尿毒症维持性血液透析患者的营养支持

尿毒症维持性血液透析患者的营养支持一、背景：为什么营养支持是血透患者的“隐形生命线”我在血液透析室工作的第十三年春天，遇到了62岁的王阿姨。她坐在透析机旁，手背上还留着刚拔针的淤青，眼神却像晒干的菜叶——“大夫，我最近总觉得没力气，连拧开矿泉水瓶都要找护士帮忙”。查她的化验单，白蛋白只有28g/L（正常成年人要40g/L以上），血红蛋白75g/L（正常女性至少115g/L）。追问饮食，她小声说：“怕吃多了给肾添麻烦，每天就喝碗粥，吃点腌菜。”这让我想起刚工作时老师说的话：“血液透析是尿毒症患者的‘生命通道’，但营养支持是这条通道的‘地基’——没有地基，通道再结实也会塌。”尿毒症不是突然降临的“灾难”，而是慢性肾脏病（CKD）发展到终末期的结果：肾脏的滤过功能几乎完全丧失，无法排出体内的毒素（如尿素、肌酐）和多余水分，也不能调节电解质（如钾、钠、钙、磷）和酸碱平衡。此时，维持性血液透析（MHD）成了“替代肾脏”的关键——通过透析机将血液引出体外，用透析液过滤掉毒素和水分，再输回体内。但很少有人知道：每次透析都是一场“营养小流失”——蛋白质、氨基酸、维生素B族、叶酸等营养物质，会随着透析液“悄悄跑掉”；而尿毒症本身的症状（恶心、呕吐、味觉改变）、并发症（酸中毒、甲状旁腺功能亢进），又会“阻止”患者摄入足够营养。打个通俗的比方：如果把血透患者的身体比作一辆“靠外接电源行驶的汽车”，透析机是“外接电源”，而营养就是“油箱里的油”——没有油，再强的电源也驱动不了汽车；油不够，汽车跑不远也跑不稳。营养支持不是“辅助治疗”，而是血透患者活下去、活得好的“基础防线”。二、现状：那些被忽略的“营养危机”在透析室待久了，我见过太多“因吃错饭而受苦”的患者：

-有位50岁的张大哥，血透3年，坚信“蛋白质会加重肾负担”，每天只吃青菜萝卜，结果肌肉萎缩得连胳膊都抬不起来，一次感冒就引发了肺炎，住了半个月院；

-有位70岁的李奶奶，怕喝水多了透析时“胀肚子”，连粥都不敢多喝，结果严重脱水，透析中频繁抽筋，疼得直掉眼泪；

-还有位35岁的年轻患者，觉得“血透了就能随便吃”，顿顿吃红烧肉、喝骨头汤，结果血磷高达2.8mmol/L（正常上限1.7mmol/L），引发了肾性骨病，走路时膝盖疼得直发抖。据《中国维持性血液透析患者营养管理规范》的数据：我国30%-50%的维持性血透患者存在营养不良，其中10%-15%是“严重营养不良”。这些患者的结局更差——感染风险是营养正常者的2-3倍，住院率高40%，甚至死亡风险增加50%以上。更让人揪心的是，很多患者对“营养支持”的认知还停留在“少吃盐、少喝水”的层面，甚至有不少误区：

-“怕蛋白质多了伤肾，所以不吃肉”——恰恰相反，血透患者需要更多蛋白质（后文会详细说）；

-“透析时会脱水，所以尽量不喝水”——脱水是要控制，但身体需要基础水分，完全不喝会导致电解质紊乱；

-“骨头汤补营养”——骨头汤里全是脂肪和磷，根本补不了钙，反而会加重肾性骨病。三、分析：营养不良的“源头”在哪里？要解决营养问题，得先搞清楚“为什么会缺营养”。维持性血透患者的营养不良，本质是“摄入不足+丢失过多+代谢异常”的三重困境：（一）血透治疗本身的“营养流失”每次血液透析（4小时），会丢失5-15克蛋白质（相当于1-2个鸡蛋）、10-20种必需氨基酸（身体无法自己合成的氨基酸），以及维生素B1、B2、B6、叶酸等水溶性维生素。如果每周透析3次，一周就会丢失15-45克蛋白质——这还没算上透析过程中因“蛋白质分解增加”（比如透析时身体处于应激状态，会加速蛋白质代谢）导致的额外消耗。更关键的是：血透患者的“蛋白质需求”是“入大于出”——如果每天摄入的蛋白质不够补回丢失的量，身体就会“拆肌肉补能量”：分解肌肉中的蛋白质来供能，结果肌肉量减少（表现为“胳膊腿变细”）、白蛋白下降（表现为“脸肿、腿肿”）、免疫力降低（容易感冒、感染）。（二）疾病症状对“进食意愿”的打击尿毒症患者的胃肠道，是最先被毒素“攻击”的器官：

