2026年病历书写规范考核试卷含真题答案解析

2026年病历书写规范考核试卷含真题答案解析一、单项选择题（共50题，每题1分，共50分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】《病历书写基本规范》明确规定：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性和完整性，便于医疗团队及时了解患者情况。2.患者入院不足24小时出院的，可以书写什么记录？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.阶段小结【答案】B【解析】对于入院不足24小时即出院的患者，为了简化病历书写流程同时保留必要信息，规范要求书写“24小时内入出院记录”，内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时【答案】C【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。4.抢救记录的抢救补记时限是抢救结束后多少小时内？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了保障医务人员在抢救时能专注于患者生命安全，同时保证病历资料的完整性。5.下列关于主诉的书写要求，错误的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指出症状、部位及持续时间C.一般不能用诊断名称代替D.必须使用英文缩写【答案】D【解析】主诉应简明扼要，一般不超过20个字，确切指出症状（或体征）及部位、持续时间。除非确无症状（如体检发现异常），一般不能用诊断名称或体检结果代替。严禁使用英文缩写，除非是国际通用的且无中文对应的标准术语，但在国内病历书写规范中，通常要求使用中文医学术语。6.病历书写过程中出现错字时，正确修改方法是？A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁重写【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这是为了保证病历的真实性和法律效力。7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.科室主任B.护士长C.注册的医务人员D.医务处处长【答案】C【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这体现了上级医师对下级医师书写的病历负有指导和监督责任。8.交班记录应当在交班前多久完成？A.立即完成B.12小时内C.24小时内D.48小时内【答案】C【解析】交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。这保证了医疗工作的连续性。9.住院病历的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.30年D.永久【答案】C【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》：医疗机构可以建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。医疗机构建有门（急）诊病历档案室的，门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。10.死亡记录应在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断及经验教训等。12.下列哪种情况不需要书写知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜）C.常规静脉输液D.特殊治疗（如化疗）【答案】C【解析】在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。常规静脉输液属于一般性诊疗措施，通常不需要专门的书面知情同意书（除非涉及高风险药物或特殊患者情况）。13.电子病历系统应当设置什么功能，以保障病历信息安全？A.仅修改功能B.仅删除功能C.身份识别、操作痕迹保留、修改痕迹保留D.随意复制粘贴功能【答案】C【解析】电子病历系统应当设置操作权限和操作日志，确保病历的安全性和真实性。必须具备身份识别功能，对每一次操作（包括修改、删除）都进行痕迹保留，防止篡改。14.现病史中，对伴随症状的描述应重点描述其特点，不包括？A.出现时间B.持续时间C.缓解因素D.患者的家庭收入情况【答案】D【解析】现病史主要记录疾病的发生、发展、演变、诊疗经过。伴随症状的描述应包括出现时间、特点、演变情况、与主要症状的关系、缓解或加重因素等。患者的家庭收入情况属于个人社会史范畴，不属于现病史中伴随症状的医学特征。15.既往史中，手术外伤史应记录？A.仅手术名称B.仅手术时间C.手术或外伤日期、名称、情况及必要时记录麻醉方式D.