压力性损伤的预防与护理

2026/06/17压力性损伤预防与护理汇报人：临床护理带教组目录压力性损伤概述与分期标准风险评估与分级管理预防措施体系各期临床护理方案特殊人群与场景护理质量监控与持续改进010203040506概述与分期标准01压力性损伤的定义与致病机制核心定义压力性损伤是局部皮肤和/或皮下组织长期受压力、剪切力、摩擦力、潮湿浸渍作用，导致的局限性、进行性缺血缺氧性组织损伤，好发于骨骼隆突处。垂直压力32mmHg超过毛细血管闭合压持续2小时即可引发不可逆损伤剪切力半卧位时身体下滑，深层组织与表层皮肤相对位移，血管扭曲撕裂摩擦力搬运时拖拽破坏皮肤角质层，削弱屏障功能协同因素50%以上角质层屏障功能下降+0.3摩擦系数增加潮湿环境使角质层屏障功能下降50%以上，摩擦系数增加0.3，加速损伤形成压力性损伤六期分类标准分期临床特征组织损伤深度I期皮肤完整，指压不褪色红斑表皮完整，微循环障碍II期部分皮层缺损，浅表溃疡或水泡表皮及部分真皮层III期全层皮肤缺损，皮下脂肪暴露全层皮肤，可见腐肉/窦道IV期全层组织缺损，肌肉/骨骼暴露深达肌肉、肌腱、骨骼不可分期创面被焦痂/腐肉覆盖无法判断深度深部组织损伤皮肤完整，紫色/栗色硬结皮下深层组织缺血鉴别要点：I期红斑解除压力30分钟不消退；深色皮肤需通过皮温、硬度变化判断高危人群识别与好发部位活动受限者脊髓损伤、骨折制动、长期卧床，翻身间隔>2小时发生率升高3.8倍营养代谢异常低蛋白血症（白蛋白<35g/L）、糖尿病微循环障碍感知障碍者昏迷、糖尿病神经病变，无法感知压迫早期信号皮肤持续潮湿大小便失禁、高热多汗，角质层软化破损仰卧位骶尾部（承受体重60%压力）、足跟、枕骨粗隆侧卧位与坐位股骨大转子、耳廓、肩峰；坐骨结节（80%压力集中于此）风险评估与分级管理02Braden量表六维度评分体系维度1分2分3分4分感知能力完全受损严重受损轻度受损未受损潮湿程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养摄入非常差差中等良好摩擦/剪切力存在问题潜在问题无明显问题—总分范围6-23分，分值越低风险越高风险等级判定与干预强度总分风险等级翻身频率减压设备评估频次≤9分极高风险每1-2小时交替充气气垫床每日评估10-12分高风险每2-3小时泡沫床垫+预防性敷料每日评估13-14分中度风险每3-4小时减压垫每3天评估15-18分轻度风险常规护理辅助工具每周评估≥19分低风险健康教育—出院前评估预警机制：高风险（≤12分）启动二级预警，科室上报护理部，伤口造口专科护士4小时内参与会诊评估时机与动态复评规范2小时新入院/转入患者接诊后完成首次评估6小时急诊手术患者术后补评时限动态复评触发条件术后返回病房2小时内病情骤变（休克、意识障碍加重、大手术）使用镇静药物超过24小时营养支持方案调整体位限制医嘱变更特殊场景ICU患者每班次交接前评估术中每60分钟重新评分，重点关注血压波动>20mmHg或使用血管活性药物者转运患者前重新评估并配备减压垫，转运后2小时内确认皮肤状况预防措施体系03体位管理与翻身规范翻身频率体位摆放要点辅助工具卧床患者每2小时翻身1次，高危患者缩短至1小时坐轮椅患者每30分钟抬臀10-15秒30度侧卧位避免90度侧卧导致髋部直接受压半卧位规范床头抬高不超过30度，膝下垫软枕防止躯体下滑抬离式翻身法使用翻身巾整体抬起，严禁拖拽楔形枕/三角垫维持30度侧卧膝间软枕保持肢体对齐偏瘫患者专用用楔形垫支撑患侧肢体减压设备选择与使用交替充气式气垫床周期性压力变化促进毛细血管再灌注10-15mmHg每日检查要点检查充气泵运行状态及管路密封性高密度泡沫垫10cm以上厚度要求凝胶垫记忆塑形特性，均匀分散压力压力控