-恶心呕吐：体内的尿素酶会把尿素分解成氨，刺激胃黏膜，导致早上起来“刷牙就吐”“吃什么吐什么”；

-味觉改变：毒素会影响味蕾细胞，很多患者说“吃什么都像嚼锯末”，连最爱吃的红烧肉都没味道；

-早饱感：肾功能不全导致胃肠道蠕动减慢，吃两口就觉得“胃胀得慌”，根本吃不下更多；

-口腔问题：比如口腔溃疡、舌炎，吃辛辣或硬的食物会疼，只能吃软的、清淡的，导致营养单一。（三）并发症引发的“代谢紊乱”尿毒症的并发症，会进一步“消耗”营养：

-酸中毒：肾功能不全无法排出酸性物质，导致身体处于“酸中毒状态”——这会加速蛋白质分解，增加能量消耗（比正常人多10%-20%）；

-甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）：肾脏无法激活维生素D，导致钙吸收减少、磷排出减少，甲状旁腺会“拼命工作”分泌激素，结果把骨骼里的钙“抽”出来，导致骨痛、肌肉无力，连拿筷子都费劲，更别说吃饭；

-贫血：肾脏分泌的促红细胞生成素（EPO）减少，加上铁、叶酸、维生素B12缺乏，导致红细胞减少——贫血会让身体缺氧，连“消化食物”的力气都没有，吃下去的东西也吸收不好。（四）认知误区的“隐性伤害”很多患者的“不吃”，不是“不能吃”，而是“不敢吃”：

-最常见的误区是“限制蛋白质摄入”：很多患者延续了“慢性肾病早期”的饮食原则（比如CKD3期要限制蛋白质），但血透后，肾脏的“排泄负担”已经被透析机接过了——此时再限制蛋白质，只会导致“入不敷出”；

-另一个误区是“不敢吃盐=不吃盐”：盐吃多了会导致水肿、高血压，但完全不吃盐会引发低钠血症（表现为乏力、恶心、抽搐），反而更危险；

-还有“怕喝水=不喝水”：身体每天需要“基础饮水量”（前一天尿量+500毫升），比如前一天尿了300毫升，当天就能喝800毫升（300+500）——完全不喝会导致脱水、血液黏稠，增加血栓风险。四、措施：构建科学的营养支持“框架”营养支持不是“随便补”，而是要“缺什么补什么，怎么补吸收好”。根据《中国维持性血液透析患者营养管理规范》，我们需要为患者搭建一个“蛋白质-能量-维生素-电解质”的四维营养框架：（一）蛋白质：血透患者的“能量砖块”蛋白质是身体的“建筑材料”——肌肉、血液、酶都需要蛋白质。血透患者的蛋白质需求，比正常人高50%：

-推荐量：每天每公斤体重1.2-1.4克（比如60公斤的患者，每天需要72-84克蛋白质）；

-优先选“优质蛋白”：即“必需氨基酸比例高、容易吸收”的蛋白质，比如鸡蛋（氨基酸评分100分，吸收利用率90%以上）、牛奶（吸收利用率85%）、鱼（比如鲫鱼，100克肉含17克蛋白质）、瘦肉（比如猪瘦肉，100克含20克蛋白质）、豆腐（100克含8克蛋白质，但要注意磷的含量）。为什么要选优质蛋白？比如，你吃100克鸡蛋（含13克蛋白质），身体能吸收11.7克；但吃100克米（含7克蛋白质），身体只能吸收4.9克——优质蛋白的“性价比”更高，能更快补回透析丢失的营养。小技巧：

