2026年完整版医院感染管理制度

2026年完整版医院感染管理制度本制度适用于各级各类医疗机构所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有进入医疗机构的人员，全面覆盖医疗活动、环境管理、人员管控等全流程医院感染防控工作。一、组织管理体系与层级职责医疗机构主要负责人为医院感染防控第一责任人，分管负责人直接分管医院感染防控工作，三级医疗机构应当设立独立的医院感染管理部门，二级及以下医疗机构明确专职感控管理部门，根据实际开放床位按照每250张床位配备不少于1名专职感控人员，不足250张床位至少配备1名专职感控人员，重点科室每100张实际开放床位额外增加1名感控人员。临床科室、医技科室科主任为科室院感防控第一责任人，护士长为科室感控管理直接负责人，每个临床科室至少设立1名兼职感控医师和1名兼职感控护士，落实科室日常感控工作。各级感控组织每月召开院感防控工作碰头会，每季度召开全院性院感防控专题会议，专职感控人员每日开展临床巡查，每季度开展全院性院感风险排查，及时梳理防控漏洞并督促整改。二、医院感染监测与预警制度建立主动监测与被动监测结合的全维度监测体系，对全院住院患者开展医院感染病例法定报告，报告准确率、及时率达到100%。对重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心、器官移植病房、手术室、感染性疾病科等重点科室开展目标性监测，每月汇总监测数据，分析感染发生率、危险因素。开展手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染四大器械相关感染监测，落实目标值管理，四大器械相关感染发生率不超过国家规定的控制阈值。建立院感暴发预警机制，利用医院信息系统自动抓取感染病例相关数据，同一科室7天内出现2例及以上同源性感染病例自动触发预警，专职感控人员2小时内到达现场开展流行病学调查，12小时内完成初步处置预案制定，确认暴发后1小时内按照要求上报属地卫生健康行政部门。三、重点部门医院感染管理制度1.手术室：严格划分无菌区、清洁区、污染区，人员流程、物品流程、污物流线完全物理分隔，连台手术之间严格落实环境物表终末消毒，空气、物表消毒效果每月监测，合格率达到100%，外来手术器械由消毒供应中心统一清洗消毒灭菌，每批次留存生物监测结果，不合格不得进入手术间。2.重症监护病房：落实感染患者与非感染患者分区安置，同一护理人员不同时护理多重耐药菌感染患者和免疫抑制患者，医疗器械优先专人专用，不能专人专用的每次使用后严格消毒，每日评估侵入性操作置管指征，尽早拔出不必要的导管。3.新生儿病房/新生儿重症监护病房：落实新生儿接触用品一人一用一消毒，奶具一人一用一灭菌，暖箱每日清洁消毒，患儿出院后落实终末消毒，限制非必要探视，探视人员严格执行手卫生、穿戴合格个人防护用品，NICU工作人员每日监测健康状况，出现呼吸道感染症状立即离岗。4.血液透析中心(室)：透析设备每次使用后规范消毒，透析管路一次性使用，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒患者分区透析、专机专用，每月监测透析用水、透析液细菌及内毒素含量，合格率达到100%，每季度开展透析用水微生物污染外送抽检。5.消毒供应中心：落实清洗、消毒、灭菌分区管理，按照标准操作规程处理复用器械，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入型器械每批次进行生物监测，监测合格后方可发放，不合格器械全部退回重新处理。四、侵入性操作感染防控所有侵入性操作严格执行无菌技术操作规程，操作前严格落实手卫生，正确穿戴无菌手术衣、无菌手套，规范铺置无菌台，无菌区域一旦污染立即更换。血管导管置管选择合适的置管部位，成人优先选择锁骨下静脉，非紧急情况避免股静脉置管，每日评估置管必要性，尽早拔管，每周更换不少于2次敷料，敷料潮湿、污染、松动时立即更换。呼吸机相关性肺炎防控落实抬高床头30°-45°，每日评估拔管指征，每周更换呼吸回路，回路污染时及时更换，不推荐常规气道冲洗预防感染。导尿管置管严格掌握指征，选择合适型号的导尿管，保持引流系统密闭，每日评估拔管指征，尽早拔除导尿管，不推荐常规膀胱冲洗预防尿路感染。手术部位感染防控术前术前1天完成备皮，使用脱毛法替代剃毛，术中维持患者正常体温，围术期控制血糖在合理范围，规范预防性抗菌药物使用时机，术前30分钟-1小时给药，术后按时换药，保持手术切口清洁干燥。五、消毒隔离与医疗废物管理落实不同区域清洁工具分区使用制度，工具明确标识，使用后及时消毒，高频接触物表（床栏、呼叫器、门把手、输液架、监护仪按键等）每日至少消毒2次，发生感染暴发或重大传染病疫情时增加消毒频次。消毒剂按照规范要求配制，每日监测使用中消毒剂浓度，不合格及时更换。空气消毒根据区域特点选择合适方式，有人房间优先选择循环风紫外线消毒器等人机共存消毒方式，无人房间可采用紫外线照射或化学气溶胶消毒。医疗废物按照分类要求规范收集，感染性废物、损伤性废物分类放置，锐器放入防渗漏锐器盒，锐器盒装满3/4时及时封闭转运，转运过程做好个人防护，医疗废物交由具备资质的单位处置，重大传染病疫情期间医疗废物按照专项防控要求处置。六、医务人员职业暴露防护全面落实标准预防，将所有患者均视为潜在感染性疾病患者，操作过程中根据暴露风险正确佩戴口罩、手套、护目镜、隔离衣、防护面屏等防护用品，严格落实手卫生，全院医务人员手卫生依从性不低于95%。建立职业暴露监测与处置登记制度，发生锐器伤等职业暴露后立即按照挤血、流动水冲洗、碘伏消毒的流程处理，24小时内上报院感管理部门，根据暴露源感染状态开展预防性用药、定期随访检测，所有职业暴露处置免费向医务人员开放。医疗机构定期组织医务人员开展健康检查，为乙型肝炎病毒表面抗体阴性的医务人员免费接种乙型肝炎疫苗，每年为直接接触患者的医务人员开展一次结核病筛查，每半年为高风险岗位医务人员开展一次梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝筛查。七、多重耐药菌医院感染防控对所有入住重症监护病房、接受器官移植、接受30天以上抗菌药物治疗、30天内接受过侵入性操作的高危患者入院时开展多重耐药菌主动筛查，检出多重耐药菌感染或定植患者后立即落实接触隔离，在患者床头卡、病历夹放置接触隔离标识，优先安排单间隔离，无条件时将同类耐药菌感染/定植患者安置在同一房间，医疗器械专人专用，不能专人专用的每次使用后彻底消毒，转诊患者提前告知接收科室隔离要求，患者出院后落实终末消毒。严格落实抗菌药物分级管理制度，每月开展抗菌药物使用强度、使用合格率统计分析，严格控制限制级、特殊级抗菌药物使用，落实细菌培养药敏送检要求，减缓多重耐药菌产生传播。八、培训考核与持续质量改进新入职医务人员上岗前必须完成不少于8学时的医院感染防控系统培训，考核合格后方可上岗，在职医务人员每年完成不少于4学时的院感防控知识更新培训，专职感控人员每年完成不少于20学时的国家级或省级继续教育学习。每季度开展全院性院感防控知识考核，考核结果与个人绩效、职称评定、岗