压疮高危患者的风险评估护理查房

压疮高危患者的风险评估护理查房一、前言压疮（又称压力性损伤）是长期卧床、行动不便患者最常见的并发症之一，被视为“护理质量的晴雨表”——它不仅会增加患者的痛苦、延长住院时间、抬高医疗成本，更可能因感染引发败血症、骨髓炎等致命后果。据临床数据显示，我国住院患者压疮发生率约为1%~5%，而高危人群（如老年、偏瘫、营养不良、尿失禁患者）的发生率可高达15%以上。做好压疮高危患者的风险评估与精准护理，是临床护理工作的核心任务之一。此次护理查房以“压疮高危患者的风险评估”为主题，旨在通过具体病例复盘“评估-诊断-干预-随访”的全流程，强化护士对压疮高危因素的识别能力，规范护理措施的实施细节，同时搭建“理论-实践”的桥梁——让年轻护士明白“为什么要做”“怎么做才对”，让经验丰富的护士反思“如何做得更好”。希望通过本次查房，我们能更精准地守护患者的皮肤健康，用专业降低压疮发生的可能。二、病例介绍（一）基本信息患者男性，72岁，因“右侧肢体偏瘫1周，加重伴意识模糊2天”入院，诊断为：1.脑梗死（急性期，右侧基底节区）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.高血压3级（很高危）；4.神经源性膀胱（尿失禁）；5.重度营养不良（低蛋白血症、贫血）。（二）入院状况意识与活动能力：嗜睡状态，能简单应答（如“疼”“渴”），右侧肢体肌力0级（完全不能活动），左侧肢体肌力3级（可抬举但不能对抗阻力），完全卧床，无法自主翻身或改变体位。

皮肤情况：全身皮肤干燥、弹性差（捏起上臂皮肤需5秒恢复），骶尾部可见3cm×4cm淡红色红斑（边界清晰，压之褪色，松开后立即复红），局部皮肤温度略高于周围；会阴部因尿失禁有轻度潮红（无破溃）；双侧髂嵴、足跟部皮肤苍白（无红肿或硬结）。

全身状况：身高170cm，体重50kg（BMI=17.3，属消瘦）；空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L；血清白蛋白28g/L（正常范围4055g/L），血红蛋白90g/L（正常范围130175g/L）；尿失禁（每天需更换纸尿裤5~6次，尿液刺激会阴部皮肤）；大便1次/2天（成形）。（三）既往史与高危因素糖尿病病史10年，未规律服用降糖药，近1年血糖波动在空腹812mmol/L、餐后1218mmol/L；

高血压病史15年，偶尔服用降压药，血压控制在140160/8095mmHg；

1年前曾因“脑梗死”住院，遗留左侧肢体轻偏瘫，此次因再次脑梗死导致右侧肢体完全瘫痪；

无吸烟、饮酒史，家属诉患者近1个月食欲明显下降（每天仅能喝1碗稀粥，偶尔吃1个鸡蛋）。三、护理评估护理评估是压疮预防的“第一步”——只有明确“风险在哪里”，才能针对性地“解决问题”。本次评估采用“全面评估+重点聚焦”模式：全面评估患者的全身状况（营养、循环、神经功能），重点聚焦压疮高危因素与皮肤状态。（一）压疮风险评估（Braden量表）Braden量表是国际公认的压疮风险评估工具，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个维度评分（总分6~23分，≤12分为高风险）。该患者的评估结果如下：