-每天1个鸡蛋（带壳约50克）：可以蒸蛋、煮蛋，不要煎蛋（油多）；

-每天1杯牛奶（200毫升）：如果乳糖不耐受，可以喝酸奶（选无添加糖的）；

-每天100-150克瘦肉/鱼：比如早上吃个鸡蛋，中午吃100克瘦肉，晚上吃80克鱼，这样一天的蛋白质就够了。（二）能量：维持代谢的“燃料库”如果把蛋白质比作“砖块”，能量就是“水泥”——没有足够的能量，蛋白质会被用来“烧火”（供能），而不是“盖房子”（修复组织）。血透患者的能量需求：每天每公斤体重30-35千卡（比如60公斤的患者，每天需要1800-2100千卡）。

-碳水化合物：占能量的50%-60%（比如1800千卡的话，碳水需要225-270克），优先选“低GI（升糖慢）”的食物，比如糙米、燕麦、红薯（但要注意钾的含量），避免精制糖（比如蛋糕、可乐）；

-脂肪：占能量的30%-40%，优先选“不饱和脂肪”（比如橄榄油、鱼油、坚果），避免反式脂肪（比如炸鸡、薯条）和动物内脏（比如猪肝，脂肪多且磷高）。小技巧：

-要是吃不下太多主食，可以把米饭做成“软饭”，或者用面条、馄饨代替（更容易消化）；

-要是觉得饿，可以加一点“健康零食”：比如1把杏仁（10颗，含5克脂肪、3克蛋白质）、1个苹果（含15克碳水）、1杯无糖酸奶（含10克蛋白质）。（三）维生素与矿物质：调节平衡的“调节剂”血透患者容易缺乏水溶性维生素（维生素B族、叶酸、维生素C）和矿物质（铁、钙、锌），因为这些营养会随透析流失，或因疾病导致吸收减少。维生素B族与叶酸：透析会丢失维生素B1、B2、B6、叶酸，而这些维生素是“能量代谢”的关键（比如维生素B1帮助碳水化合物转化为能量）；

补充方法：多吃全麦面包、瘦肉、绿叶蔬菜（比如菠菜，100克含0.11毫克维生素B1），或在医生指导下吃“复合维生素B片”（不要自己买保健品，避免过量）。维生素C：推荐量：每天100-200毫克（不要超过200毫克，否则会增加oxalate（草酸）结石风险）；

补充方法：多吃新鲜水果（比如苹果，1个含10毫克维生素C；橙子，1个含40毫克维生素C，但要注意钾的含量）。铁：血透患者容易贫血（因为肾脏无法分泌促红细胞生成素，且铁吸收减少），而铁是“血红蛋白”的原料；

补充方法：多吃“血红素铁”（容易吸收）的食物，比如瘦肉（100克含3毫克铁）、动物肝脏（比如猪肝，100克含22毫克铁，但要注意磷的含量，每周吃1次即可）、鸭血（100克含30毫克铁）；避免“非血红素铁”（比如菠菜，100克含2.9毫克铁，但吸收利用率只有5%）。钙与磷：血透患者容易“钙磷失衡”（磷排不出去，导致血磷升高，进而引起甲状旁腺功能亢进，把骨骼里的钙“抽”出来）；

钙的推荐量：每天1000-1200毫克（包括食物和药物钙）；

磷的限制量：每天800-1000毫克（避免高磷食物，比如加工食品、碳酸饮料、坚果、动物内脏）。（四）水分与电解质：不能忽视的“天平”水分控制：每天饮水量=前一天尿量+500毫升（比如前一天尿了300毫升，当天就能喝800毫升）；

避免“隐性水分”：比如粥、汤、水果（比如西瓜，90%是水），要是喝了一碗粥（200毫升），就要减少200毫升的饮水量。电解质平衡：钾：血透患者容易高钾（因为肾脏无法排钾），高钾会导致心脏骤停；要避免高钾食物（比如香蕉、橘子、土豆、菠菜、香菇）；如果血钾低（比如低于3.5mmol/L），可以吃点低钾水果（比如苹果、梨、葡萄）；

