医院门诊病历书写规范模板

前言门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情、诊断、治疗及医疗行为的原始依据，直接反映医疗质量与医疗安全，同时也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要资料。规范、完整、准确地书写门诊病历，是每一位临床医师必备的基本功。本模板旨在结合临床实际，提供一套逻辑清晰、要素齐全、重点突出的门诊病历书写规范指引，以期为临床工作提供实用参考。一、门诊病历书写基本要求1.客观真实：如实记录患者陈述、体格检查所见及各项辅助检查结果，不得虚构、篡改。2.及时准确：就诊时及时书写，内容准确无误，避免使用模糊、含混的词语。3.完整规范：项目填写齐全，字迹清晰（或电子录入规范），语句通顺，标点正确，术语规范。4.重点突出：围绕主诉，突出疾病特点及诊疗思路，避免不必要的冗余。5.逻辑清晰：病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、处理等各部分之间应有内在逻辑联系。6.字迹工整/录入规范：手写病历应字迹清晰可辨，电子病历应符合录入规范，避免潦草或错漏。7.尊重隐私：病历内容涉及患者隐私，应妥善保管，严禁随意泄露。二、门诊病历书写格式与内容（一）一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[具体年龄]岁*民族：[民族，如汉族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业，如职员、农民、学生等]*籍贯/现住址：[省/市/区/县街道/乡镇]（根据需要选择详细程度）*联系电话：[患者或家属联系电话，确保能联系到患者]*就诊日期：[年月日时分]（精确到分钟）*科别：[就诊科室]*病历号/ID号：[医院唯一标识号码]（二）主诉*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。*要求：简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。*示例：*咳嗽、咳痰伴发热三天。*右上腹疼痛两小时。*发现血压升高半年，头晕一周。（三）现病史*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。*内容与顺序：1.起病情况：患病时间、起病缓急、可能的诱因。2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。3.病情发展与演变：症状的变化情况，有无新症状出现。4.伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。5.诊治经过：发病后至本次就诊前，在何处就诊，做过何种检查（简述结果），诊断为何病，用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程）及疗效如何。6.目前情况：就诊时的主要不适及一般状况（饮食、睡眠、大小便、精神状态、体重变化等）。*要求：按时间顺序描述，条理清晰，重点突出，与主诉相关的内容要详尽，无关的内容可从简。避免使用“大概”、“可能”等不确定词汇，若患者表述不清，可注明“患者自述……”。（四）既往史*一般健康状况：平素健康状况，如“平素体健”或“平素体弱”。*既往患病史：曾患过的重要疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等），应记录其诊断、治疗情况及目前状况。*手术史：曾接受过的手术名称、时间、原因及恢复情况。*外伤史：重要外伤经历，受伤时间、部位、性质、诊治及后遗症。*输血史：输血次数、时间、血型及有无不良反应。*过敏史：药物、食物或其他物质过敏史，注明过敏原及反应情况。若无过敏史，写明“否认药物及食物过敏史”。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史*个人史：*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日）、饮酒（年数、量/日、种类）等不良嗜好。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*冶游史、性病史（必要时询问并记录）。*婚育史：*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：子女数，子女健康状况。女性患者记录末次月经时间，或闭经年龄。*月经史：（女性患者）初潮年龄，周期，经期持续天数，经量，颜色，有无痛经及白带情况。记录格式：初潮年龄周期/经期末次月经时间（或闭经年龄）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。若有已故亲属，注明死因及年龄。（六）体格检查*一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。发育正常/异常，营养良好/中等/差，神志清楚/模糊/嗜睡/昏迷，精神状态，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。*皮肤黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，湿度，温度。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、质地、活动度、压痛、有无粘连）。*头部及其器官：头颅大小形态正常，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常（或详细描述阳性体征）。*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。*肺脏：视诊：呼吸动度对称。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。（若有异常，详细描述部位、性质）*心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤及抬举样搏动。叩诊：心界不大（或具体描述心界大小）。听诊：心率P次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，X次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，若未查，可写“未查”或“拒查”。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（或根据专科情况详细检查）（七）专科情况*定义：针对就诊科室疾病的特殊检查所见。*要求：详细、准确、规范地记录与疾病相关的专科体征。例如：*内科：呼吸系统的啰音性质和范围，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导方向等。*外科：伤口的部位、大小、深度、分泌物性状，肿块的大小、质地、活动度等。*妇产科：妇科检查所见。*眼科：视力、眼压、眼底情况等。*口腔科：牙齿、牙龈、口腔黏膜情况等。*示例：（以皮肤科为例）“躯干、四肢可见散在红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，对称分布，伴轻度瘙痒。”（八）辅助检查*定义：本次就诊前所做的与本病相关的各项检查结果，以及本次门诊所做的检查结果。*要求：注明检查日期、检查机构（若为外院）、检查项目及主要结果。*示例：“某年某月某日某医院血常规：白细胞X.XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXg/L。”“今日门诊胸片：双肺纹理增多、模糊。”（九）初步诊断/诊断*定义：根据病史、体格检查及辅助检查结果得出的初步判断。*要求：*诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准病名。*有多个诊断时，按主次或疾病发展顺序排列，主要诊断在前。*若诊断不明确，可写“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能的诊断。*示例：*1.急性上呼吸道感染*2.高血压病2级（很高危组）（十）处理意见/治疗计划*定义：根据诊断所制定的具体治疗措施和建议。*内容：1.药物治疗：详细列出药名、剂型、规格、剂量、用法、频次、疗程。注意药物的配伍禁忌和不良反应。*示例：“阿莫西林胶囊0.5g口服每日三次连用三天”2.非药物治疗：如物理治疗、手术治疗建议、康复锻炼、生活方式指导（饮食、运动、休息等）。3.进一步检查项目：建议患者进行的必要检查，注明检查目的。*示例：“建议完善血糖、血脂检查”4.医嘱：如“注意休息，避免劳累”、“清淡饮食”、“不适随诊”等。5.复诊安排：注明复诊时间、指征及注意事项。*示例：“一周后复诊，若出现高热不退、呼吸困难等症状及时就诊。”（十一）医师签名*要求：接诊医师亲笔签名，并注明职称。电子病历需有医师电子签名。三、书写注意事项与质量控制1.时效性：门诊病历应在患者就诊时及时完成，特殊情况下也应在当日内完成。2.准确性：病史采集要准确，体格检查要细致，避免主观臆断。诊断依据要充分。3.规范性：使用医学术语，字迹清晰（或录入规范），标点正确，语句通顺。4.完整性：各项内容应填写齐全，避免遗漏。5.客观性：如实记录，不夸大、不缩小病情。对患者的陈述，可用引号标出或注明“患者自述”。6.重点性：围绕主诉和诊断进行描述，突出与疾病相关的重要信息。7.法律意识：认识到病历的法律属性，书写时应严谨、审慎。8.持续改进：定期进行病历质量检查与点评，不断提高书写水平。四、结语规范书写门诊病历是医