2026年5月外二科护理文书书写考核试题

2026年5月外二科护理文书书写考核试题一、单选题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，护理文书书写过程中出现错字时，正确修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖后重新书写B.使用刮刀刮除后重新书写C.在错字上划双横线，并在上方修改D.在错字上划单横线，保持原记录清晰可辨，并在上方修改，签全名及日期2.外二科（骨科）患者入院首次护理记录单中，不需要重点评估的内容是（）。A.患肢感觉、运动及血运情况B.跌倒/坠床风险评分C.患者对手术费用的承受能力D.压疮风险评分（Braden评分）3.临时医嘱（st）执行后，护士应在医嘱单上签名的位置及时间是（）。A.医嘱开出后即刻签名B.执行前签名，写上计划执行时间C.执行后签名，写上实际执行时间，精确到分钟D.交班前统一签名4.关于“疼痛评估”的护理记录，下列描述错误的是（）。A.使用客观的评估工具，如NRS数字评分法B.记录疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状C.只需记录患者主诉“痛”，无需具体评分D.采取镇痛措施后30分钟需复评并记录5.术后患者返回病房，首次护理记录应除外下列哪项（）。A.麻醉方式、手术名称B.术中生命体征情况C.皮肤完整性及引流管情况D.患者术前心理焦虑状态6.护理记录单应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范7.患者因“右胫骨平台骨折”入院，行切开复位内固定术。术后第2天，护士记录“患者右下肢肿胀明显，皮温高，足背动脉搏动弱”。此时护士最应警惕并记录的内容是（）。A.切口感染征象B.骨筋膜室综合征早期表现C.下肢深静脉血栓形成（DVT）D.正常术后反应8.在电子病历系统中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后据实补记，时限为（）。A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内9.下列关于出入量记录的说法，正确的是（）。A.固体食物含水量忽略不计B.尿量、呕吐量、引流量需精确记录C.出入量统计只需每日晨间护理时总结一次D.静脉输液量包含在“其他入量”中10.护理记录中描述患者意识状态为“嗜睡”，其准确的表现是（）。A.患者意识大部分丧失，无自主运动B.患者处于病理睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题C.患者意识清晰，但精神萎靡D.患者对周围事物无反应，各种反射消失11.关于“压疮风险评估”的记录频率，正确的是（）。A.每周评估一次B.入院时、手术后、病情变化时、转科时C.仅在患者出现皮肤发红时评估D.每日评估一次12.医嘱单中，“阿司匹林肠溶片100mgpost”属于（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱13.下列哪种情况需要在护理记录单上记录“重整医嘱”的标记及内容？（）A.医生开具了一组新药B.长期医嘱栏或临时医嘱栏填写满页时C.患者转科D.患者出院14.在书写病重（病危）患者护理记录单时，记录频次要求是（）。A.每日至少一次B.每班至少一次C.根据病情变化随时记录，至少每4小时一次D.仅在交接班时记录15.患者行“全髋关节置换术”，术后患肢体位要求为（），该内容应在护理措施中体现。A.患肢外展中立位，穿防旋鞋B.患肢屈曲内收位C.患肢抬高45度D.患肢内旋位16.护理文书中，关于“过敏史”的记录，下列做法正确的是（）。A.仅在体温单上记录B.在入院评估单、护理记录单、床头卡、手腕带上均需醒目显示C.只有患者主动提及才记录D.记录为“未做皮试”17.记录患者瞳孔时，正确的格式是（）。A.左：3mm，右：3mm，对光反射存在B.左右瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏C.O.D.3mm，O.S.3mmD.双侧瞳孔3mm，反应迟钝18.在护理记录中，描述引流液颜色为“洗肉水样”，通常提示（）。A.脓性引流B.陈旧性积血C.新鲜性出血D.胆汁性引流19.下列哪项不属于外二科常见的专科护理记录内容？（）A.肢体轴线摆放B.石膏末梢血运C.肠鸣音恢复情况（非腹部手术）D.功能锻炼进度20.护士在执行“青霉素皮试”医嘱后，记录结果为“阳性”，下列做法错误的是（）。A.在医嘱单上用红笔注明“+”B.在体温单医嘱栏内注明C.告知患者及家属D.将结果口头告知医生即可，无需记录二、多选题（共10题，每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）21.