钠：每天盐不超过3克（相当于1啤酒盖），避免腌制品（比如咸菜、腊肉）、加工食品（比如火腿肠、方便面）；

磷：避免高磷食物（比如碳酸饮料、奶茶、坚果、动物内脏、骨头汤），吃加工食品前要看配料表（比如“磷酸钠”“焦磷酸钠”都是高磷添加剂）。四、措施：构建科学的营养支持“框架”营养支持不是“随便补”，而是要“缺什么补什么，怎么补吸收好”。根据《中国维持性血液透析患者营养管理规范》，我们需要为患者搭建一个“蛋白质-能量-维生素-电解质”的四维营养框架：（一）蛋白质：血透患者的“能量砖块”蛋白质是身体的“建筑材料”——肌肉、血液、酶都需要蛋白质。血透患者的蛋白质需求，比正常人高50%：

-推荐量：每天每公斤体重1.2-1.4克（比如60公斤的患者，每天需要72-84克蛋白质）；

-优先选“优质蛋白”：即“必需氨基酸比例高、容易吸收”的蛋白质，比如鸡蛋（氨基酸评分100分，吸收利用率90%以上）、牛奶（吸收利用率85%）、鱼（比如鲫鱼，100克肉含17克蛋白质）、瘦肉（比如猪瘦肉，100克含20克蛋白质）、豆腐（100克含8克蛋白质，但要注意磷的含量）。为什么要选优质蛋白？比如，你吃100克鸡蛋（含13克蛋白质），身体能吸收11.7克；但吃100克米（含7克蛋白质），身体只能吸收4.9克——优质蛋白的“性价比”更高，能更快补回透析丢失的营养。小技巧：

-每天1个鸡蛋（带壳约50克）：可以蒸蛋、煮蛋，不要煎蛋（油多）；

-每天1杯牛奶（200毫升）：如果乳糖不耐受，可以喝酸奶（选无添加糖的）；

-每天100-150克瘦肉/鱼：比如早上吃个鸡蛋，中午吃100克瘦肉，晚上吃80克鱼，这样一天的蛋白质就够了。（二）能量：维持代谢的“燃料库”如果把蛋白质比作“砖块”，能量就是“水泥”——没有足够的能量，蛋白质会被用来“烧火”（供能），而不是“盖房子”（修复组织）。血透患者的能量需求：每天每公斤体重30-35千卡（比如60公斤的患者，每天需要1800-2100千卡）。

-碳水化合物：占能量的50%-60%（比如1800千卡的话，碳水需要225-270克），优先选“低GI（升糖慢）”的食物，比如糙米、燕麦、红薯（但要注意钾的含量），避免精制糖（比如蛋糕、可乐）；

-脂肪：占能量的30%-40%，优先选“不饱和脂肪”（比如橄榄油、鱼油、坚果），避免反式脂肪（比如炸鸡、薯条）和动物内脏（比如猪肝，脂肪多且磷高）。小技巧：

-要是吃不下太多主食，可以把米饭做成“软饭”，或者用面条、馄饨代替（更容易消化）；

-要是觉得饿，可以加一点“健康零食”：比如1把杏仁（10颗，含5克脂肪、3克蛋白质）、1个苹果（含15克碳水）、1杯无糖酸奶（含10克蛋白质）。（三）维生素与矿物质：调节平衡的“调节剂”血透患者容易缺乏水溶性维生素（维生素B族、叶酸、维生素C）和矿物质（铁、钙、锌），因为这些营养会随透析流失，或因疾病导致吸收减少。维生素B族与叶酸：透析会丢失维生素B1、B2、B6、叶酸，而这些维生素是“能量代谢”的关键（比如维生素B1帮助碳水化合物转化为能量）；

补充方法：多吃全麦面包、瘦肉、绿叶蔬菜（比如菠菜，100克含0.11毫克维生素B1），或在医生指导下吃“复合维生素B片”（不要自己买保健品，避免过量）。维生素C：推荐量：每天100-200毫克（不要超过200毫克，否则会增加oxalate（草酸）结石风险）；

补充方法：多吃新鲜水果（比如苹果，1个含10毫克维生素C；橙子，1个含40毫克维生素C，但要注意钾的含量）。铁：血透患者容易贫血（因为肾脏无法分泌促红细胞生成素，且铁吸收减少），而铁是“血红蛋白”的原料；

