病理生理学（第4版）第11章高血压-徐海

高血压

（Hypertension）

北京大学医学部生理学与病理生理学系

徐海

目录

1高血压的分类

2原发性高血压

3继发性高血压

4高血压对机体的影响

5高血压防治的病理生理基础

学习目标

掌握：

高血压的判定标准

原发性高血压和继发性高血压的概念

高胰岛素血症引起高血压的机制

肾性高血压的发病机制

3

学习目标

熟悉：

肾素-血管紧张素系统在高血压中的作用

内皮素和内皮源性舒张因子在高血压中的作用

高血压脑病的发生机制

高血压引起左心室肥厚的机制

4

学习目标

了解：

高血压的分类

继发性高血压的病因

嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和库欣综合征血压

升高的机制

高血压性脑出血、高血压性脑梗死的发生机制

高血压对肾损伤的机制

5

概念

高血压

多种原因导致血压

调控障碍，使体循

环动脉血压持续升

高的病理过程。

世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）

规定高血压的判定标准为：收缩压≥140mmHg

和/或舒张压≥90mmHg。

第一节高血压的分类

一、血压水平

根据血压水平可将高血压分为：

轻度（1级）

中度（2级）

重度（3级）

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压＜130＜85

正常高值130～13985～89

高血压≥140≥90

1级高血压140～15990～99

2级高血压160～179100～109

3级高血压≥180≥110

二、病因

（一）原发性高血压

（Essentialhypertension）

是指病因尚不明确而以血压升高为主

要表现的一种独立疾病，又称高血压病。

（二）继发性高血压

（Secondaryhypertension）

是指患者罹患某些明确的疾病，血

压升高只是已知疾病的一个症状，又称症

状性高血压。

第一节原发性高血压

一、原发性高血压的原因

（一）遗传因素

双亲血压正常者，其子女患高血

压的概率为3%；双亲均为高血压者，

其概率为45%。

（二）环境因素

●应激

●肥胖

●高盐饮食

●过量饮酒

●吸烟

二、原发性高血压的发病机制

（一）肾排钠能力降低

将高血压个体的肾移植给血压正常

的个体，可使后者发生高血压。

30%~50%的个体对盐负荷的增压

反应显著高于其他个体，称为血压的盐

敏感性。

肾小管上皮细胞

侧膜Na+，K+-

ATP酶活性增强，

导致近曲小管对

钠重吸收增加，

引起钠潴留。

（二）胰岛素抵抗（Insulinresistance）

是指组织细胞对胰岛

素的敏感性降低，刺激机

体产生大量的胰岛素，引

起继发性高胰岛素血症。

高胰岛素血症引起高血压的机制：

●增加交感神经系统活性

长期的高胰岛素血症可增加交感神

经系统活性，促使儿茶酚胺释放。

●增加肾对钠的重吸收

高胰岛素血症直接刺激肾小管Na+，

K+-ATP酶活性，加强钠的重吸收。

●影响细胞膜的阳离子转运

高胰岛素血症可降低血管平滑肌细

胞的钙泵活性，导致细胞内钙离子浓度

增加。

2+

CaCa2+

●刺激血管平滑肌细胞增殖

胰岛素是强效的生长因子，可直接及

间接刺激血管平滑肌细胞增殖。

●增加血管对缩血管物质的敏感性。

病理性高胰岛素环境中，血管对去甲肾上

腺素、内皮素等缩血管物质的敏感性增加。

●促进内皮素的合成与释放。

胰岛素在体内外可促使人内皮素-1的合成

与释放。

（三）肾素-血管紧张素系统激活

血管紧张素原

肾素

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素转换酶

血管紧张素Ⅱ

收缩血管增强心肌收缩力钠水潴留

（四）血管内皮功能紊乱收缩因子

内皮素

血管紧张

素Ⅱ

舒张因子

前列环素

一氧化氮

内皮素（endothelin，ET）的作用机制：

●收缩血管

●促进血管壁平滑肌细胞增殖

●促使心肌肥大

一氧化氮与高血压

血管内皮细胞

NO合酶

L-精氨酸一氧化氮（NO）

鸟苷酸环化酶

GTPcGMP

血管平滑肌细胞

（五）血管重塑

血管重塑（vascularremodeling）即血管

平滑肌细胞通过重新排列，使细胞层次增加而

没有细胞生长，因而管壁的截面积保持不变的

过程。

血管重构的发生机制

●血流动力学因素

剪切力

血管壁张力

可诱导c-fos和c-myc原癌基因的表达

●神经-体液因素

血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）

转化生长因子β

（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）