仅术后恢复情况【答案】C【解析】既往史中的手术外伤史应当详细记录手术或外伤的日期、名称、情况，必要时记录麻醉方式和术后恢复情况，以便评估患者当前的生理状态和潜在风险。16.门诊病历记录应当由谁书写？A.只能由接诊医师书写B.只能由护士书写C.接诊医师或在接诊医师指导下的实习医师D.患者本人【答案】C【解析】门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。实习医务人员在医务人员指导下可以书写门诊病历，但必须经指导医师审阅、修改并签名。17.下列关于“诊断”的书写，正确的是？A.症候群诊断B.病理诊断C.只要写临床诊断即可D.病名应规范、明确，符合国际疾病分类标准【答案】D【解析】诊断名称应规范、明确，符合国际疾病分类标准（ICD-10）的编码和名称。对于复杂的病例，应列出主要诊断、次要诊断。病理诊断是确诊的金标准，应予以记录，但诊断书写本身要求规范完整。18.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明。补记时限是？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时【答案】C【解析】同第4题。这是核心考点，强调抢救优先原则下的病历补记义务。19.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。原则上多久写一次？A.每周B.每半月C.每月D.每季度【答案】C【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，必须书写阶段小结。20.下列哪项不属于“日常病程记录”的内容？A.患者的自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果及分析D.患者的身份证号【答案】D【解析】日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括患者的病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。身份证号属于基本信息，不属于日常病程记录的动态内容。21.手术记录由谁书写？A.第一助手B.主刀医师C.实习医师D.麻醉医师【答案】B【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。22.麻醉记录应当在手术结束后多少小时内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时【答案】D【解析】麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，麻醉记录应当在手术结束后24小时内完成。23.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.黑色墨水划双线C.涂改液覆盖D.撕毁该页【答案】A【解析】医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。24.下列关于“辅助检查结果回报”的处理，正确的是？A.只要有结果，必须全部贴在病历中B.异常结果必须记录分析，正常结果无需记录C.重要的辅助检查结果应进行分析，并在病程记录中记录D.只在出院小结中汇总【答案】C【解析】对于辅助检查结果，特别是重要的、异常的结果，应当在病程记录中及时记录其结果及临床意义分析。不能只贴报告单而不做分析，也不能只关注异常而忽略对诊断有排除意义的正常结果。25.病历书写应当使用什么文字？A.简体中文B.繁体中文C.英文D.中英文混用【答案】A【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。国内规范要求使用简体中文。26.病历书写中，除医嘱可以使用特定缩写外，其余内容应避免使用缩写，若必须使用，应符合？A.医生个人习惯B.科室习惯C.国际或国内通用规范D.任意约定【答案】C【解析】为了确保病历的可读性和规范性，避免歧义，除医嘱中特定的、公认的缩写外，病历书写中应避免使用缩写。若必须使用，必须符合国际或国内通用的医学规范缩写。27.患者具备下列哪些条件时，可以书写“24小时内入院死亡记录”？A.入院后24小时内死亡B.入院后48小时内死亡C.抢救无效死亡D.自动出院后死亡【答案】A【解析】患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。28.疑难病例讨论记录由谁书写？A.主持人B.经治医师C.住院医师D.实习医师【答案】B【解析】疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。29.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时【答案】C【解析】出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。30.