补充方法：多吃“血红素铁”（容易吸收）的食物，比如瘦肉（100克含3毫克铁）、动物肝脏（比如猪肝，100克含22毫克铁，但要注意磷的含量，每周吃1次即可）、鸭血（100克含30毫克铁）；避免“非血红素铁”（比如菠菜，100克含2.9毫克铁，但吸收利用率只有5%）。钙与磷：血透患者容易“钙磷失衡”（磷排不出去，导致血磷升高，进而引起甲状旁腺功能亢进，把骨骼里的钙“抽”出来）；

钙的推荐量：每天1000-1200毫克（包括食物和药物钙）；

磷的限制量：每天800-1000毫克（避免高磷食物，比如加工食品、碳酸饮料、坚果、动物内脏）。（四）水分与电解质：不能忽视的“天平”水分控制：每天饮水量=前一天尿量+500毫升（比如前一天尿了300毫升，当天就能喝800毫升）；

避免“隐性水分”：比如粥、汤、水果（比如西瓜，90%是水），要是喝了一碗粥（200毫升），就要减少200毫升的饮水量。电解质平衡：钾：血透患者容易高钾（因为肾脏无法排钾），高钾会导致心脏骤停；要避免高钾食物（比如香蕉、橘子、土豆、菠菜、香菇）；如果血钾低（比如低于3.5mmol/L），可以吃点低钾水果（比如苹果、梨、葡萄）；

钠：每天盐不超过3克（相当于1啤酒盖），避免腌制品（比如咸菜、腊肉）、加工食品（比如火腿肠、方便面）；

磷：避免高磷食物（比如碳酸饮料、奶茶、坚果、动物内脏、骨头汤），吃加工食品前要看配料表（比如“磷酸钠”“焦磷酸钠”都是高磷添加剂）。五、应对：针对不同问题的“个性化方案”每个患者的情况都不一样——有的吃不下饭，有的贫血严重，有的高钾，得“精准解决”。（一）食欲不振：如何让“吃”变得容易一点？“吃不下”是血透患者最常见的问题，我总结了几个“屡试不爽”的小方法：少量多餐，把“大meal”拆成“小snack”：

比如，把一天的饭分成5-6次吃：7:00：1个鸡蛋+半杯牛奶+1小碗软粥；

10:00：1个苹果（去皮，切成小块）；

12:00：100克瘦肉+1小碗软饭+100克青菜（煮烂）；

15:00：1杯无糖酸奶+1片全麦面包；

18:00：80克鱼+1小碗面条+50克豆腐；

21:00：半杯温牛奶。

这样不用“硬塞”，胃不会胀，也能慢慢积累营养。调整食物质地，让“吞咽”更轻松：把米饭做成“软饭”（多放一点水，煮久一点）；

把肉做成“肉丸”“肉饼”“肉羹”（比如瘦肉剁碎，加一点淀粉，做成肉丸蒸着吃）；

把蔬菜做成“菜泥”“菜汤”（比如菠菜煮烂，打成泥，加一点盐）；

把水果做成“果泥”（比如苹果去皮去核，打成泥）。用“天然调味剂”提味，不加重肾脏负担：

很多患者说“吃什么都没味道”，可以加一点柠檬、生姜、香菜、大蒜：蒸鱼时放两片柠檬：去除腥味，增加酸味，刺激食欲；

煮肉时放一点生姜：去除膻味，温暖胃黏膜（缓解恶心）；

拌青菜时放一点香菜：增加香味，提升口感；

做汤时放一点大蒜：提味，还能杀菌。案例：之前提到的王阿姨，按照“少量多餐”调整后，现在每天能吃1个鸡蛋、1杯牛奶、100克瘦肉，白蛋白从28g/L升到了38g/L，已经能跟着孙子去公园散步了。（二）贫血：不止是补铁，还要“会补铁”血透患者的贫血，大多是“促红细胞生成素（EPO）缺乏+铁缺乏”导致的。除了打EPO针，饮食补铁也很重要：优先选“血红素铁”：

比如瘦肉（100克含3毫克铁）、动物肝脏（猪肝100克含22毫克铁）、鸭血（100克含30毫克铁）——这些铁“藏”在血红蛋白里，吸收利用率高（15%-35%）；

而植物性食物（比如菠菜、红枣）的“非血红素铁”，吸收利用率只有5%左右，补得慢。补铁时要“搭伙”，促进吸收：维生素C能把“三价铁”变成“二价铁”（更容易吸收），所以补铁时可以吃点含维生素C的食物，比如吃瘦肉时配一点橙子，或者喝一杯柠檬水；