-感觉：2分（对疼痛刺激有反应，但无法用语言表达“哪里不舒服”——如骶尾部受压时只会皱眉，不会说“疼”）；

-潮湿：2分（皮肤经常潮湿——因尿失禁，纸尿裤每4小时需更换，会阴部皮肤持续处于“微湿”状态）；

-活动力：1分（完全卧床——无自主活动能力，需他人协助才能移动）；

-移动力：1分（无法自主改变体位——翻身时需2名护士协助，自己不能调整姿势）；

-营养：2分（营养摄入严重不足——每天进食量仅为正常需求的1/3，白蛋白、血红蛋白均低于正常）；

-摩擦力/剪切力：2分（翻身时易产生剪切力——若抬举不当，患者身体会“滑动”，骶尾部皮肤与床单摩擦）。总分：10分（高风险，需立即采取预防措施）。（二）皮肤专项评估骨隆突处皮肤：骶尾部红斑3cm×4cm（Ⅰ期压疮前期），压之褪色，无硬结或水疱；双侧髂嵴皮肤苍白（长期受压导致局部缺血），无红肿；足跟部皮肤温度正常（未出现“冰凉”或“发烫”），无破损。

特殊部位皮肤：会阴部因尿失禁潮红（皮肤屏障受损），无破溃；肛周皮肤清洁（无粪便污染）；肩胛部、肘部皮肤完整（因使用气垫床，压力分散较好）。

皮肤弹性与湿度：全身皮肤干燥（因糖尿病导致皮肤汗腺分泌减少），弹性差（捏起皮肤后恢复缓慢），无脱屑或水肿。（三）全身状况评估循环与代谢：心率88次/分，血压150/90mmHg（稳定）；血糖控制不佳（空腹11.2mmol/L）——高血糖会影响皮肤细胞的修复能力；

营养状态：重度营养不良（白蛋白28g/L、血红蛋白90g/L）——蛋白质是皮肤修复的“原料”，缺乏会导致皮肤变薄、抵抗力下降；

神经功能：右侧肢体偏瘫（运动神经受损），感觉减退（感觉神经受损）——患者无法感知“皮肤受压的疼痛”，容易错过早期干预时机；

排泄功能：尿失禁（神经源性膀胱）——尿液中的尿素、尿酸会刺激皮肤，破坏皮肤屏障，增加压疮风险。四、护理诊断护理诊断需“源于评估、指向问题”，结合该患者的评估结果，我们提出以下5项核心诊断：（一）皮肤完整性受损的危险相关因素：长期卧床（局部压力持续存在）、营养不良（皮肤修复能力下降）、尿失禁（皮肤潮湿刺激）、感觉减退（无法感知受压疼痛）。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：食欲下降（脑梗死导致吞咽反射减弱）、糖尿病代谢紊乱（葡萄糖利用障碍，身体分解蛋白质供能）、消化吸收功能下降（老年患者胃肠蠕动减慢）。（三）尿失禁相关因素：脑梗死累及“排尿中枢”（神经源性膀胱）、膀胱逼尿肌功能障碍（无法自主控制排尿）。（四）活动无耐力相关因素：右侧肢体偏瘫（肌肉力量丧失）、重度营养不良（体力储备不足）、长期卧床（体能下降）。（五）知识缺乏相关因素：患者及家属对“压疮预防”“糖尿病饮食”“尿失禁护理”的知识不了解——家属曾说“反正他不能动，就让他躺着吧”“尿湿了换个纸尿裤就行，不用擦那么勤”。五、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，措施需“具体、可操作”——避免“模糊表述”（如“改善营养”改为“1周内白蛋白升至30g/L以上”）。（一）护理目标短期目标（3天内）：骶尾部红斑消退（皮肤恢复正常颜色）；

会阴部潮红减轻（皮肤恢复正常纹理）；

患者能耐受“每2小时翻身1次”（无烦躁或疼痛反应）；

家属掌握“30度侧卧位”的摆放方法。中期目标（1周内）：营养状况改善：白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上；

血糖控制：空腹血糖降至78mmol/L，餐后2小时血糖降至1011mmol/L；

尿失禁管理：纸尿裤更换次数减少至3~4次/天（皮肤保持干燥）；

活动能力：左侧肢体肌力提升至4级（可对抗轻度阻力）。长期目标（2周内）：无新压疮发生（骨隆突处皮肤完整）；

患者及家属完全掌握“压疮预防”“糖尿病饮食”“尿失禁护理”知识；

患者能配合进行“左侧肢体主动运动”（如抓握皮球）。（二）护理措施1.皮肤护理：“减压+干燥+保护”三位一体皮肤护理是压疮预防的“核心”，需做到“每一步都有细节”：