下列关于病历复印的规定，正确的是？A.任何人都可以复印病历B.患者本人及其代理人可以复印客观病历C.只有公安机关可以复印D.医疗机构可以拒绝所有复印请求【答案】B【解析】医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人复印客观病历的申请。主观病历（如病程记录、讨论记录等）在发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存。31.术前讨论记录应在手术前多少时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.术前即刻【答案】A【解析】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。要求在手术前完成，通常要求术前24小时内完成，以确保讨论的时效性。32.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血方案C.输血风险D.饮食指导【答案】D【解析】输血治疗知情同意书包括输血目的、输血方式（如异体输血、自体输血）、输血品种、输血量、预期输血时间、输血风险及可能产生的后果等。饮食指导不属于输血同意书的特有内容。33.病历书写中描述症状时，应使用？A.医学术语B.患者方言C.通俗口语D.英文单词【答案】A【解析】病历具有严肃性和专业性，描述症状、体征、诊断、治疗等必须使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或非标准翻译。34.对患者姓名、出生日期等基本信息的修改，权限在于？A.任何医师B.护士C.病案管理人员或系统管理员D.实习生【答案】C【解析】患者的基本信息（如姓名、身份证号、出生日期）属于关键索引信息，一旦录入错误，修改权限通常限制在病案科管理人员或系统管理员层面，且需要严格的审批流程，以防止医疗欺诈或混淆。35.下列哪种情况需要书写“转科记录”？A.患者请假回家B.患者转到其他科室治疗C.患者更换床位D.患者更换主治医师【答案】B【解析】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。包括转出记录和转入记录。36.医师开具临时医嘱时，有效期通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.长期有效【答案】B【解析】临时医嘱是指有效时间在24小时以内、要求在短时间内执行的医嘱，有的仅执行一次（如阿托品0.5mgimst），有的需要在限定时间内执行（如哌替啶50mgimq6hprn）。37.长期医嘱的有效期限为？A.24小时B.48小时C.医师注明停止时间为止D.7天【答案】C【解析】长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师没有注明停止时间，医嘱一直有效。38.下列关于“现病史”时间顺序的描述，正确的是？A.从发病到就诊B.从就诊到发病C.从出生到现在D.随意排列【答案】A【解析】现病史是围绕主诉详细记录疾病从发生、发展、演变到就诊的全过程。时间顺序必须是顺叙，即从起病开始，按时间先后顺序描述。39.病历中关于“过敏史”的记录，要求？A.仅记录药物过敏B.仅记录食物过敏C.记录药物、食物等过敏情况，并注明具体过敏源和过敏反应D.写“不详”即可【答案】C【解析】过敏史是病历中的重要安全信息。必须详细记录过敏源（药物、食物等）及具体的过敏反应（如皮疹、休克等）。如果确实无过敏史，应记录“未发现”；如果不确定，应记录“不详”，但不能随意省略。40.电子病历的归档时间通常在患者出院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天【答案】A【解析】为了确保病案的及时管理和统计，电子病历系统通常要求在患者出院后24小时内完成病历的提交和归档。归档后病历进入锁定状态，修改权限被严格限制。41.“病历摘要”主要用于？A.日常病程记录B.转院记录、会诊记录或出院记录C.首次病程记录D.交接班记录【答案】B【解析】病历摘要是对患者住院期间诊疗经过的高度概括，常用于转院记录、会诊申请单、出院记录等场景，以便其他医师快速了解患者情况。42.下列哪项不是“手术安全核查”的三个时机？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后第一天【答案】D【解析】手术安全核查制度要求在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师和护士共同核对患者信息、手术方式和部位等。43.住院号是？A.患者在门诊的编号B.患者在住院期间的唯一识别码C.医师的编号D.病历页码【答案】B【解析】住院号是患者本次住院期间在信息系统中的唯一标识符，用于关联该患者所有的住院病历资料，具有唯一性和重要性。44.下列关于“查房记录”的说法，错误的是？A.必须记录查房医师的姓名和专业技术职务B.必须记录查房时的患者病情分析C.