黑色素瘤免疫治疗护理查房

黑色素瘤免疫治疗护理查房一、前言黑色素瘤是起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，尽管其发病率仅占皮肤肿瘤的1%，但致死率却占皮肤癌的80%以上。近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗突破了晚期黑色素瘤的治疗瓶颈，使患者5年生存率从过去的5%提升至30%以上，成为晚期黑色素瘤的标准治疗方案。然而，免疫治疗并非“无副作用”——其通过激活免疫系统攻击癌细胞的同时，也可能引发免疫相关不良反应（irAEs），累及肺、肠、肝、皮肤等多个器官，严重时可危及生命。护理查房是连接临床实践与理论的重要桥梁。通过对具体病例的系统评估、问题分析及措施优化，不仅能提升护理人员对黑色素瘤免疫治疗的认知水平，更能规范并发症的早期识别与干预流程，最终改善患者的治疗耐受性与生存质量。本次查房聚焦晚期黑色素瘤免疫治疗患者的全程护理，结合临床真实病例，从生理、心理、社会多维度展开讨论，旨在为临床护理提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者李某，女，52岁，因“左足跟黑痣进行性增大伴破溃1年，全身多发转移3个月”入院。（一）病史梳理起病过程：1年前无诱因发现左足跟黑痣增大（由黄豆大小增至硬币大小），颜色由棕褐色变为黑褐色，边界不规则；半年前黑痣破溃，伴少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”无效；3个月前出现左腹股沟淋巴结肿大（约鸡蛋大小），伴乏力、体重下降（1个月内减轻5kg），当地医院活检确诊“恶性黑色素瘤”，PET-CT提示：左足跟原发灶（3.5cm×2.8cm）、左腹股沟淋巴结转移、肝多发转移（最大1.2cm×1.0cm），诊断为晚期黑色素瘤（Ⅳ期，BRAF野生型）。

治疗经过：入院后完善血常规、肝肾功能、甲状腺功能等检查，排除免疫治疗禁忌证，于入院第5天开始接受帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）200mg静脉滴注，每3周1次。目前已完成2个周期治疗，期间出现轻度躯干皮疹（散在红色丘疹）及轻度腹泻（每日3-4次糊状便），经抗组胺药、蒙脱石散治疗后缓解。（二）当前状态生理状态：生命体征稳定（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg）；左足跟破溃处无明显渗血，创面周围皮肤轻度红肿；肝转移灶无明显进展；血常规、肝肾功能基本正常。

心理状态：仍有焦虑（担心治疗无效），但对免疫治疗的认知较入院时明显改善，能配合治疗。

社会支持：丈夫全程陪伴照顾，儿子在外地工作（每周电话问候）；有城镇职工医保，PD-1抑制剂报销比例约60%，经济压力中等。三、护理评估护理评估需覆盖生理-心理-社会三维度，为后续护理诊断提供依据：（一）生理评估症状与体征：局部症状：左足跟破溃处每日渗出约5ml淡黄色液体，无脓性分泌物；左腹股沟淋巴结可触及（1.8cm×1.3cm），质中无压痛。

全身症状：轻度乏力（日常活动需丈夫协助），食欲下降（每日进食量约为平时的2/3），无发热、咳嗽、腹痛等不适。

皮肤黏膜：躯干散在红色丘疹（直径2-3mm），无破溃；巩膜无黄染，口腔黏膜无溃疡。

辅助检查：血常规：白细胞6.2×10⁹/L，血红蛋白112g/L（正常下限），血小板158×10⁹/L；

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，肌酐68μmol/L（均正常）；

肿瘤标志物：S-100蛋白12ng/mL（正常<0.15ng/mL），乳酸脱氢酶280U/L（轻度升高）；

胸部CT：双肺未见异常；腹部B超：肝转移灶较前无增大。（二）心理评估采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，患者得分为21分（中度焦虑）。主要表现为：

-对预后的担忧：反复询问“我还能活多久？”“转移了是不是没救了？”；

-对治疗的恐惧：因听闻“免疫治疗会让免疫力崩溃”，曾拒绝第二周期治疗；

-对副作用的焦虑：出现皮疹后担心“是不是药物过敏？会不会越来越严重？”。（三）社会评估家庭支持：丈夫照顾细心，但对疾病知识了解有限（如不会观察创面感染迹象），常因“怕照顾不好”而失眠；

经济状况：PD-1抑制剂每支自付约3000元，每3周1次，家庭可承受但需精打细算；

社会资源：未参与任何患者互助组织，获取疾病信息主要靠“百度搜索”（信息准确性待验证）。四、护理诊断结合评估结果，依据《护理诊断实践指南》，提出以下优先护理诊断：皮肤完整性受损：与左足跟黑色素瘤破溃、免疫治疗相关性皮疹有关；