护理文书应当具备的法律效力特征包括（）。A.客观性B.真实性C.连贯性D.随意性E.规范性22.下列哪些情况需要书写“护理记录单”？（）A.患者入院当天B.患者手术当天C.患者有病情变化时D.患者接受特殊检查或治疗时E.患者请假离院期间23.关于手术患者交接记录，必须核对的内容包括（）。A.手术部位标识B.皮肤完整性C.术中带回物品（如X光片、衣物）D.麻醉清醒情况E.患者医保类型24.护理记录中PIO格式是指（）。A.P：Problem（问题）B.P：Plan（计划）C.I：Intervention（措施）D.O：Outcome（结果）E.O：Observation（观察）25.书写病室交班报告（护理交班记录）时，应在书面交班和床边交班重点突出的患者有（）。A.手术当日患者B.危重患者C.特殊检查患者D.次日手术患者E.请假回家的患者26.下列关于出入量记录单位的描述，正确的有（）。A.液体以ml为单位B.尿量以ml为单位C.固体食物以g为单位计算含水量D.出汗量估算为湿透衣衫约XXmlE.粪便通常记录次数或克数，不记含水量27.外二科患者出现下列哪些情况时，应立即记录并报告医生？（）A.石膏固定肢体出现5“P”征B.脊髓损伤患者平面上升C.伤口敷料渗血明显，范围扩大D.患者诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分E.患肢足背动脉搏动消失28.护理记录中，关于“健康教育”的描述应包括（）。A.教育的内容（如饮食、用药、康复锻炼）B.教育的对象（患者或家属）C.教育的效果（复述、演示）D.护士的主观评价E.教育的时间29.下列属于护理文书书写中常见的“主观判断”错误用词的有（）。A.患者情绪稳定B.患者一般情况可C.患者生命体征平稳D.患者拒绝进食E.患者未诉不适30.电子体温单上，除体温、脉搏外，还需记录的图示内容包括（）。A.呼吸B.血压C.疼痛评分D.大便次数E.身高体重三、判断题（共10题，每题1分，共10分。对的打“√”，错的打“×”）31.护理记录必须使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（）32.实习护士在带教老师指导下书写的护理记录，无需带教老师审阅签名，由实习护士独立负责。（）33.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。（）34.护士执行口头医嘱时，必须复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，事后医生需补开医嘱。（）35.护理记录单应按页序连续书写，不得跳行、留白。（）36.患者出院时，只需在体温单上填写出院时间，无需在护理记录单上做出院小结。（）37.医嘱“哌替啶50mgimq6hprn”，属于长期备用医嘱。（）38.护理记录中，对于同一患者的同一护理问题，可以连续多次记录相同的护理措施，无需体现效果评价。（）39.门（急）诊护理记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等。（）40.护理文书书写应字迹工整、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分）41.护理文书书写应当使用__________和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。42.住院病历书写统一使用__________色笔或碳素墨水笔。43.体温单的记录中，物理降温或药物降温后30分钟测量的体温，用__________表示。44.长期医嘱有效时间在________小时以上，注明停止日期和时间后失效。45.护理记录单的书写格式可以采用__________格式或PIO格式。46.入院护理记录的内容包括患者入院时间、方式、__________、主诉、临床表现、护理查体、阳性辅助检查结果、初步护理诊断、处理措施等。47.术后护理记录应重点记录麻醉恢复情况、__________、伤口敷料、引流管及生命体征情况。48.患者死亡时间应当以__________的时间为准。49.在出入量记录中，对于不易计量的出汗量，若湿透一套衬衣裤，按估算约__________ml计算。50.护理文书归档后，因医疗行为引起的争议，封存病历的时限为对医疗事故或事件报告处理后的__________小时内。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）51.简述外二科（骨科）患者入院首次护理记录中“专科评估”应包含的核心内容。52.请列出护理文书书写中“涂改与修改”的具体规范要求。53.简述“疼痛评估”在护理记录中的具体记录要点及复评要求。54.什么是“护理查房记录”？其主要记录内容有哪些？