2026年病历书写规范真题及答案详解

2026年病历书写规范真题及答案详解一、单项选择题（A1型题：每题1分，共20分。每道试题只有一个最佳答案。）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这旨在确保医疗信息的及时记录，为后续诊疗提供依据。24小时是标准时限，急诊病历等特殊情况有专门规定，但常规入院记录遵循此条。2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上用双划线划去，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。修改权限及要求正确的是？A.实习医生可以修改带教老师的病历B.修改处必须使用原色笔（如蓝黑墨水）C.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师可以涂改下级医师的记录答案：B解析：病历书写严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，必须保持原记录清晰可辨。修改时应当用双划线划去，修改处需注明修改时间、修改人签名。实习医生无权独立修改带教老师的病历，上级医师审阅时应红笔修改或在下方注明，而非直接涂改。修改应使用同色笔以保持病历整洁性和法律效力。3.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，书写主诉时要求？A.使用医学术语，简明扼要，一般不超过20个字B.使用患者通俗语言，一般不超过20个字C.使用医学术语，简明扼要，一般不超过25个字D.使用患者通俗语言，字数不限答案：C解析：主诉的书写原则是简明扼要，一般不超过20个字（部分规范或教材提及不超过25个字，核心在于简练），必须使用医学术语，不能使用方言或通俗语言（如“拉肚子”应写为“腹泻”），且要明确体现症状、体征及持续时间。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是为了确保医疗行为的连续性和可追溯性。对于病情危重或变化迅速的患者，则需要根据需要随时记录，甚至每日多次。5.抢救记录是指抢救过程和抢救措施的记录。抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是法律规定的特殊时效，旨在平衡抢救紧迫性与病历记录的真实性、完整性。6.关于“首次病程记录”，下列说法正确的是？A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.必须包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划四部分C.必须包括病例特点、拟诊讨论(诊断、鉴别诊断)、诊疗计划三部分D.由实习医师书写，经治医师审签答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。其内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划。注意，根据最新规范，结构通常为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。7.下列哪种情况不需要书写“交接班记录”？A.患者转科治疗B.医师换班C.患者出院D.患者手术前后答案：C解析：交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。患者出院只需书写出院记录，不需要交接班记录。转科需书写转科记录（交接性质）。手术前后需书写手术记录及术后病程记录。8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即答案：B解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。这确保了手术详情的及时归档和医疗安全核查。9.辅助检查结果回报后，如何处理？A.粘贴在病历中即可，无需分析B.只需在病程记录中记录结果正常与否C.应当在病程记录中记录结果，并对其结果进行分析、判断D.异常结果才需要记录答案：C解析：病历书写不仅仅是数据的堆砌，更重要的是临床思维。辅助检查结果回报后，经治医师必须在病程记录中记录结果，并结合临床情况对其进行分析、判断，制定或调整诊疗方案。无论是正常还是异常结果，均应记录并分析。10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因等。这是医疗文书的重要组成部分，具有极高的法律价值。11.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊留观记录，下列说法正确的是？A.不需要书写留观记录B.急诊留观时间超过24小时的患者，需书写留观病历C.急诊留观患者按住院病历格式书写D.留观记录只需记录生命体征答案：B解析：急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间的病历。通常情况下，留观时间较长的患者（如超过24小时）需要建立较为完整的留观病历，包括留观记录、查房记录等，具体格式参照住院病历但相对简化，重点记录病情变化和处理措施。12.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，应当由谁签署？A.只能由其法定代理人签字B.只能由其关系密切的朋友签字C.由其授权委托人签字，若无授权委托人，由法定代理人签字D.