制在30mmHg以下骨隆突处敷料粘贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料足跟保护硅胶泡沫敷料剪裁成马蹄形悬空保护禁忌禁用环形垫圈，导致周边组织缺血加重皮肤清洁与屏障保护温度与pH控制每日用32-34度温水轻柔清洗，选择pH5.5弱酸性清洁剂正确操作手法动作沿毛囊方向进行，清洗后轻拍吸干而非擦拭禁用刺激物禁用酒精、碱性皂液反复刺激常规屏障保护清洁后涂抹含氧化锌皮肤保护剂或润肤乳失禁专项防护失禁患者及时清理排泄物，涂抹含锌护臀霜形成防水屏障干燥脱屑处理干燥脱屑处涂抹含透明质酸保湿剂汗液管理出汗较多者使用吸汗巾，及时更换潮湿床单衣物渗出液处理渗出多时用水胶体敷料保护导管患者护理留置尿管患者加强会阴部护理，避免尿液浸渍营养支持方案营养评估时效高风险患者入院24小时内由营养科会诊，测定血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白30-35kcal/kg/d能量摄入目标1.25-1.5g/kg/d蛋白质摄入目标60kg患者每日需75-90g营养支持途径优先经口：乳清蛋白粉、鸡蛋、鱼肉鼻饲：无法经口者肠外营养：消化道功能障碍血清白蛋白≥30g/L目标值<35g/L需干预糖尿病患者血糖≤7.0空腹mmol/L≤10.0餐后2hmmol/L微量营养素补充维生素C：促进胶原合成锌：促进组织修复联合补充可协同促进伤口愈合与组织再生各期临床护理方案04I期压力性损伤护理方案I期压力性损伤判定标准皮肤完整·指压不褪色红斑·解除压力30分钟不消退绝对减压及时翻身、气垫床应用，杜绝拖拉拽动作皮肤保护清洁干燥，涂抹润肤乳保护屏障；禁止酒精/碘伏反复刺激；禁止局部按摩（加重组织缺血损伤）敷料防护骨骼隆突处粘贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料减压保护动态评估每班观察皮肤颜色、温度、硬度变化，防止进展破溃I期为最佳干预窗口期，可逆性最强，减压是关键II期压力性损伤护理方案判定标准表皮及部分真皮层缺失，浅表破溃或浆液性水泡水泡处理完整小水泡（<0.5cm）：保留表皮，保护自愈大水泡：无菌低位抽吸渗液，保留表皮完整性创面处理生理盐水清洁创面，无菌纱布轻柔拭干浅表创面用水胶体敷料，少量渗液用薄型泡沫敷料保持湿性愈合环境持续减压避免创面受压，防止创面加深、扩大、感染排除鉴别擦伤、胶布撕脱、皮肤浸渍、会阴皮炎不属于II期压疮III期压力性损伤护理方案判定标准全层皮肤缺损，皮下脂肪暴露，可见肉芽/腐肉，可伴浅窦道清创策略清除松动腐肉、坏死组织，保留健康肉芽禁用双氧水/碘伏长期反复冲洗（损伤肉芽）避免过度清创损伤正常组织生理盐水冲洗为首选，禁用刺激性溶液敷料选择中量渗液：聚氨酯泡沫敷料腐肉较多：藻酸盐敷料窦道：条状藻酸盐填塞引流综合干预创面红肿、渗液浑浊时局部抗感染，必要时送检培养高蛋白、高热量、高维生素饮食支持IV期压力性损伤护理方案IV期损伤需多学科协作，强调早期识别与规范干预全层组织缺损肌肉/肌腱/骨骼暴露大量腐肉焦痂常伴深窦道形成高风险并发症骨髓炎/脓毒症风险伤口造口专科评估必要时外科清创、手术修复分次清除坏死组织禁止一次性暴力清创窦道/潜行规范填塞保证充分引流，避免假性愈合体位管理绝对避免创面受压，全程减压抗感染治疗全身+局部联合抗感染，警惕骨髓炎、脓毒症负压治疗（NPWT）创面条件差、组织缺损大时优先使用，促进肉芽生长不可分期与深部组织损伤护理不可分期创面被完整焦痂/厚腐肉覆盖，无法判断深度处理原则：需清除覆盖物后才能确定分期和深度足跟特殊保护：稳定、干燥、完整焦痂属于保护性屏障，不强行清除深部组织损伤皮肤完整但呈紫色/