避免“抑制吸收”的食物：比如茶（含鞣酸，会和铁结合成“难吸收的复合物”）、咖啡（含咖啡因，抑制铁吸收）、牛奶（含钙，影响铁吸收）——补铁时不要喝这些。不要“过量补铁”：

铁补多了会导致“铁过载”（比如铁蛋白超过500ng/mL），损伤肝脏和心脏——所以要定期查“铁蛋白”（每3个月1次），根据结果调整补铁量。（三）高钾/低钾：学会“挑着吃”钾是“心脏的调节剂”——高钾会导致心脏骤停，低钾会导致肌肉无力、心律失常，都很危险。高钾时的应对：

-避免高钾食物：香蕉（100克含358毫克钾）、橘子（100克含250毫克钾）、土豆（100克含421毫克钾）、菠菜（100克含311毫克钾）、香菇（100克含1155毫克钾）；

-处理高钾食物的小技巧：比如土豆可以“去皮、切片、泡水2小时”（能去掉50%的钾），菠菜可以“先焯水处理”（煮1分钟，能去掉30%的钾）。低钾时的应对：

-可以吃点低钾食物：苹果（100克含119毫克钾）、梨（100克含92毫克钾）、葡萄（100克含104毫克钾）、白米饭（100克含58毫克钾）；

-不要“急着补钾”：如果血钾低于3.5mmol/L，先找医生查原因（比如是不是吃了排钾利尿剂），再调整饮食。（四）钙磷失衡：吃对“钙”，避开“磷”肾性骨病是血透患者的“隐形杀手”——表现为骨痛、骨折、关节畸形，很多患者到晚期才发现，已经晚了。如何补“钙”：优先选“低磷高钙”的食物：比如牛奶（200毫升含200毫克钙，磷140毫克）、酸奶（200毫升含250毫克钙，磷150毫克）、豆腐（100克含164毫克钙，磷119毫克）；

避免“高磷高钙”的食物：比如骨头汤（1碗含10毫克钙，磷1000毫克）——根本补不了钙，反而会加重磷负荷。如何控“磷”：避免“隐形磷”：加工食品（比如火腿肠、方便面、奶茶）里的“磷酸添加剂”（比如磷酸钠、焦磷酸钠），磷的吸收利用率高达90%以上，比天然食物的磷更危险；

吃“低磷食物”：比如白米饭（100克含62毫克磷）、白面条（100克含80毫克磷）、苹果（100克含12毫克磷）、梨（100克含11毫克磷）；

用“磷结合剂”：如果血磷超过1.7mmol/L，要在医生指导下吃“磷结合剂”（比如碳酸钙、醋酸钙），吃饭时一起吃，能把食物中的磷“绑住”，不让身体吸收。六、指导：把营养支持变成“日常习惯”营养支持不是“短期任务”，而是“一辈子的习惯”。要让“吃对饭”变成自然，需要做好3件事：（一）记录饮食：让“吃”有迹可循很多患者说“我不知道吃了多少”，其实记录饮食一点都不难——用个小本子或手机备忘录，每天写下来“吃了什么、吃了多少”：

比如：

-早上：1个鸡蛋（50克）、半杯牛奶（100毫升）、1小碗软粥（50克米）；

-中午：100克瘦肉、1小碗软饭（75克米）、100克青菜（菠菜，煮烂）；

-晚上：80克鱼（鲫鱼）、1小碗面条（50克面）、50克豆腐；

-加餐：1个苹果（100克）、1杯无糖酸奶（100毫升）。这样下次去看医生，医生就能帮你算：“蛋白质够不够？能量够不够？钾磷有没有超？”要是觉得写本子麻烦，也可以拍照片——每顿饭拍一张，存在手机里，一样能留记录。（二）定期监测：及时调整的“晴雨表”营养状况好不好，不能“凭感觉”，要靠化验单说话：

-每月查1次：血常规（看血红蛋白，判断贫血）、血清白蛋白（看蛋白质够不够）、电解质