六、案例分析题（共2题，每题30分，共60分）55.案例一：患者王某，男，45岁，因“高处坠落致右小腿疼痛、活动受限3小时”于2026年5月10日10:00入院。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清，痛苦面容。右小腿近端肿胀明显，可见张力性水疱，足背动脉搏动可触及，感觉存在。X线示：右胫骨平台粉碎性骨折。入院后给予抬高患肢、消肿等处理，拟于5月12日在全麻下行切开复位内固定术。5月12日14:00患者安返病房，全麻已醒，保留硬膜外镇痛泵。BP110/70mmHg，P76次/分，R18次/分，SpO298%。右下肢伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液为血性，患肢抬高，足趾活动好，足背动脉搏动有力。5月13日03:00，患者诉伤口疼痛难忍，NRS评分7分，查体见右小腿肿胀明显，敷料渗血，足背动脉搏动较前减弱，足趾被动牵拉痛（+）。问题：(1)请根据上述信息，写出5月10日的“入院护理记录”。（10分）(2)请写出5月12日的“术后首次护理记录”。（10分）(3)针对5月13日03:00的情况，请写出此时的“护理记录”，并分析该患者可能发生了什么并发症，应记录哪些关键观察指标？（10分）56.案例二：患者李某，女，68岁，因“股骨颈骨折”入院，行人工股骨头置换术。术后第3天，护士小张在巡视病房时，发现患者神志淡漠，呼吸急促，口唇发绀，SpO2下降至88%。立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、急查血气分析及D-二聚体。护士小张当时忙于抢救患者，未及时记录护理记录。抢救结束后，小张补记了以下内容：“14:00患者突发病情变化，神志淡漠，呼吸急促，口唇发绀，SpO288%。立即通知医生，遵医嘱吸氧4L/min，急查血气。14:30患者SpO2回升至95%，神志转清。”此外，在统计24小时出入量时，该患者当日输液量为1500ml，饮水200ml，尿量1200ml，伤口引流50ml，大便1次。问题：(1)请指出护士小张补记的护理记录中存在的不足，并说明正确的补记规范。（10分）(2)请列出该患者当日24小时出入量的计算公式及计算结果。（使用LaTex公式）（8分）(3)针对该患者术后突发的病情变化，作为外二科护士，除了上述记录外，还应重点评估和记录哪些内容（至少列出5项）？（12分）参考答案与详细解析一、单选题1.D解析：根据《病历书写基本规范》，书写过程中出现错字时，应当在错字上划单横线，在划线错字上方用同色笔书写正确的文字，保持原记录清晰可辨，并签全名及日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.C解析：护理评估侧重于生理、安全、心理状况，但“对手术费用的承受能力”属于社会经济学范畴，虽重要但非护理文书（特别是首次护理记录）必须重点评估的专科核心内容，通常由医生或社工评估。A、B、D均为骨科入院必须评估的项目。3.C解析：临时医嘱（st）需立即执行。执行后，护士应在“执行时间”栏内签写实际执行时间，并在“执行护士”栏内签名。时间要求精确到分钟。4.C解析：疼痛评估需量化、客观。仅记录“痛”无法反映疼痛程度，不利于治疗方案的调整和效果评价。必须使用评分工具（如NRS、VAS）进行记录。5.D解析：术后首次记录重点在于麻醉恢复、生命体征、伤口、引流、管路、皮肤等即刻状态。术前心理状态属于术前记录内容，术后记录侧重于术后现状。6.A解析：护理记录的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观和推测是禁止的。7.B解析：骨折术后出现肢体肿胀、皮温高、足背动脉搏动弱，需高度警惕骨筋膜室综合征（尤其是被动牵拉痛是金标准，虽题干未提及，但其他症状已提示缺血风险）。虽然DVT也会肿胀，但骨筋膜室综合征更急迫，且“皮温高”更倾向于急性缺血/炎症反应，而非DVT通常的皮温低（但也可能是混合）。结合“外二科”骨科背景，这是最危急的并发症。但需注意，DVT也会导致肿胀。不过题干强调“皮温高、搏动弱”，骨筋膜室综合征可能性最大，需立即记录并报告。8.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9.B解析：固体食物含水量需估算并记录（如米饭含水约60%）。出入量通常每班小结（7am,3pm,11pm），每日总结（7am）。静脉输液属于“入量”中的“输入液量”，通常有专门栏目，不应笼统归为“其他入量”。10.B解析：嗜睡是意识障碍的早期表现，患者处于睡眠状态，强刺激可唤醒，醒后能正确回答问题及配合检查，刺激停止后又迅速入睡。11.B解析：压疮风险评估应在入院时、手术后、病情变化时、转科时进行评估。高危患者应每周评估一次或根据医院规定频次。