必须记录查房时的诊疗意见D.只有主任医师查房才需要记录【答案】D【解析】查房记录包括主治医师查房记录、副主任医师（及以上）查房记录等。不同级别的医师查房都应记录，记录内容必须包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。45.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。46.副主任医师及以上人员首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.48小时B.72小时C.1周D.任何时候【答案】C【解析】副主任医师及以上人员首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成。这体现了三级查房制度的要求，确保高级别医师对患者进行及时指导。47.下列哪项属于“主观病历”？A.体温单B.医学影像检查报告C.病程记录D.化验单【答案】C【解析】主观病历是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的病历资料，如病程记录、疑难病例讨论记录等。客观病历是指通过检查、检验等手段获得的客观结果，如检验报告、影像报告、体温单等。48.病历封存时，封存袋应由谁保管？A.患者家属B.医疗机构C.医患双方共同保管或医疗机构保管（可由患方在场）D.公证处【答案】C【解析】发生医疗纠纷时，病历应当在医患双方在场的情况下封存。封存的病历由医疗机构保管，或者由医患双方共同封存、共同保管。通常做法是由医疗机构保管，但需确保封存过程的公正性。49.申请护理等级时，依据是？A.患者的要求B.家属的要求C.患者的病情严重程度和生活自理能力D.医师的喜好【答案】C【解析】护理等级（特级、一级、二级、三级护理）是根据患者病情的严重程度和自理能力进行划分的，是医嘱的重要组成部分，必须依据医学标准判定。50.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、？A.简洁B.规范C.优美D.详尽【答案】B【解析】《病历书写基本规范》总则中明确规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分）51.病历书写的基本原则包括哪些？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【解析】这是病历书写的六大核心原则，缺一不可。客观要求不带主观臆测；真实要求基于事实；准确要求数据无误；及时要求按时限完成；完整要求项目不缺；规范要求格式统一。52.下列哪些记录属于病程记录的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交班记录【答案】ABCDE【解析】病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。除了日常记录外，首次病程、各种查房、各类讨论（疑难、术前、死亡）、交接班、转科、抢救、阶段小结等特殊事件记录均属于病程记录。53.下列哪些情况需要签署知情同意书？A.各类手术B.输血治疗C.麻醉D.特殊检查（如冠状动脉造影）E.特殊治疗（如放疗）【答案】ABCDE【解析】根据《医疗机构管理条例》及侵权责任法，凡是涉及手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等具有较大医疗风险或创伤性的诊疗活动，必须签署知情同意书，以保障患者的知情同意权。54.病历资料包括哪些部分？A.住院病历B.门（急）诊病历C.体温单D.医嘱单E.辅助检查报告单【答案】ABCDE【解析】病历资料是指医疗机构在医疗活动中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的总和。既包括门诊和住院的大病历，也包括具体的护理记录、医嘱、检查报告等。55.电子病历系统应当具备哪些功能以保障病历质量？A.必填项提示功能B.病历时限质控功能C.身份识别功能D.操作痕迹保留功能E.修改痕迹保留功能【答案】ABCDE【解析】现代电子病历系统（EMR）必须具备质控功能。这包括通过必填项防止漏项，通过时限设置提醒医师按时完成记录，通过身份识别和痕迹保留（审计追踪）确保病历的法律效力和安全性。56.下列关于现病史内容的描述，正确的有？A.起病情况（时间、诱因、缓急）B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过及结果【答案】ABCDE【解析】现病史是病历的核心部分，必须详细记录起病、主要症状特点、演变、伴随症状以及发病后的诊治经过（包括用药、检查结果等）。57.既往史包括哪些内容？A.既往健康状况B.疾病史（如高血压、糖尿病）C.手术外伤史D.预防接种史E.过敏史【答案】ABCDE【解析】既往史是记录患者既往健康情况的综合部分，涵盖了既往疾病、手术、外伤、输血、预防接种以及过敏史等，所有这些信息对当前的诊疗决策都有重要影响。58.个人史包括哪些内容？