-定时翻身：每2小时1次，采用30度侧卧位（而非90度侧卧位——90度会压迫髂嵴，增加新压疮风险）。翻身时用“翻身枕”支撑背部、腰部、腿部：背部垫1个长软枕（保持30度倾斜），腰部垫1个小软枕（支撑腰椎），双腿之间夹1个软枕（避免双腿摩擦）。翻身时避免拖、拉、拽——2名护士协作：1人托住患者肩部、腰部，1人托住臀部、腿部，同步抬起患者身体，轻轻转向一侧（像“抱婴儿”一样）。

-减压护理：使用交替式气垫床（压力每10分钟交替一次，分散局部压力），压力调节至“中等强度”（用手按压气垫床，能下陷2~3cm为宜——太硬起不到减压作用，太软会导致患者“陷进去”，增加剪切力）。骨隆突处（骶尾、髂嵴、足跟）放置泡沫敷料（厚度1cm，柔软有弹性）——泡沫敷料能吸收压力、减少摩擦，比“软枕”更贴合皮肤。

-保持皮肤干燥：①尿失禁管理：每2小时检查1次纸尿裤（用手摸纸尿裤外层，若感觉潮湿立即更换）；更换时用温水（38~40℃）轻轻擦净会阴部皮肤（从前往后擦，避免粪便污染尿道口），然后涂抹护臀霜（含氧化锌，能隔离尿液刺激）。②全身皮肤清洁：每天用温水擦浴1次（避免使用碱性肥皂——会破坏皮肤油脂层），擦浴时动作轻柔（用毛巾“拍干”，而非“摩擦”），重点擦拭腋窝、腹股沟等褶皱处（避免汗液堆积）。

-皮肤观察：每班（8小时）进行1次“皮肤交接班”——用手电筒照射骨隆突处（看颜色变化），用手触摸皮肤（感觉温度、硬度），用指腹轻压红斑（看是否褪色）。若发现红斑“压之不褪色”“皮肤变硬”“出现水疱”，立即报告医生并记录。2.营养支持：“吃够+吃对”是关键营养是皮肤修复的“基础”——没有足够的蛋白质、维生素，再完美的皮肤护理也“徒劳”。我们采取“饮食调整+肠内营养”双管齐下的策略：

-饮食计划：与营养科医生共同制定“高蛋白、低GI、易消化”的糖尿病饮食：①蛋白质：每天增加1个鸡蛋（煮鸡蛋，避免油炸）、200ml牛奶（低脂）、50g瘦肉（清蒸鱼或煮瘦肉，避免红烧）；②碳水化合物：将“稀粥”改为“杂粮饭”（大米+小米+燕麦，GI值低，升糖慢），每天100g（约1小碗）；③维生素：每天吃100g新鲜蔬菜（菠菜、西兰花，富含维生素C，促进胶原蛋白合成）、50g水果（苹果、草莓，避免香蕉、葡萄等高糖水果）；④膳食纤维：每天吃50g红薯（促进胃肠蠕动，避免便秘——便秘会增加腹压，导致骶尾部压力升高）。

-肠内营养：因患者食欲差，每天补充1次高蛋白肠内营养粉（50g用温水冲服，相当于1个鸡蛋的蛋白质含量）——肠内营养粉易吸收，不会增加胃肠负担。

-监测营养指标：每周复查1次白蛋白、血红蛋白（看营养改善情况），每周测1次体重（若体重增加0.5kg，说明营养摄入足够）。3.尿失禁护理：“减少刺激+保护皮肤”尿失禁是该患者压疮的“主要诱因”——尿液会破坏皮肤屏障，导致皮肤潮红、破溃。我们采取“预防+护理”结合的措施：