由医疗机构负责人签字后即可实施答案：C解析：根据《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，患者本人具备完全民事行为能力时，应由本人签字。若患者因病无法签字，应当由其授权委托人签字；若患者因昏迷等无法授权，应由其法定代理人签字。这保障了患者的知情同意权。13.电子病历系统应当设置修改权限。下列关于电子病历修改的说法，错误的是？A.电子病历修改保留修改痕迹B.修改后可以覆盖原记录，使其不可见C.修改时需标注修改时间和修改人D.归档后的电子病历原则上不得修改答案：B解析：电子病历系统的核心优势之一是保留痕迹。修改必须保留原记录痕迹，不得覆盖，以确保数据的真实性和防篡改。归档后的电子病历属于医疗档案，原则上严禁修改，确需修正时需经过严格的审批流程并在系统中留痕。14.诊断书写规范中，关于“并发症”的诊断顺序，正确的是？A.写在最后B.写在主要疾病之后C.不需要写D.只写在手术记录中答案：B解析：在书写诊断时，一般遵循主要诊断在前，并发症在后，合并症在后的原则。主要诊断是指本次医疗事件中对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。15.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.既往的手术史、外伤史D.伴随症状答案：C解析：现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展演变、诊治经过、一般情况等。既往手术史、外伤史属于“既往史”的内容。16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由谁签署？A.护士B.医师C.实习医师D.医师或护士均可答案：B解析：医嘱必须由具备资质的医师下达并签署。实习医师、试用期医师书写的医嘱，必须经带教医师审核并签名后方有效。护士执行医嘱，但不下达医嘱。17.住院病历首页中，“确诊日期”是指？A.患者入院当天B.第一次明确诊断的日期C.出院当天D.手术当天答案：B解析：确诊日期是指患者住院期间，经治医师第一次明确诊断的日期。这对于DRGs（疾病诊断相关分组）及医疗质量评估具有重要意义。18.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法错误的是？A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结C.必须在讨论结束后即时完成D.只需记录最后的结论，无需记录每个人的发言答案：D解析：疑难病例讨论记录必须详细记录每位参加人员的发言内容，特别是不同意见和见解，而不仅仅是结论。这体现了医疗决策的民主性和科学性，也是法律鉴定的依据。19.患者姓名、性别、出生日期等基本信息属于病历中的哪一部分？A.客观资料B.主观资料C.评估与计划D.以上都不是答案：A解析：在病历结构化数据中，患者的基本人口学信息属于客观资料，是由事实依据的数据，不包含主观判断。20.根据中医病历书写规范，中医病历中的“望、闻、问、切”四诊资料应当记录在？A.现病史B.体格检查C.既往史D.专科检查（或中医四诊记录）答案：D解析：中医病历书写要求体现中医特色。望、闻、问、切四诊资料是中医辨证施治的依据，通常记录在体格检查中的中医四诊部分或专门的中医辨证记录栏中，不应混同于西医的现病史。二、单项选择题（A2型题：每题1.5分，共15分。每个试题由简要病历和5个备选答案组成。）21.患者，男，45岁。因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后查心电图提示急性前壁心肌梗死。医师在书写病历时，对于时间记录要求非常严格。该患者入院时间为2026年3月15日14:30。下列时间记录格式正确的是？A.2026-3-152:30PMB.2026.03.1514:30C.2026年3月15日14时30分D.14:30答案：C解析：病历书写中，时间记录应当具体到分钟，采用24小时制。规范格式通常为“年月日时分”，如“2026年3月15日14时30分”。选项A使用了12小时制且格式不标准，选项B使用了点分隔，虽在部分电子系统中可见，但规范书写要求汉字或标准数字格式结合汉字单位，C为最标准书写。22.患者李某，女，28岁。因“腹痛待查”入院。入院第3天，主治医师查房后认为诊断不明确，决定进行“疑难病例讨论”。讨论中，张三（住院医师）认为“急性胃炎”，李四（副主任医师）认为“早期急性阑尾炎”，王五（主任医师）同意李四意见，并指示立即行超声检查。关于该记录的书写，下列哪项是正确的？A.只需记录“王五主任医师指示：考虑早期急性阑尾炎，行超声检查”B.记录“经讨论，一致诊断为早期急性阑尾炎”C.详细记录张三、李四、王五的具体发言内容及总结意见D.记录“多数人认为急性阑尾炎”答案：C解析：疑难病例讨论记录必须真实、完整地反映讨论过程，包括每位参加人员的具体意见（尤其是不同观点），不能只记录结论或“多数人意见”，也不能只记录最高级别医师的意见。这有助于追溯诊疗思路。23.患者王某，男，65岁。因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。住院期间，值班医师发现患者血氧饱和度下降至85%，伴有呼吸困难，立即给予吸痰及无创呼吸机辅助通气，并下达口头医嘱。关于口头医嘱的处理，下列说法错误的是？A.情况紧急时可以下达口头医嘱B.护士在执行口头医嘱时，必须复诵一遍，经医师确认无误后执行C.护士执行后，医师应当在半小时内据实补记医嘱D.