A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好（烟、酒、药物依赖）D.治游史E.婚育史（有时单独列出）【答案】ABCDE【解析】个人史主要记录患者的社会背景、生活习惯、职业暴露风险等。治游史对于性传播疾病的诊断至关重要。婚育史虽有时单独列出，但在广义的个人生活背景中也密切相关。59.家族史中应重点询问哪些疾病？A.遗传性疾病B.可能与本次就诊相关的疾病C.传染病D.所有家庭成员的感冒史E.家族成员的死亡原因【答案】ABE【解析】家族史主要记录双亲、兄弟、姐妹及子女的健康状况，特别是遗传性疾病（如血友病）和可能与本次诊断相关的疾病（如肿瘤、精神病）。记录死亡原因对于判断家族性遗传倾向或潜在风险也很重要。普通感冒史通常无需记录。60.下列哪些人员可以审核实习医务人员书写的病历？A.实习科室的护士长B.本医疗机构注册的执业医师C.实习科室的住院总医师D.医务处质控员E.进修医师【答案】BC【解析】规范规定，实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。住院总医师通常是注册医师，可以审核。进修医师若在该机构获得临时执业许可，也可以行使上级医师职责，但严格来说，“本医疗机构注册的医务人员”通常指拥有本院执业证的医师。61.抢救记录的内容包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.抢救效果E.抢救失败的原因分析【答案】ABCD【解析】抢救记录必须详细记录抢救过程的时间线（精确到分）、采取的具体措施（药物、剂量、操作）、参与人员及其职称，以及抢救过程中的患者反应和效果。抢救失败的原因分析通常在死亡病例讨论中详细进行，抢救记录侧重于过程的客观描述。62.手术记录的内容包括？A.一般项目（患者信息、手术日期等）B.手术经过（步骤、术中情况）C.术中发现D.处理措施E.术中改变术式的原因【答案】ABCDE【解析】手术记录是手术过程的法律凭证。必须详细记录手术步骤、术中发现（解剖结构、病变情况）、处理方式（切除、吻合等）。如果术中改变了预定术式，必须记录改变的原因。63.出院记录的内容包括？A.入院日期B.出院日期C.入院情况D.诊疗经过E.出院情况及出院医嘱【答案】ABCDE【解析】出院记录是对住院诊疗的总结。必须包含起止时间、入院时状态、住院期间的主要诊疗措施、出院时的生命体征及症状控制情况，以及出院后的用药、康复指导和随访计划。64.病历书写中，关于时间的描述，要求？A.采用24小时制B.具体到分钟C.记录年、月、日、时D.抢救记录精确到秒E.可以使用“今天”、“昨天”【答案】AC【解析】规范要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般记录到“时：分”，抢救记录等特殊情况可精确到“秒”。严禁使用“今天”、“昨天”等模糊时间词。65.下列哪些属于特殊检查？A.冠状动脉造影术B.支气管镜检查C.腰椎穿刺术D.胸腔穿刺术E.常规心电图【答案】ABCD【解析】特殊检查通常指具有一定创伤性、风险性或费用较高、需要特殊准备的检查。冠脉造影、内镜检查、各类穿刺术均属此类。常规心电图无创、无风险，属于常规检查。66.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.重整医嘱【答案】AB【解析】在病历书写规范中，医嘱主要分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是抢救时的特殊形式，事后需补记。备用医嘱（如“prn”）是长期医嘱的一种属性。重整医嘱是在医嘱过多杂乱时进行的整理操作。67.下列关于“病历排序”的描述，正确的有？A.体温单在最前面B.医嘱单在体温单之后C.病程记录在医嘱单之后D.住院病历在最后E.辅助检查报告单按时间顺序排列【答案】ABCD【解析】住院病历的排序有固定标准。通常顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术相关记录、护理记录、出院记录等。辅助检查报告单通常按类别或时间顺序附在后面。住院病历（大病历）通常作为医疗文书的一部分存档。68.发生医疗纠纷时，哪些病历资料可以在医患双方在场的情况下封存？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.门诊病历D.住院志E.化验单【答案】ABDE【解析】发生医疗纠纷时，主观病历（如讨论记录、病程记录）和客观病历（如化验单、住院志）均可封存。虽然法律规定患者可复印客观病历，但在封存环节，通常是封存整份病历（包括主观和客观）以确保证据链完整。69.病历书写中，禁止出现的行为有？A.伪造病历B.篡改病历C.涂改病历D.销毁病历E.代替他人签名【答案】ABCDE【解析】这些都是严重的违法违规行为，违反了《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，可能导致法律责任（如吊销执照、承担刑事责任）。