栗色，伴疼痛、硬结损伤机制：由压力或剪切力导致皮下组织损伤，多见于骨隆突处处理：严禁按摩发红区域，立即解除压力源共同护理原则严禁在发红/变色区域按摩（加重缺血损伤）每2小时翻身并记录皮肤变化密切观察是否进展为可分期损伤关键警示足跟稳定焦痂与深部组织损伤均需避免盲目清创或按摩，保护性屏障一旦破坏将加速组织损伤进程敷料选择速查表创面情况推荐敷料核心作用I期红斑/骨突预防薄型泡沫/水胶体敷料减压保护II期浅表创面水胶体敷料湿性愈合II期少量渗液薄型泡沫敷料吸收渗液III期中量渗液聚氨酯泡沫敷料吸收+减压III期腐肉较多藻酸盐敷料自溶性清创III/IV期窦道条状藻酸盐填塞引流IV期组织缺损大NPWT负压治疗促进肉芽生长更换原则：敷料吸收饱和或渗漏时及时更换，一般2-3天更换一次，渗液多时每日更换特殊人群与场景护理05医疗器械相关压力性损伤防护呼吸机面罩鼻氧管颈托血氧探头石膏/牵引固定鼻氧管下方垫水胶体敷料预防鼻翼压伤气管切开面板边缘用软硅胶圈保护颈托/石膏内衬加垫减压棉，每班检查受压皮肤血氧探头每2小时更换监测手指检查频次医疗器械接触部位每15分钟检查皮肤完整性并调整固定松紧度核心原则器械压迫部位形态与器械吻合，需主动预防而非发现后处理术后与急危重症患者压疮预防高危时段重点防护75%血流减少≤12Braden评分术后患者手术时间关键节点术前即使用凝胶垫保护骶尾部、足跟手术2小时时组织受压区域血流减少75%术后6小时开始每2小时翻身当日每1小时抬臀骨科牵引患者每小时检查牵引带下方皮肤骨突处粘贴硅凝胶减压贴急危重症患者ICU高危人群ICU患者Braden评分常≤12分需每班次评估使用交替充气床垫+足跟保护器镇静患者感知能力评分低完全依赖护理人员观察皮肤变化使用血管活性药物者术中每60分钟重新评分老年与糖尿病患者的特殊护理老年患者皮肤弹性差、皮下脂肪减少、感觉功能减退Norton量表快速筛查（3分钟内完成，适合老年科）关注耳廓折叠导致软骨缺血，使用记忆棉耳罩保护糖尿病患者重点人群微循环障碍和神经病变导致组织灌注不足、痛觉迟钝血糖＞8mmol/L时伤口愈合能力显著下降控制目标：空腹血糖≤7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%足跟及坐骨结节感知减退，需加强翻身频次监测体脂异常者BMI＞30脂肪血流减少BMI＜18.5缺乏脂肪缓冲针对性调整减压方案临床案例解析45岁男性Braden评分11分驼背畸形案例一：截瘫患者难免性压疮多发性骨折伴截瘫，入院后背部出现6.5cm×8cm压疮原因：未及时翻身+气垫床使用不当教训：气垫床不能替代定时翻身，交接班必须揭开敷料全面检查78岁男性III期压疮脑梗死后遗症偏瘫案例二：老年糖尿病足踝III期压疮右踝4cm×3cmIII期压疮，Braden评分11分，白蛋白28g/L，血糖控制不佳保守锐性清创藻酸盐/水胶体敷料交替气垫床减压营养支持结果：4-6周创面愈合干预措施：VS质量监控与持续改进06压疮护理质量监控指标过程监控过程指标100%Braden量表首次评估完成率入院2小时内100%翻身执行率与记录完整率达标100%减压设备使用规范率规范100%高风险患者上报及时率及时结果指标院内压疮发生率核心质量结果指标压疮分期构成比I/II期占比反映早期识别能力压疮愈合时间治疗效果追踪指标监控机制建立皮肤护理单每班记录皮肤完整性、压力点颜色、减压措施护士长核查每日核查高风险患者干预措施落实压疮防控小组会每周召开，分析流程漏洞护理流程标准化与培训标准化流程2小时入院完成Braden首次评估根据评分启动预防措施建立翻身卡标注时间与皮肤交接班检查高风险患者皮肤培训重点Braden量表客观评分逐项评估，避免主观臆断深色皮肤触摸