晏群教授-20240614 临床常见病原菌鉴定思路

临床常见病原菌鉴定思路中南大学湘雅医院检验科晏群2024.06.141主要内容一.

细菌的致病性二.

感染的发生与发展三.

病原菌的鉴定思路2一.

细菌的致病性4口腔鼻咽腔外耳道眼结膜肠道尿道阴道皮肤5部位主要种类皮肤葡萄球菌、

链球菌、

类白喉棒状杆菌、

铜绿假单胞菌、

丙酸杆菌

，

白念珠菌等口腔葡萄球菌、

甲型溶血性链球菌、

非致病性奈瑟菌、

乳杆菌、

类白喉棒状杆菌、

白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌

，

甲型溶血性链球菌、

肺炎链球菌、

非致病性奈瑟菌、

类杆菌外耳道葡萄球菌、

类白喉棒状杆菌、

铜绿假单胞菌、

非致病性分枝杆菌眼结膜葡萄球菌、

干燥棒状杆菌、

非致病性奈瑟菌肠道大肠埃希菌、

双歧杆菌、

产气肠杆菌、

变形杆菌、

铜绿假单胞菌、

肠球菌、

类杆菌等尿道葡萄球菌、

类白喉棒状杆菌、

非致病性分枝杆菌阴道乳杆菌、

类白喉棒状杆菌、

非致病性奈瑟菌、

白念珠菌正常菌群生物拮抗生物屏障和占位性保护

，产生对致病菌有害的代谢产物

，抵御其入侵免疫作用作为抗原可促进宿主免疫器官发育

，

刺激免疫系统的成熟营养作用对营养物质进行初步代谢、

转化

，合成维生素和叶酸等抗衰老作用人生不同阶段，肠道正常菌群的构成与数量不同7细菌的致病作用细菌对宿主致病的能力强弱可用毒力表示•

侵袭力•

毒素细菌的侵袭力突破宿主皮肤、黏膜等生理屏障

，进入并在体内定植和繁殖扩散的能力。包括黏附、定植和产生侵袭性相关物质的能力•如菌体的表面结构（黏附素如菌毛粘附素、荚膜）•侵袭性物质（侵袭性酶类如金葡的血浆凝固酶）•

细菌生物被膜等外毒素内毒素来源革兰阳性菌与部分革兰阴性菌革兰阴性菌存在部位活菌分泌

，少数为细菌裂解释出细胞壁组分

，

菌体裂解后释出化学成分蛋白质脂多糖稳定性60～80℃

,

30分钟被破坏160℃

,

2～4小时被破坏毒性作用强

，

组织器官选择性毒害效应，引起特殊临床表现较弱

，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、

白细胞增多、微循环障碍、休克、DIC等全身反应细菌毒素分为外毒素和内毒素肠毒素霍乱水电解质失衡腹泻、

呕吐肠毒素腹泻呕吐、

腹泻肠毒素食物中毒呕吐、

腹泻白喉毒素白喉肾上腺出血

，心肌损伤

，外周神经麻痹毒性休克综合征毒素毒性休克综合征发热、

皮疹、

休克表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征表皮剥脱性病变致热外毒素猩红热发热、

猩红热皮疹产生细菌外毒素所致疾病症状和体征破伤风梭菌痉挛毒素破伤风骨骼肌强直性痉挛肉毒梭菌肉毒毒素肉毒中毒肌肉松弛性麻痹外毒素分为神经毒素、

细胞毒素和肠毒素肠产毒素性大肠埃希菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌A群链球菌产气荚膜梭菌白喉棒状杆菌霍乱弧菌二、感染的发生与发展感染的发生与发展的决定因素l

机体的免疫状态l

细菌因素

，包括毒力、数量与侵入途径l

环境、社会因素的影响机体免疫状况l固有免疫：屏障结构、吞噬细胞、补体等l获得性免疫：体液免疫、细胞免疫老年、有基础疾病、免疫制剂治疗史、大剂量皮质激素、抗肿瘤药物或放射治疗、接受创伤性操作、导管等可造成免疫功能降低。昏迷患者下呼吸道感染发生率较高，（与昏迷患者气管切开使用呼吸机多、长期卧床、