70.下列关于“知情同意书”签署要求的描述，正确的有？A.必须由患者本人签署B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.医师也应在知情同意书上签字D.签署日期应精确到分钟E.必须注明签署的具体时间【答案】BCDE【解析】知情同意书原则上由患方签署。患者具备完全民事行为能力时由本人签署；不具备或无法签字时，由授权委托人或法定代理人签字。医师作为告知方，也必须签字。签署时间必须注明，以证明告知义务的履行是在诊疗操作之前。三、判断题（共20题，每题1分，共20分）71.实习医师可以在没有上级医师指导的情况下独立书写入院记录，并由自己签名即可。【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。实习医师无独立执业权。72.抢救记录可以在抢救结束后凭记忆补记，不需要注明“抢救后补记”字样。【答案】错误【解析】抢救结束后补记必须注明“抢救后补记”字样，且必须在6小时内完成，以区分于实时记录。73.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历除外。【答案】正确【解析】手写病历规范要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹持久、清晰。电子病历通过计算机系统生成和打印。74.电子病历系统应当设置修改权限，同一病历在同一时间只能由一个注册人员进行修改。【答案】正确【解析】这是为了防止数据冲突和版本混乱，确保数据一致性。75.门诊病历记录可以由接诊的实习医师书写，并由其独立签名。【答案】错误【解析】实习医师书写门诊病历后，必须由指导医师（注册医师）审阅、修改并签名。76.患者入院后8小时内，必须完成首次病程记录。【答案】正确【解析】这是《病历书写基本规范》的明确时限要求。77.病程记录中可以只记录患者的病情变化，不需要记录辅助检查结果。【答案】错误【解析】重要的辅助检查结果及其临床分析必须在病程记录中体现，这是诊疗决策的依据。78.手术记录必须由第一助手书写，主刀医师只需签名。【答案】错误【解析】手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。79.死亡记录只需记录死亡时间和原因，不需要记录抢救经过。【答案】错误【解析】死亡记录应详细记录诊疗经过和抢救经过，不能仅记录结果。80.医师开具医嘱后，护士执行时发现医嘱有误，可以自行修改医嘱后执行。【答案】错误【解析】护士无权修改医嘱。发现医嘱有误，必须暂停执行并立即联系开具医嘱的医师进行核实、修改。81.病历资料中的“过敏史”一栏，如果患者无过敏史，可以留空不填。【答案】错误【解析】无过敏史应填写“未发现”或“无”，留空容易引起歧义（是未询问还是无过敏？）。82.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。【答案】正确【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限不得少于30年。83.主诉必须使用医学术语，不能使用患者描述的方言。【答案】正确【解析】主诉应使用规范的医学术语，例如“腹痛2小时”而非“肚子疼2天”。84.电子病历归档后，如发现错误，经医务科批准可以直接修改原记录。【答案】错误【解析】电子病历归档后原则上处于锁定状态。如需修改，必须按照规定的流程（通常涉及申请、审批、保留修改痕迹），不能直接覆盖原记录。85.输血治疗知情同意书只需签署一次，以后输血无需再签。【答案】错误【解析】每次输血前都应重新评估风险并签署知情同意书，因为患者身体状况可能发生变化。86.病程记录的签名可以只签姓，不签名。【答案】错误【解析】签名必须清晰可辨，通常要求签全名，以明确法律责任。87.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以免写病历。【答案】错误【解析】不能免写，必须在抢救结束后6小时内据实补记。88.疑难病例讨论记录中，只需记录讨论结论，不需要记录每个参加人员的具体意见。【答案】错误【解析】疑难病例讨论记录应详细记录每个人的具体发言意见，这体现了医疗决策的过程和集体智慧，也是法律证据。89.患者有权复印其门诊病历和住院病历中的客观部分。【答案】正确【解析】根据法规，患者可以复印客观病历（如检验报告、影像资料、体温单等）。主观病历在封存阶段处理。90.医师在书写病历时，可以使用未经批准的英文缩写以提高效率。【答案】错误【解析】病历书写应规范，避免使用未经公认的非标准缩写，以免造成误解。四、填空题（共15题，每空1分，共15分）91.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文92.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。【答案】2493.抢救记录是指抢救结束后________小时内据实补记的记录。【答案】694.