焦虑：与对疾病预后的担忧、对免疫治疗知识缺乏有关；

知识缺乏：缺乏黑色素瘤免疫治疗流程、副作用识别及自我护理知识；

潜在并发症：免疫相关肺炎、结肠炎、肝炎等，与免疫治疗过度激活免疫系统有关；

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、免疫治疗致食欲下降有关；

照顾者角色紧张：丈夫对照顾任务的不自信及疾病知识缺乏有关。五、护理目标与措施护理措施需对应诊断、可操作、可评估，以下为核心诊断的具体方案：（一）皮肤完整性受损护理目标：治疗期间创面无感染，皮疹消退，皮肤完整性保持良好。

护理措施：

1.破溃创面护理：

-清洁与消毒：用0.9%生理盐水棉球轻擦创面（避免摩擦），去除渗出物；创面周围皮肤用碘伏消毒（每日2次），消毒范围超过创面边缘1cm；

-敷料选择：用水胶体敷料覆盖创面（每日更换1次，渗出多时增加至2次），其能吸收渗出液、保持创面湿润，促进愈合；

-感染预防：告知患者“不抓、不碰、不沾水”，修剪指甲（每周1次），必要时戴棉质手套；若创面出现脓性分泌物、红肿范围扩大，立即通知医生。

2.皮疹护理：

-基础护理：用温和沐浴露（pH5.5）洗澡（水温<37℃），避免搓澡；浴后涂抹维生素E乳（每日2次），保持皮肤湿润；

-瘙痒管理：局部涂抹炉甘石洗剂（每日3次），若瘙痒剧烈，遵医嘱予氯雷他定10mg口服（每日1次）；

-观察与记录：每日用手机拍摄皮疹照片（固定角度、光线），记录皮疹部位、大小、形态（如是否出现水疱），若皮疹融合成片或出现破溃，及时报告。（二）焦虑护理目标：HAMA评分降至10分以下（轻度或无焦虑），能积极配合治疗。

护理措施：

1.建立信任关系：

-每日花15分钟“非护理性沟通”：如聊患者的兴趣（“听说您以前喜欢织毛衣？现在还能织吗？”）、家庭琐事（“儿子最近打电话了吗？他工作忙吗？”），让患者感受到“护士不是只做治疗，而是真的关心我”；

-避免“空洞安慰”：不用“别担心，会好的”这类话术，而是用共情性回应：“我知道您现在很害怕，换做是我也会担心——但我们一起看看最近的检查结果：肝转移灶没长大，皮疹也在好转，这都是好迹象呀！”。

2.认知重构：

-用“类比”讲免疫治疗：“您的免疫系统就像‘警察’，癌细胞是‘坏人’。以前‘警察’没认出‘坏人’，现在PD-1抑制剂就是‘叫醒警察的喇叭’，让警察去抓坏人——但偶尔警察会‘太激动’，误打好人（就是副作用），我们会帮您‘拉住警察’（用激素），不用怕！”；

-用“数据”缓解担忧：“您这种BRAF野生型患者，用PD-1抑制剂的5年生存率有35%呢，比以前的化疗好多了！”“上次有个和您一样的患者，治疗6个月后肿瘤缩小了一半，现在还在带瘤生存。”。

3.放松训练：

-呼吸放松法：指导患者“鼻子吸气4秒→屏息2秒→嘴巴呼气6秒”，每日早、晚各练10分钟（可配合轻音乐）；

-肌肉放松法：从脚趾开始，依次收紧-放松各部位肌肉（脚趾→小腿→大腿→臀部→腹部→胸部→手臂→面部），每部位持续5秒，每日1次（每次15分钟）。（三）知识缺乏护理目标：患者及丈夫能掌握免疫治疗流程、副作用识别及家庭护理技能，正确率达90%以上。

护理措施：

1.定制化健康宣教：

-用“流程图”讲治疗：画简单的流程图（入院→检查→输液→观察2小时→出院），标注关键节点：“输液要慢（30分钟以上），避免药物外渗；观察2小时是怕您出现过敏反应，没事才能回家”；

-用“口诀”记副作用：将常见副作用编成口诀——“肺炎咳、结肠泻、肝炎黄、皮疹痒”，教患者及丈夫“出现这些情况，立刻给护士打电话”；

-用“演示”教操作：手把手教丈夫“如何换敷料”：“先洗干净手，用生理盐水擦创面，再贴水胶体敷料——边缘要贴紧，别留缝隙”；教患者“如何测血氧”：“夹手指1分钟，数值≥95%是正常的，低于90%要赶紧去医院”。