呛咳等有关）泌尿道感染与留置导尿有明显相关性因血液透析、动静脉置管等原因而致导管相关性血流感染较多感染发生的细菌因素:毒力、

数量与侵入途径l毒力毒力越强

，

致病可能性越大

，

疾病也越严重l侵入数量细菌数量越多

，

致病可能性越大毒力越强，

引起感染所需的数量越少；毒力越弱，

引起疾病所需的数量就越多(鼠疫耶尔森菌VS沙门菌)。l侵入门户与部位致病菌有其特定的侵入门户与部位痢疾志贺菌经口感染致病

，而经皮肤伤口不会引起疾病结核分枝杆菌、布鲁菌等可经多途径致病大肠埃希菌在肠道通常不致病

，但如从肠道进入泌尿道

，或手术时通过切口进入腹腔、血可引发尿道炎、

肾盂肾炎、腹膜炎甚至败血症等。感染发生中的社会和环境因素l

战争

、

灾荒

、

动乱等可促使传染病的发生和流行l环境因素：

气候、季节、

温度、

湿度和地理条件等区分定植菌与感染菌决定是否需要处理做药敏

，是否需要报告17三、病原菌的鉴定思路•

它是谁？•

它从哪里来？•

它要到哪里去？鉴定病原菌就是回答好三个问题问题1：

它们是谁？20看菌落和镜下测生化或核酸在哪长长多少看长相看内涵看生长认菌“三步走”231认菌第一步：

看生长观察细菌生长特性MACHABABA(血平板)HA(流感嗜血杆菌平板)添加V和X因子、

万古霉素、

杆菌肽等Mac(麦康凯平板)弱选择性培养基含胆盐

，

乳糖、

中性红等l

普通细菌生长l

特

殊

苛

养

菌

不长l

革兰阴性球菌、

杆菌

，念珠菌生长l

革兰阳性菌不长l

部分革兰阴性杆菌生长发酵乳糖为红色l

革兰阳性菌不长不同的细菌在不同培养基上生长特性不同MACHABA1+--革兰阳性球菌（葡萄球菌

，链球菌

)革兰阳性杆菌（棒状杆菌）2++-革兰阴性球菌（奈瑟氏菌

，

卡他莫拉菌）3+++革兰阴性杆菌（肠杆菌目细菌及非发酵菌）

念珠菌（HA,

Mac上长得慢）4-+-嗜血杆菌根据培养基上生长情况初步判断细菌类型BA

HA认菌第二步：

看长相看菌落特征（颜色、

形态、

大小、

溶血性等）l阳性或阴性l形状（球状、

杆状、分枝状）l排列（长链、

成对、葡萄状

，

栅栏26染色性革兰或抗酸染色认菌第三步：

看内涵生化特性或核酸回答第一个问题：

它是谁？认菌三步走：

一看生长；

二看长相；

三看内涵28问题2：

它从哪里来？29“看病人”看菌来源“三个层次”1看标本看病历23看菌来源第一层：看标本无菌部位

有菌部位血液

呼吸道骨髓

肠道脑脊液

泌尿生殖道血流导管尖端等创面分泌物等鉴别污染菌与病原菌

鉴别污染或定植菌与病原菌不同类型标本有其相应的定植菌或污染菌31看菌来源第二层：

”看病人”l

年龄、

性别、

诊断、

科室、

病房…病人诊断是什么？（是否有感染诊断）病人多大年龄？

（是儿童

，

青壮年还是老人）是门诊还是住院？（判断是社区感染还是院内感染）病人是哪个科室的？（是否ICU等）看菌来源第三层：

看病历（当需要时）l

看感染相关实验室指标看体温等指征如血常规中白细胞、

中性粒；

PCT,CRP等l

看同部位历史培养结果l

看胸片或肺部CT的结果l

看医生的病程记录中医生的判断必要时与临床电话沟通问询病人情况回答第二个问题：

它从哪里来？看细菌来源•三个层次：

一看标本；

二“看病人“

；

三看病历34问题3.它要到哪里去？判断是否为病原菌35标本病人标本是否合格、

是否直接涂片中看到WBC、

细菌等是否符合此类标本中常见分离菌年龄、

诊断、

是门诊还是住院、

病房、

是否插管、

历史培养结果、

感染指标等判断病原菌需综合“三个维度”菌落是否达临床是否为优势细菌细菌种类、意义数量、如为凝固酶阴性葡萄球菌等常见污染菌种要看是多瓶报阳还是单瓶报阳血液中常见分离菌（%）37如为凝固酶阴性葡萄球菌等

，

查看脑脊液常规是否有白细胞

，

脑脊液生化结果中糖是否降低脑脊液中常见分离菌（%）38下呼吸道感染病原菌391)在平板第2区仍大量生长

，或生长超过1/4平板；2)培养中少量生长且革兰染色涂片可见此形态细菌与炎症细胞相关的病原菌；3)平板第1区生长纯度超90%且涂片见此形态细菌与炎症细胞相关的病原菌。

绝对数量和相对数量少

，且标本涂片未见-b

未达到有临床意义数量革兰阴性杆菌判断下呼吸道标本有临床意义数量的分离菌细菌计数>104CFU/ml以上

，尿常规中是否有白细胞

，

白细胞酯酶

，

亚硝酸盐

，

是否为导尿尿标本主要分离菌（%）41回答第三个问题：

它要到哪里去？判断是否为病原菌•综合三个维度：

一是细菌；

二是标本；

三是病人细菌标本病人42小结人体中的正常菌群