-膀胱功能训练：遵医嘱进行“定时夹闭尿管”（但患者意识不清，暂时改为“定时更换纸尿裤”）——每2小时检查1次纸尿裤，避免尿液长时间接触皮肤。

-纸尿裤选择：使用透气、吸水量大的纸尿裤（腰围处有弹性带，不会勒伤腰部皮肤），避免使用“紧身”纸尿裤（会增加局部压力）。

-会阴部皮肤护理：每次更换纸尿裤时，用pH值5.5的弱酸性湿巾（比温水更方便，且不会破坏皮肤pH值）擦拭会阴部，然后涂抹护臀霜。若会阴部皮肤出现“潮红加重”，改为每1小时检查1次纸尿裤，并用“生理盐水纱布”湿敷（缓解红肿）。4.活动指导：“被动运动+主动参与”活动能促进血液循环，减少局部压力——即使患者无法自主活动，被动运动也能“激活”肌肉、改善循环。我们制定了“每日运动计划”：

-被动运动：每天上午、下午各进行1次（每次15分钟），协助患者进行右侧肢体的“屈伸运动”：①肩关节：轻轻抬起右侧手臂，做“前屈、后伸、外展”动作（每个动作重复5次）；②肘关节：屈伸右侧肘关节（从“伸直”到“弯曲90度”，重复5次）；③髋关节：抬起右侧腿部，做“屈伸”动作（避免过度外展，防止髋关节脱位）；④踝关节：顺时针、逆时针转动右侧踝关节（各5次，预防足下垂）。

-主动运动：鼓励患者用左侧肢体进行“主动活动”——如用左手抓握皮球（每天练习10次，每次抓10秒）、用左手抬举手臂（从“平放”到“抬起45度”，重复5次）。主动运动能增强左侧肢体的肌力，为“自主翻身”打下基础。5.知识宣教：“手把手教+反复强化”患者及家属的“认知水平”直接影响压疮预防的效果——如果家属不明白“为什么要翻身”，就不会配合我们的护理工作。我们采取“个性化宣教”：

-针对家属：①翻身方法：用“模拟人”示范“30度侧卧位”的摆放（“您看，这样垫枕头，患者的背部不会压到，骶尾部也能减轻压力”），让家属亲手操作1次（“您试试，这样抬患者的腰，是不是比拽更轻？”）；②皮肤观察：教家属用“手摸+眼看”的方法——“每天早上起床，您用手摸摸患者的骶尾部，要是感觉比其他地方热，或者发红，就赶紧叫我们”；③饮食指导：给家属看“食物图片”（“这个是低脂牛奶，这个是清蒸鱼，这些都适合患者吃”），避免家属给患者“补营养”时买“甜饮料、油炸食品”。

-针对患者：用“简单语言”讲解压疮的危害（“要是骶尾部烂了，会很疼，还要天天换药，所以我们要经常翻身哦”），鼓励患者“配合翻身”（“您要是觉得疼，就跟我说，我轻一点”）。六、并发症的观察及护理压疮的并发症不仅是“皮肤破溃”——还可能引发感染、败血症等致命问题。我们需“提前预警、及时处理”：（一）压疮进展的观察与护理压疮的发展速度很快——可能从“红斑”到“水疱”只需1天，从“水疱”到“溃疡”只需2天。我们需重点观察以下信号：

-Ⅰ期压疮（红斑期）：若红斑“压之不褪色”“皮肤温度升高”“出现硬结”，说明压力已经损伤了皮下组织。此时需增加翻身次数（每1小时1次），在红斑处贴水胶体敷料（能促进血液循环、减轻水肿），避免继续受压。

-Ⅱ期压疮（水疱期）：若出现“水疱”（直径<1cm的小水疱），用无菌纱布覆盖（避免摩擦），让水疱自行吸收；若水疱直径>1cm（大水疱），用无菌注射器（针头斜面向上）抽尽疱液（不要撕去疱皮——疱皮是“天然敷料”），然后涂抹莫匹罗星软膏（抗感染），覆盖泡沫敷料（每天更换1次）。