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后执行。医师应当在抢救结束后（或病情稳定后）6小时内据实补记医嘱，而非半小时。C选项错误。24.患儿，男，5岁。因“发热3天，抽搐1次”入院。家长非常焦虑，对医生解释的病情似懂非懂，拒绝在腰穿检查知情同意书上签字，认为腰穿会导致孩子变傻。此时医生应当？A.强行进行腰穿检查，因为这是医疗需要B.尊重家长意愿，放弃腰穿，更改治疗方案C.报告科主任及医务处，在病历中详细记录告知过程及患方拒绝情况，并由患方签字确认D.哄骗家长说是做别的检查答案：C解析：医疗机构及其医务人员应当履行告知义务，取得患方明确同意。若患方拒绝，医师应当如实记录，说明情况，并由患方签字（或注明拒绝签字的情况）。不能强行实施，也不能欺骗。若因拒绝签字导致严重后果，需通过行政或法律途径解决，但在临床操作中必须尊重患方知情同意权。25.患者，男，50岁。行“胃癌根治术”。术后第3天，腹腔引流管引流出浑浊液体。医师在病程记录中描述：“腹腔引流管引流出浑浊液体，量约200ml，考虑吻合口瘘可能。”该记录属于？A.客观事实记录B.主观判断记录C.既有客观事实又有主观判断D.错误记录答案：C解析：病历中应当区分客观资料和主观分析。本例中，“引流出浑浊液体，量约200ml”是客观查体和观察结果；“考虑吻合口瘘可能”是医师的主观分析和判断。规范的病程记录应当将客观事实与主观分析相结合，体现临床思维过程。26.患者陈某，因“车祸伤致右小腿疼痛、活动受限2小时”入院。X光片显示右胫腓骨骨折。医师在书写“门（急）诊病历”时，下列哪项是必须的？A.详细记录既往史、个人史、家族史B.记录受伤机制、查体所见、初步诊断、处理意见C.必须书写完整的术前讨论记录D.必须记录患者父母的工作单位答案：B解析：门（急）诊病历重点在于本次就诊的情况。对于外伤患者，必须详细记录受伤机制（时间、暴力性质、方向等）、查体（畸形、骨擦感、血运等）、辅助检查结果（X光）、初步诊断及处理意见（固定、止痛、收住院等）。既往史等在急诊抢救时可简略或待查，术前讨论是住院病历内容，父母工作单位与诊疗无关，属隐私且非必要。27.医师刘某，在书写一份出院病历时，发现入院时将患者的出生年份“1970年”误写为“1990年”。此时患者已出院，病历已归档。刘某应当？A.直接在归档病历上涂改并签名B.重新打印一份正确的病历，替换掉旧病历C.在病历中复印一份，在复印件上修改D.提交申请，经医务处批准后，在电子病历系统中按照权限进行修改，并保留修改痕迹及修改原因答案：D解析：归档病历属于档案，严禁私自涂改或替换。对于电子病历，若发现确需修正的重大错误，必须履行审批手续，在系统内进行“勘误”操作，系统会自动保留修改痕迹、修改人、修改时间及修改原因，以保证病历的真实性和法律效力。28.患者张某，因“上消化道出血”入院，经治医师为赵某。住院第5天，赵某轮转结束，由钱某接手。关于“交接班记录”，下列描述正确的是？A.只需在护理记录中交接，医师无需书写B.由赵某书写交接班记录，钱某审阅C.由钱某书写交接班记录，赵某审阅D.交接班记录需由交班医师（赵某）和接班医师（钱某）共同签名确认答案：D解析：交接班记录是医师之间的书面交接。通常由交班医师书写，记录患者目前的诊断、诊疗经过、主要病情、存在问题及注意事项等，然后由交班医师和接班医师共同签名确认，明确责任转移。29.患者周某，因“肺炎”入院。住院期间，患者对治疗效果不满意，要求复印全部病历。医院可以拒绝复印的部分是？A.门诊病历B.住院志C.病程记录D.会诊记录中的死亡病例讨论记录（在患者死亡前申请）答案：D解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复印、复制门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等客观病历。主观病历（如病程记录、死亡病例讨论记录等）在患者死亡前，患方无权复印，只能申请封存。待发生争议或死亡后，依据相关程序进行查阅。注：2024版及相关法规解读中，对于主观病历的复印权在争议处理阶段有开放，但在常规住院期间，死亡病例讨论记录属于禁止复印范围。30.某护士在执行医嘱时，发现医师开具的“阿莫西林”剂量为“5000mg”，明显超量。护士应当？A.按照医嘱执行，责任由医师承担B.拒绝执行，并立即报告医师或上级医师C.擅自改为“500mg”执行D.执行后观察患者反应答案：B解析：护士不仅是医嘱的执行者，也是最后一道安全防线。发现明显错误的医嘱（如剂量极不合理、配伍禁忌等），有权且应当拒绝执行，并立即向开具医嘱的医师或上级医师提出质疑，要求核实确认，不得盲目执行或擅自修改。三、多项选择题（X型题：每题2分，共20分。每题有多个正确答案，少选、多选、错选均不得分。）31.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.完整E.规范答案：ABCDE解析：《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这六点（加上及时）是病历书写的核心原则。32.下列哪些情况需要书写“知情同意书”？A.手术治疗B.特殊检查（如胃镜、支气管镜）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.常规体格检查E.输血治疗答案：ABCE解析：根据《医疗机构管理条例》第三十三条，施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其明确同意。输血治疗也属于高风险特殊治疗，必须签署知情同意书。常规体格检查属于基本诊疗行为，无需单独签署知情同意书。