妇科肿瘤研究组（GEICO）指南均推荐将免疫联合化疗作为晚期或复发性子宫内膜癌的一线标准方案［23-24］。4.2

维持治疗策略的探索

尽管免疫联合化疗在MMRI型人群显示出一定获益，但其获益显著低于dMMR型人群，因此，如何进一步改善该型人群预后成为当前研究重点。DUOE研究显示，在化疗联合度伐利尤单抗诱导治疗后，续以度伐利尤单抗联合奥拉帕利维持治疗可进一步延长PFS，尤其在MMRI亚组中获益更为突出［25-26］。该“免疫+PARP抑制剂”模式有望填补维持治疗空白，成为MMRI型患者重要的维持治疗选择。此外，帕博利珠单抗联合抗血管生成药物仑伐替尼在既往经一线及以上化疗失败的MMRI型复发患者中显示出确切疗效，被推荐为二线治疗方案［27-28］。4.3

后线治疗策略的突破

多线治疗失败的复发子宫内膜癌患者长期面临治疗选择匮乏的困境，而抗体偶联药物（ADC）的出现为子宫内膜癌的后线治疗带来重要突破。HER2、叶酸受体α（FRα）及滋养层表面抗原-2（Trop-2）是子宫内膜癌中最具潜力的ADC靶点［29］。其中，靶向HER2的T-DXd、靶向FRα的mirvetuximabsoravtansine及靶向Trop-2的Dato-DXd等ADC药物均已开展临床研究，初步结果提示药物具有显著抗肿瘤活性［30］。但同时ADC药物的安全性管理同样关键，其不良反应多与细胞毒性载荷相关，如微管抑制剂及拓扑异构酶抑制剂相关毒性［31］。眼部毒性多见于携带单甲基澳瑞他汀F（MMAF）的ADC药物，可能与脱靶效应有关；间质性肺炎则常见于抗HER2的ADC药物，主要由抗体介导，是重要不良事件，多为1～2级毒性且呈剂量依赖性［32-33］。未来可通过联合用药方案的应用及新一代ADC的研发来进一步优化ADC药物安全性并克服相关耐药性。05总结与展望：迈向精准诊疗新时代在精准医学时代，子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌的治疗虽已取得突破性进展，但临床管理仍面临多重关键挑战。首先，分子分型的推广与规范化应用仍需进一步加强。尽管ProMisE检测已被证实具有良好的成本效益，但在医疗资源分布不均的地区，检测标准化、质量控制与可及性仍是制约其临床推广的重要因素。其次，目前子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌的FST治疗仍缺乏大样本、长期随访的高质量循证医学证据，最佳药物治疗方案、孕激素敏感性预测标志物及药物的长期安全性有待通过前瞻性多中心队列研究来进一步明确。同时，免