2.发放“护理手册”：

手册内容包括：

-免疫治疗的“为什么”（原理）、“怎么做”（流程）、“注意啥”（副作用）；

-创面护理、皮疹护理的步骤图；

-紧急联系电话（主管医生、护士站、急诊科）。（四）营养失调：低于机体需要量护理目标：1个月内体重稳定（不下降），血清白蛋白≥35g/L（正常下限）。

护理措施：

1.饮食干预：

-个性化食谱：根据患者“喜欢吃清淡、讨厌油腻”的口味，制定每日食谱：

早餐：鸡蛋羹（1个鸡蛋）+小米粥（1碗）+蒸南瓜（50g）；

午餐：清蒸鱼（100g）+软米饭（1碗）+清炒菠菜（100g）；

下午茶：酸奶（100ml）+香蕉（1根）；

晚餐：瘦肉粥（50g瘦肉+1碗粥）+水煮白菜（100g）；

夜宵：牛奶（200ml）+苏打饼干（2片）。

-增进食欲技巧：做饭时加少量醋或番茄（提味），避免放辣椒、油炸食品；用“少量多餐”代替“一日三餐”（每日5-6餐，每次吃7分饱）；若患者不想吃，可先喝“开胃汤”（如番茄鸡蛋汤、萝卜汤）。

2.营养支持：

-遵医嘱予肠内营养粉（安素）200ml口服（每日2次），补充蛋白质和热量；

-每周测量体重1次（固定时间、穿同样衣服），若体重下降超过1kg，及时调整食谱（如增加1个鸡蛋或20g瘦肉）。（五）照顾者角色紧张护理目标：丈夫能胜任照顾任务，焦虑评分（用Zarit照顾者负担量表）降至20分以下（轻度负担）。

护理措施：

1.照顾技能培训：

-演示“创面观察”：“如果创面有黄色脓水、周围皮肤发红超过1cm，就是感染了，要赶紧找护士”；

-教授“应急处理”：“如果患者突然呼吸困难，先让她坐起来，给她吸氧（家里备的血氧仪，夹手指看数值），然后打120”。

2.心理支持：

-每周与丈夫交流1次：“您已经做得很好了——患者的创面没感染，皮疹也在好，这都是您的功劳！”；

-建议“轮换照顾”：“儿子周末回来时，您可以出去散散步、打打太极，放松一下——照顾好自己才能照顾好她”。六、并发症的观察及护理免疫相关不良反应（irAEs）是免疫治疗的核心风险，早期识别、及时干预是降低死亡率的关键。以下为常见并发症的观察要点与护理措施：（一）免疫相关肺炎（最常见的严重irAE）观察要点：

-症状：干咳（无痰）、胸闷、呼吸困难（活动后加重）、发热（体温≥38℃）；

-体征：呼吸急促（≥20次/分）、口唇发绀、肺部湿啰音；

-辅助检查：血氧饱和度≤95%（静息状态）、胸部CT示“磨玻璃影”。护理措施：

1.休息与氧疗：患者取半坐卧位（减轻膈肌压迫），绝对卧床休息（避免活动加重缺氧）；若血氧≤95%，予鼻导管吸氧（2-3L/min），每小时监测1次血氧；若血氧≤90%，改面罩吸氧（4-6L/min）并立即通知医生。

2.药物护理：遵医嘱予甲泼尼龙（糖皮质激素）静脉滴注（1-2mg/kg/天），注意观察药物副作用：

-血糖升高：每日监测空腹血糖（正常3.9-6.1mmol/L），若超过7mmol/L，告知医生调整药物；

-消化道溃疡：观察有无黑便、胃痛，若出现，遵医嘱加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

3.病情观察：每小时记录1次呼吸频率、血氧饱和度；每日记录咳嗽次数、咳痰量；若患者出现“呼吸越来越费劲”“嘴唇发紫”，立即报告医生（可能需要气管插管）。（二）免疫相关结肠炎（第二常见irAE）观察要点：