门诊病历记录应当由________在患者就诊时及时完成。【答案】接诊医师95.医嘱分为________医嘱和________医嘱。【答案】长期；临时96.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________时间和修改人签名。【答案】修改97.手术记录应当在术后________小时内完成。【答案】2498.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后________周内完成。【答案】199.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________本人签署同意书。【答案】患者100.电子病历系统应当设置________功能，防止未经授权查阅、修改病历资料。【答案】权限管理101.主诉是指患者就诊的________、________及持续时间。【答案】主要症状（或体征）；部位102.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。【答案】30103.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的________、________记录。【答案】经常性；连续性104.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后据实补记，并加以________。【答案】注明105.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人复印________病历的申请。【答案】客观五、名词解释（共5题，每题3分，共15分）106.病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是诊疗活动的客观记录，也是重要的法律依据。107.主诉【答案】指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）、部位及持续时间。主诉是病历的核心部分，引导现病史的书写，一般不超过20个字。108.现病史【答案】指围绕主诉详细记录疾病从发生、发展、演变到就诊的全过程。内容包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过及一般情况等。109.知情同意【答案】指在医疗活动中，医务人员向患者及其家属告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，由患者及其家属在充分理解的基础上，自主做出选择并签署同意书的过程。110.电子病历【答案】指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种现代化形式。六、简答题（共5题，每题5分，共25分）111.简述病历书写的基本原则。【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：基于事实，不掺杂主观臆测。（2）真实：如实反映诊疗情况，不伪造。（3）准确：数据、描述无误。（4）及时：在规定时限内完成。（5）完整：项目齐全，不遗漏关键信息。（6）规范：格式、术语符合规范要求。112.简述首次病程记录的内容要求。【答案】首次病程记录需包括以下三部分：（1）病例特点：包括患者一般情况、主诉、入院查体情况、辅助检查结果及主要临床特点。（2）诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点列出初步诊断，并分析支持点；列出需要排除的疾病及鉴别理由。（3）诊疗计划：包括进一步的检查计划、治疗措施（药物、手术、护理等）及注意事项。113.简述抢救记录的书写要求。【答案】（1）时间要求：抢救结束后6小时内据实补记。（2）内容要求：详细记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施（药物、剂量、用法、操作步骤）、病情变化、抢救效果（成功/失败/转归）。（3）人员要求：记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（4）注明：必须注明“抢救后补记”字样。114.简述手术记录的内容包括哪些。【答案】（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手等。（2）手术经过：包括体位、皮肤消毒及铺巾范围、切口部位及长度、切开层次、探查情况、主要手术步骤（如切除、吻合、止血等）、术中使用的关键器械及植入物、术中特殊情况处理（如大出血、邻近脏器损伤）。（3）术中所见：病变部位、大小、形态、与周围组织关系等。（4）标本处理：切除标本的去向。（5）术中麻醉及输液输血情况。115.简述电子病历系统应当具备的安全功能。【答案】（1）身份识别功能：通过用户名/密码、CA数字证书等确认操作者身份。（2）权限管理功能：根据角色（医师、护士、主任等）分配不同的查阅、修改、打印权限。