-Ⅲ期压疮（溃疡期）：若出现“皮肤破溃、渗液”，需立即进行清创——用生理盐水冲洗伤口（去除坏死组织），用碘伏消毒（避免感染），然后覆盖银离子敷料（能杀死细菌）。每天换药1次，记录渗液的颜色（黄色渗液是“感染信号”，红色渗液是“新鲜肉芽组织”）、量（渗液增多说明感染加重）。（二）感染的观察与护理感染是压疮最危险的并发症——若细菌进入血液循环，会引发败血症（死亡率高达30%以上）。我们需观察以下“感染信号”：

-局部信号：皮肤红肿范围扩大（超过原红斑的2倍）、渗液变浑浊（有脓性分泌物）、伤口有“恶臭味”、皮肤温度升高（摸起来“发烫”）；

-全身信号：体温升高（超过38℃）、心率加快（超过100次/分）、白细胞计数升高（超过10×10⁹/L）。若出现以上信号，立即采取以下措施：①留取伤口分泌物做细菌培养（明确感染的细菌种类）；②遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛，静脉滴注）；③加强伤口护理（每天用生理盐水冲洗2次，去除脓性分泌物）；④监测生命体征（每4小时测1次体温、心率）。（三）其他并发症的观察与护理肺部感染：长期卧床患者容易发生“坠积性肺炎”——表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、体温升高。我们每天协助患者拍背2次（用空心掌，从下往上拍，力度适中），鼓励患者“咳嗽”（“您试着把痰咳出来，这样肺里就舒服了”），必要时给予雾化吸入（稀释痰液）。

下肢静脉血栓：偏瘫患者因“肌肉不活动”“血液瘀滞”，容易发生下肢静脉血栓——表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。我们每天进行下肢被动运动（屈伸踝关节、按摩小腿肌肉），让患者穿弹力袜（促进静脉回流），避免在下肢进行“静脉输液”（增加血栓风险）。七、健康教育健康教育是“预防压疮的最后一道防线”——患者出院后，家属的护理能力直接决定压疮是否会“复发”。我们需“把知识变成行动”，让家属“会做、愿做”。（一）出院前的“手把手培训”翻身训练：让家属亲手操作“30度侧卧位”的摆放——“您看，这样垫枕头，患者的背部不会压到，骶尾部也能减轻压力”；教家属“如何判断翻身时间”——“每2小时看一次钟表，到点就翻身，不要等患者喊疼”。

皮肤护理：教家属“如何检查皮肤”——“每天早上起床，您用手摸摸患者的骶尾部，要是发红、发烫，就赶紧翻身”；教家属“如何更换纸尿裤”——“用温水从前往后擦，然后涂护臀霜，不要用太烫的水（会烫伤皮肤）”。

营养指导：给家属一份“饮食清单”（列有“能吃的食物”和“不能吃的食物”）——“鸡蛋、牛奶、瘦肉可以多吃，甜饮料、粥类不要吃”；教家属“如何煮杂粮饭”——“大米加小米，煮得软一点，患者容易吃”。

应急处理：告诉家属“出现这些情况要立即就医”——①皮肤出现水疱、破溃；②体温升高（超过38℃）；③患者精神变差、不吃东西。（二）出院后的“随访支持”电话随访：出院后第3天、第7天、第14天进行电话随访——询问“翻身次数”“皮肤情况”“饮食情况”，解答家属的疑问（如“患者不愿意翻身怎么办？”“护臀霜用完了可以用什么代替？”）；

家庭访视：出院后第1周，安排护士上门访视——检查患者的皮肤情况（看有没有新的红斑）、气垫床的使用情况（压力是否合适）、家属的护理操作（有没有“拖、拉、拽”），并给予指导。（三）“人文关怀”是健康教育的“催化剂”我们要让家属明白“护理不是负担，是爱”—