12.B解析：“st”代表立即执行，属于临时医嘱。13.B解析：长期医嘱栏或临时医嘱栏填写满页时，需要重整医嘱。14.C解析：病重（病危）患者应根据病情变化随时记录，至少每4小时记录一次生命体征及病情。15.A解析：全髋关节置换术后为防止假体脱位，患肢应保持外展中立位（15-30度），并穿防旋鞋或做皮牵引，避免内收内旋。16.B解析：过敏史是关键安全信息，必须在所有相关医疗文书及标识（床头卡、手腕带）上醒目提示，以确保所有医护人员知晓。17.B解析：护理记录中瞳孔描述应规范，通常格式为：双侧瞳孔等大等圆，直径Xmm，对光反射灵敏/迟钝/消失。或者分左右描述：左瞳孔直径Xmm，右瞳孔直径Ymm，对光反射...。选项B最符合规范且信息完整。18.C解析：“洗肉水样”通常提示含有新鲜血液，颜色较淡。暗红色或陈旧性积血通常颜色深。19.C解析：外二科通常指骨科或泌尿外科等，除非涉及腹部脏器损伤或手术，否则“肠鸣音”不是常规专科记录内容（除非患者有腹胀、禁食等全身情况）。A、B、D均为骨科重点。20.D解析：皮试结果必须在医嘱单、体温单、护理记录单等多处记录，并口头告知医生，不能仅口头告知不记录。二、多选题21.ABCE解析：护理文书作为法律证据，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。随意性（D）是绝对禁止的。22.ABCD解析：患者入院、手术、病情变化、特殊检查治疗时均需记录。请假离院期间患者不在院，通常不记录护理过程，只记录请假事实。23.ABCD解析：手术交接需核对患者身份、手术部位、物品、皮肤、麻醉情况等。医保类型（E）虽重要，但不是手术室与病房交接时的即刻核对重点。24.ACD解析：PIO格式是护理程序的应用。P代表Problem（护理问题），I代表Intervention（护理措施），O代表Outcome（护理效果/结果）。25.ABCD解析：手术、危重、特殊检查、次日手术患者属于重点交班对象。请假患者不在此列。26.ABDE解析：出入量单位：液体ml，尿量ml。固体食物需折算含水量（如馒头含水约40-50%），通常记录为“馒头100g(含水40ml)”，所以C说“以g为单位计算含水量”不严谨，应记录含水量ml。出汗量可估算。粪便通常记次数，但腹泻时需记录量或性状。27.ABCE解析：5P征（无脉、疼痛、苍白、感觉异常、运动障碍）是骨筋膜室综合征/急性动脉栓塞表现；平面上升提示脊髓受血肿压迫；渗血范围扩大提示活动性出血；足背动脉消失提示血运障碍。NRS2分属于轻度疼痛，术后常见，不必立即作为紧急情况报告（除非止痛无效）。但题目问“立即记录并报告”，2分通常记录即可，不一定紧急报告医生，除非有特殊背景。但ABCE均为危急征象。28.ABCE解析：健康教育记录需涵盖内容、对象、效果及时间。护士的主观评价（D）应基于客观的效果反馈，不应单独列出无依据的主观评价。29.AB解析：“情绪稳定”、“一般情况可”属于主观判断，缺乏量化指标。C“生命体征平稳”通常基于具体数值（如T36.5），若数值正常则可判断平稳，相对客观，但最好写出数值。D“拒绝进食”是客观事实。E“未诉不适”是客观记录。30.ABCDE解析：体温单上除体温脉搏外，通常还绘制呼吸、记录血压（或绘制）、疼痛评分、大便次数、出入量、身高体重、手术分娩时间等。三、判断题31.√解析：规范要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。32.×解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名，方为有效。33.√解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。34.√解析：抢救急危患者时，在医生下达口头医嘱后，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生需据实补开医嘱。35.√解析：护理记录单应按页序连续书写，不得跳行、留白，以保证文书的连续性和严肃性。36.×解析：患者出院时，除了在体温单填写出院时间外，通常需要在护理记录单上书写出院小结或出院指导，记录患者出院时的状况及健康教育内容。37.√解析：“prn”为长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，必要时用，由注明停止时间起失效。38.×解析：护理记录应体现动态变化和效果评价。连续记录相同措施而无效果评价，无法反映护理过程和质量，属于无效记录。39.×解析：门（急）诊护理记录通常包括就诊时间、科别、主诉、护理查体、处理措施等，但“现病史、既往史”主要由医生在病历中书写，护理记录侧重于护理相关的评估和处理。40.√解析：这是护理文书书写的基本要求。四、填空题41.中文42.蓝黑（或黑色）43.