（3）痕迹保留功能：对病历的创建、修改、删除等操作进行全程记录，保留修改前后的内容、操作时间和操作人。（4）数据备份与恢复功能：防止数据丢失。（5）封存功能：在发生纠纷时能对病历进行电子封存。七、计算与分析题（共2题，每题10分，共20分）116.某患者入院时体重70kg，身高175cm。在入院记录的体格检查中，医师需要计算其体重指数（BMI）。请写出BMI的计算公式（使用LaTex），并计算该患者的BMI值，判断其营养状况（参考标准：BMI<18.5为偏瘦，18.5-23.9为正常，24-27.9为超重，≥28为肥胖）。【答案】BMI计算公式为：B其中，weight单位为千克，height单位为米。计算过程：hB结果分析：该患者的BMI值约为22.86。根据参考标准，18.5-23.9为正常范围。结论：该患者体重指数处于正常范围。117.患者因“上消化道出血”入院，入院当天血红蛋白（Hb）为90g/L。医嘱给予输注悬浮红细胞2单位。假设每单位悬浮红细胞可提升Hb约10g/L，且患者无持续活动性出血。请计算输血后预期的血红蛋白值，并说明在输血病程记录中应如何记录此次输血的评估过程。【答案】计算过程：初始Hb=90g/L输血量=2单位每单位提升量=10g/L预期提升值=2×10=20g/L预期Hb=90+20=110g/L输血病程记录应包含以下内容：（1）输血指征评估：记录患者Hb90g/L，伴有上消化道出血症状（如黑便、乏力），存在输血指征。（2）输血前准备：记录血型鉴定、交叉配血结果（相合），已签署输血知情同意书。（3）输血过程：记录开始输血时间、输注血制品名称（悬浮红细胞）、血袋号、剂量（2U）、输血速度及患者反应（有无发热、皮疹等过敏反应）。（4）输血后评估：记录输血结束时间，预期Hb提升情况，患者症状改善情况，并开具复查血常规的医嘱以验证实际效果。八、案例分析题（共3题，每题40分，共120分）118.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后接诊医师为李医师（执业医师），李医师立即开具了心电图和心肌酶谱检查，并给予吸氧、心电监护。李医师因忙于处理另一名危重患者，委托实习医师王某书写了入院记录和首次病程记录。王某书写完毕后，李医师未审阅即直接打印放入病历。次日，患者突发室颤，抢救无效死亡。家属封存病历时发现，入院记录中既往史记录“高血压病史10年”，而患者家属称患者无高血压病史。问题：1.李医师的行为违反了病历书写规范的哪些规定？2.实习医师王某的行为是否存在过错？为什么？3.“高血压病史”记录错误可能引发什么法律后果？4.针对该案例，医疗机构应如何加强病历质量管理？【答案】1.李医师违反了以下规定：（1）违反了“审阅、修改并签名”的规定：实习医务人员书写的病历，必须经过注册医务人员审阅、修改并签名。李医师未审阅即放行。（2）违反了“真实性”原则：病历内容与实际情况严重不符（既往史错误），李医师作为上级医师未履行核实职责。（3）违反了“及时性”原则：李医师委托实习医师书写，虽未明确超时，但作为首诊医师，对核心病历内容的形成负有直接责任。2.实习医师王某存在过错。（1）实习医师不具备独立书写医疗文书的法律资格，必须在指导下进行。（2）王某在采集病史时可能存在询问不仔细或主观臆断，导致“高血压病史”这一关键信息记录错误。病历书写要求“真实、准确”，王某未做到。3.法律后果：（1）在医疗损害责任纠纷中，病历是判定医疗行为是否存在过错的重要依据。错误的既往史可能误导诊疗思路（如误以为胸痛由高血压心脏病引起），如果被认定影响了对患者病情的判断和急救方案的制定，医疗机构可能承担过错赔偿责任。（2）伪造或篡改病历（若被认定为故意）将直接导致医疗机构在诉讼中承担不利后果，甚至导致医疗事故定级上升。4.改进措施：（1）落实三级医师审核制度：强化上级医师对下级医师（含实习医师）书写的病历的实时审核责任，实行“谁签字谁负责”。（2）加强带教管理：明确带教医师对实习生的指导责任，禁止实习生独立出具医疗文书。（3）利用电子病历质控系统：设置逻辑校验和必填项审核，强制要求上级医师电子签名后方可归档。（4）加强培训：定期对医务人员进行病历书写规范及相关法律法规培训，提高法律意识。119.案例二：患者李某，女，30岁，因“右下腹痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。入院当日行腹腔镜阑尾切除术。术后第2天，患者出现发热、腹胀。主治医师查房后指示“加强抗感染，维持水电解质平衡”，并在医嘱单上开具了相关医嘱。病程记录中仅简单记录“主治医师查房，指示同前”。术后第5天，患者因感染性休克死亡。家属复印病历时发现，术后第2天至死亡期间，病程记录中缺乏对感染征象的具体分析、辅助检查结果（如白细胞升高、腹部CT提示积液）的详细记录及处理措施的反馈。问题：1.该病例的病程记录书写存在哪些缺陷？2.这些缺陷对医疗纠纷处理有何影响？3.请根据规范，写出一份符合要求的术后第2天的病程记录（模拟内容）。4.如何理解“病历书写应当体现医疗行为的连续性和有效性”？【答案】1.缺陷：（1