AngⅡ可与血清协同作用加强血管平

滑肌细胞的增生；无血清时AngⅡ则通过

加强c-fos和c-myc基因的表达诱导血管平

滑肌细胞肥大。

TGF-β在许多正常的细胞和组织表达

（如外周血单核细胞、内皮细胞、血管平滑

肌细胞、肝、心、肾）。

在培养的大鼠血管平滑肌细胞中,

当生长密度高时，TGF-β促进其增殖；

而在生长密度低时则抑制其增殖。

第三节继发性高血压

一、继发性高血压的原因

（一）肾疾病

（二）内分泌障碍性疾病

（三）心血管疾病

（四）神经源性疾病

二、常见继发性高血压

（一）肾性高血压

是指原发性肾实质或肾血管病变作

为原因所导致的高血压。

肾实质性高血压

病因

肾血管性高血压

容量依赖型高血压

发生机制

肾素依赖型高血压

容量依赖型高血压与钠水潴留有关：

●肾小球滤过率降低，致钠水滤过减少；

●肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。

肾素依赖型高血压通过血管紧张

素Ⅱ使血压升高：

●作用于血管平滑肌引起血管收缩

●增加去甲肾上腺素的释放

●刺激醛固酮分泌

病例

患者男性,31岁。头痛10余天伴恶心、

呕吐2天入院。既往有慢性肾炎史10余年。

体检：T36℃,BP270/180mmHg,

辅助检查:尿蛋白(＋＋＋＋),BUN18.2

mmol/L,肌酐(Cr)796mmol/L。

问题：该患者血压升高的原因及机制？

（二）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤多位于肾上腺髓质，肾

上腺外嗜铬细胞瘤主要位于周围交感神经

节系统。

由于肿瘤细胞分泌过量的去甲肾上腺

素和肾上腺素，引起以血压阵发或持续性升

高为主要表现的临床综合征。

交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢

亢进,血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧

基-4-羟基苦杏仁酸增高。

病例

患者，男,52岁。发现不明原因高血压

9天余,有阵发性头痛头晕。入院血压最高

达250/150mmHg，MRI显示右侧肾上腺占

位,大小约13cm×10cm,生化检查报告儿

茶酚胺代谢物明显升高。

问题：该患者血压升高的原因及机制？

（三）原发性醛固酮增多症

血浆醛固酮

钠重吸收钾排出

血钠浓度低钾血症

血容量血压升高

病例

患者,女性,38岁,因“四肢无力伴血压增

高4年”入院。

体检:血压160/100mmHg,双肾未触及,右

肾区叩痛(+)。双侧腱反射均减弱。

化验室检查:血钾2.70mmol/L。

B超检查:右肾上腺区见2.2cm×2.4cm的低

回声结节状占位病变。

问题：患者血压升高时为何血钾降低？

（四）库欣综合征（皮质醇增多症）

发生原因

●大量服用糖皮质类固醇药物

●促肾上腺皮质激素分泌过量

●肾上腺皮质肿瘤

作用机制

●钠水潴留

●增高血管反应性

●激活肾素-血管紧张素系统

第四节高血压对机体的影响

高血压对靶器官损害程度取决于：

①血压水平

②高血压类型

③病程和年龄

④是否合并危险因素

一、脑

高血压是脑卒中的首要危险因素，

高血压脑卒中是指高血压引起的脑部血

液循环障碍。

（一）高血压性脑出血

高血压性脑出

血主要由微动脉瘤

破裂所致。

（二）高血压性脑梗死

是指高血压患者发生动脉粥样硬化，

导致供应脑部动脉短暂性或持续性闭塞，

引起脑组织缺血、缺氧和软化。

（三）高血压脑病

高血压脑病是指在高血压病程中发生

急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压增高

而产生的一系列临床表现。

高血压脑病的发生机制为：

●脑部小动脉痉挛

缺血和毛细血管通透性增高，血浆

成分外渗，引起脑水肿和颅内压增高。

●自动调节功能丧失

当血压高于180mmHg时，自动调节血

压的功能丧失。原先收缩的血管突然扩张，

导致脑血流量增加。

二、心脏

高血压引起左室肥厚的机制：

●血流动力学负荷增加

压力负荷或容量负荷异常增高导致室

壁张力增加，激活心脏胚胎基因和生

长基因（如ｃ-myc和ｃ-jun)，从而使

心肌细胞蛋白质的合成上调。

●肾素-血管紧张素系统激活

AngⅡ可刺激心肌细胞体积及蛋白含量

增加，引起心肌肥厚。

●交感神经系统兴奋性增高

去甲肾上腺素可通过兴奋α1受体使心肌

细胞mRNA表达增加，蛋白质合成增加，

心肌细胞肥大。

三、肾

高血压肾损害的发病机制：

●血压增高的直接作用

血压显著升高使血管内皮细胞损伤，通透性

增强，血液中纤维素等成分渗入血管壁，导

致小动脉的病理改变。

●肾素-血管紧张素系统作用

●微血管