红圈（或红虚线/红圈“×”，视具体医院规范，通常为红圈表示降温后体温）44.2445.SOAP（或叙述式/问题导向）46.诊断47.生命体征48.死亡（指心脏死亡或临床判定死亡时间）49.500（或400-500不等，常规估算为500ml左右）50.24五、简答题51.简述外二科（骨科）患者入院首次护理记录中“专科评估”应包含的核心内容。答案：1.患肢情况：观察患肢有无肿胀、畸形、异常活动、伤口及出血情况。2.血运感觉运动（5P征）：重点评估肢体末梢血液循环（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、足背动脉/桡动脉搏动）、感觉（麻木、过敏、迟钝）及运动功能（肌力、活动度）。3.疼痛情况：部位、性质、程度（使用评分工具）。4.神经功能：如脊柱骨折患者需评估感觉平面、肌力、括约肌功能（马尾神经损伤）。5.牵引/固定情况：如有石膏或牵引，需评估其有效性、舒适度及皮肤受压情况。6.安全风险：跌倒/坠床风险（Braden评分、压疮风险、DVT风险）。52.请列出护理文书书写中“涂改与修改”的具体规范要求。答案：1.严禁涂改：书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.修改方法：应当在错字上划单横线，在划线错字上方用同色笔书写正确的文字，保持原记录清晰可辨。3.签名与时间：修改处需签全名及修改时间。4.电子病历修改：电子病历修改时，需保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。53.简述“疼痛评估”在护理记录中的具体记录要点及复评要求。答案：记录要点：1.评估工具：记录所使用的评估工具（如NRS、VAS、面部表情量表）。2.疼痛特征：部位、性质（胀痛、刺痛、烧灼痛等）、持续时间、发作频率、伴随症状。3.疼痛评分：静息评分和活动评分。4.干预措施：遵医嘱给予的药物（名称、剂量、途径）或非药物干预（体位、冷敷、心理疏导）。复评要求：1.药物镇痛后通常在30分钟（静脉15分钟）后进行复评。2.非药物干预后适时复评。3.爆发痛处理后及时复评。4.记录复评后的评分及患者的主观感受。54.什么是“护理查房记录”？其主要记录内容有哪些？答案：定义：护理查房记录是责任护士、护士长或上级护士对疑难、危重、新入院、大手术患者进行查房时，对查房情况、指导意见、护理措施及效果等的记录。主要内容：1.查房时间、地点、主持人、查房对象、参加人员。2.患者目前的主要护理问题/诊断。3.查房者对患者护理体检发现的新情况。4.对护理措施的评价及修改意见。5.新的护理计划或健康教育重点。6.查房总结。六、案例分析题55.案例一分析(1)5月10日入院护理记录答案：2026-05-1010:00患者因“高处坠落致右小腿疼痛、活动受限3小时”入院。步入/平车推入病房。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清，痛苦面容，查体合作。专科情况：右小腿近端肿胀明显，局部可见张力性水疱，未见骨外露。右足背动脉搏动可触及，皮肤感觉正常，足趾活动自如。肢端皮温正常。辅助检查：X线示右胫骨平台粉碎性骨折。初步诊断：右胫骨平台粉碎性骨折。处理：遵医嘱给予二级护理，普食。抬高患肢，利于静脉回流。嘱患者卧床休息，禁止患肢负重。告知注意患肢末梢血运感觉运动变化，如有异常及时通知。行消肿、止痛等对症治疗。已完成压疮、跌倒/坠床、DVT风险评分，向患者及家属进行入院宣教。（签名：XXX）(2)5月12日术后首次护理记录答案：2026-05-1214:00患者于今日在全麻下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术，术毕于14:00安返病房。麻醉清醒情况：全麻已醒，呼之能应。生命体征：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO298%。专科情况：右下肢伤口敷料干燥，无渗血。右膝后方引流管通畅，固定在位，引流液为血性液。右下肢抬高，足趾活动好，足背动脉搏动有力，肢端皮温正常，感觉正常。管路：保留硬膜外镇痛泵，通畅在位，余无特殊管路。皮肤：全身皮肤完整，无压疮。处理：遵医嘱给予一级护理，禁食6小时后改普食。心电监护，吸氧2L/min。告知患者及家属术后注意事项，注意观察患肢血运及引流情况。指导患者进行踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼。（签名：XXX）(3)5月13日03:00护理记录及分析答案：护理记录：2026-05-1303:00患者诉右小腿伤口疼痛难忍，NRS评分7分。查体：右小腿肿胀明显，较前加重，敷料可见渗血。右足背动脉搏动较前减弱，足趾被动牵拉痛（+），足趾感觉减退。肢端皮温高。立即通知医生，遵医