-症状：腹泻（每日≥3次，或比平时多2次以上）、腹痛（阵发性绞痛）、便血（大便带血或黑便）；

-体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进（≥10次/分）；

-辅助检查：大便常规示“红细胞+、白细胞+”。护理措施：

1.饮食调整：

-急性期（腹泻≥5次/日）：禁食24-48小时，予静脉补液（避免脱水）；

-缓解期（腹泻≤3次/日）：从“流质”过渡到“半流质”（如米汤→粥→面条），避免吃粗纤维（芹菜、韭菜）、乳制品（牛奶、酸奶）、辛辣食物；

-恢复期：逐渐添加软食（如米饭、馒头），但仍需避免油腻。

2.腹泻护理：

-保持肛周清洁：每次排便后用温水清洗（避免用纸巾擦），擦干后涂氧化锌软膏（预防红臀）；

-记录排便情况：用“腹泻日志”记清楚“次数、量、颜色、有没有血”，若出现“腹泻带血”“腹痛加剧”，立即通知医生。

3.药物护理：遵医嘱予蒙脱石散3g口服（每日3次，空腹服），或泼尼松口服（1mg/kg/天），观察药物效果（如腹泻次数减少）。（三）免疫相关肝炎观察要点：

-症状：乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤/巩膜黄染、尿色加深（如浓茶色）；

-体征：右上腹压痛、肝肿大（肋下可触及）；

-辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）≥3倍正常上限、总胆红素≥2倍正常上限。护理措施：

1.休息与饮食：卧床休息（减少肝脏负担），予清淡、易消化饮食（如粥、面条、蒸蛋），避免吃油腻、辛辣、酒精类食物；

2.病情观察：每日观察皮肤颜色（如“眼睛越来越黄”）、尿色（如“尿像浓茶”）；每周监测2次肝功能（ALT、AST、胆红素）；

3.药物护理：遵医嘱予多烯磷脂酰胆碱（保肝药）静脉滴注，或甲泼尼龙口服，观察药物副作用（如乏力、恶心）。（四）其他常见并发症免疫相关皮肤反应：除皮疹外，还可能出现“白癜风样改变”（皮肤变白），无需特殊处理，告知患者“这是免疫系统在工作的表现”，避免焦虑；

免疫相关甲状腺功能异常：观察患者有无“怕冷、乏力”（甲减）或“心悸、多汗”（甲亢），每月监测1次甲状腺功能，遵医嘱予甲状腺素或抗甲状腺药物；

免疫相关肾炎：观察有无“眼睑水肿、尿少”，每周查1次尿常规（看有无蛋白尿、血尿），若出现，遵医嘱予激素治疗。七、健康教育健康教育是长期康复的关键，需覆盖“患者-家属-社区”全环节，重点包括以下内容：（一）疾病预防与早期识别黑色素瘤的“ABCDE”法则：教患者及家属通过5点识别黑痣恶变：A（Asymmetry，不对称）：黑痣一边大一边小；

B（Border，边界）：边缘不整齐，像“锯齿”；

C（Color，颜色）：颜色不均匀，有黑、棕、红等多种颜色；

D（Diameter，直径）：超过6mm（比铅笔头大）；

E（Evolving，演变）：近期变大、破溃、出血、瘙痒。

若黑痣符合任意一点，立即就医（早期黑色素瘤手术切除可治愈）。

防晒教育：紫外线是黑色素瘤的重要诱因，告知患者：避免在10:00-16:00外出；

外出戴宽边帽、穿长袖衣裤，涂SPF≥30、PA+++的防晒霜（每2小时补涂1次）；

不使用“日光浴床”（人工紫外线更危险）。（二）免疫治疗长期管理治疗依从性：讲解免疫治疗的“延迟效应”——部分患者在治疗3-6个月后才会出现疗效，鼓励患者坚持完成6-12个月的治疗（不要因为“没效果”而放弃）；

定期复查：治疗期间：每3周查1次血常规、肝肾功能；每2个月查1次胸部CT、腹部B超（评估疗效）；

治疗结束后：前2年每3个月复查1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次（早期发现复发）；

紧急情况处理：若出现“呼吸困难、严重腹泻、便血、皮肤黄染、高热”，立即拨打120或到急诊科就诊；

随身携带“患者信息卡”（写清姓名、诊断、治疗方案、主管医生电话），避免急诊时“说不清楚病情”。（三）家庭康复指导皮肤护理：保持皮肤湿润：每日涂保湿霜（不含酒精），避免用“磨砂膏”“去角质霜”；

避免刺激：不穿化纤衣服（穿棉质），不贴“膏药”（可能引起过敏）；

饮食指导：多吃“抗瘤食物”：西兰花、胡萝卜、苹果、蓝莓（含维生素C、花青素）；

少吃“致癌食物”：腌制食品（咸菜、腊肉）、油炸食品（炸鸡、薯条）、加工肉（火腿、香肠）；

活动与休息：适量运动：根据体力选择“散步”“太极拳”（每日30分钟，每周5次），避免“跑步”“游泳”等剧烈运动；

保