33.病历的作用包括？A.医疗活动的真实记录B.医疗质量和学术水平的评价依据C.医疗教学、科研的宝贵资料D.医疗纠纷处理、法律责任判定的法律证据E.医保付费的凭据答案：ABCDE解析：病历具有多重属性：它是临床医疗工作的记录（临床依据），是评价医疗质量和技术水平的依据（管理依据），是医学教学和科研的资料（学术依据），是处理医疗纠纷的法律证据（法律依据），也是基本医疗保险支付的重要凭证（经济依据）。34.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的有？A.起病急缓，患病时间B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.发病以来的诊治经过及结果答案：：ABCDE解析：现病史是围绕主诉进行详细阐述。上述所有选项均为现病史必须包含的要素。此外，还应记录发病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。35.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.操作痕迹保留与审计C.修改权限控制D.病历数据备份与恢复E.自动生成医嘱答案：ABCD解析：电子病历系统必须确保安全与合规。身份认证、痕迹保留（防篡改）、权限分级管理、数据备份是基本要求。系统可以辅助录入，但不能完全“自动生成”具有法律效力的医嘱或诊断，必须由医师确认下达，否则属于违规操作。36.下列哪些文书属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录答案：ABCDE解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。除了日常记录外，首次病程、查房记录、各种讨论记录（疑难、术前、死亡）、交接班记录、转科记录、抢救记录、阶段小结等均属于病程记录的范畴。37.医师在书写“手术记录”时，应当详细记录的内容包括？A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手C.麻醉方式、手术经过D.术中发现及处理E.术中出血量、输血量答案：ABCDE解析：手术记录是手术过程的客观反映。上述选项均为手术记录的必备要素。此外，还应记录引流物放置情况、标本送检情况、术后注意事项等。38.关于“再次或多次入院记录”，下列说法正确的有？A.患者再次入院时书写B.可以在入院记录中省略既往史C.需重点记录本次住院的主要原因D.对于既往史中重要的既往诊断（如高血压、糖尿病），即使无变化也应记录E.必须由主治医师以上人员书写答案：ACD解析：再次入院记录适用于患者再次住院。不能省略既往史，应简述既往史，特别是与本次入院相关的疾病。重点记录本次住院原因。虽然必须由经治医师书写，但经治医师不一定是主治医师，住院医师也可书写。39.下列哪些时间点在病历中具有法律意义，必须精确到分钟？A.患者到达急诊科的时间B.抢救开始时间C.抢救结束时间D.医生下达口头医嘱的时间E.患者死亡时间答案：ABCDE解析：在急诊、抢救及死亡相关的时间节点上，精确的时间记录对于判断医疗行为的及时性、合规性至关重要。上述所有时间点均需精确到分钟，并采用24小时制。40.病历中书写“过敏史”时，应当注意？A.未发现过敏史可写“未详”或“未发现”B.过敏物质名称应写全名C.必须描述过敏反应的症状及严重程度D.青霉素过敏者，可简写为“青霉素+”E.如无过敏史，应写“否认药物及食物过敏史”答案：BCE解析：过敏史是用药安全的关键。A选项中“未详”是不负责任的写法，应当明确写“否认...”或“未发现”。D选项符号不规范，必须文字描述。B、C、E是规范要求，特别是描述过敏反应症状（如皮疹、休克）对临床用药指导意义重大。四、判断题（每题1分，共10分。正确的选“A”，错误的选“B”。）41.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，不需要注明修改日期。答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改时，必须注明修改日期，这是病历规范的基本要求。42.门（急）诊病历记录可以使用铅笔或圆珠笔书写。答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。严禁使用铅笔（易涂改、无法律效力）或红色笔（通常用于上级医师修改或标记阴性结果）书写正文。43.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案：A解析：此说法符合《病历书写基本规范》关于抢救记录补记的规定。44.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，格式为“年/月/日时:分”。答案：B解析：虽然使用阿拉伯数字，但规范格式通常为“年月日时分”，中间使用“-”或汉字连接，不推荐使用斜杠“/”分隔，容易产生歧义。标准写法如“2026-03-1509:30”或“2026年3月15日9时30分”。45.住院病历首页应当由患者本人填写。答案：B解析：住院病历首页是病案的重要组成部分，包含大量诊疗信息、编码信息，应当由经治医师填写，并由执业医师、护士长等签字确认，并非由患者本人填写。患者本人或家属主要确认基本信息部分。46.对患者进行有创检查（如骨髓穿刺）前，必须签署《特殊检查同意书》。答案：A解析：有创检查具有一定创伤性和风险，属于特殊检查范畴，必须履行知情同意程序，签署同意书。47.医师下达医嘱后，护士发现该医嘱与患者病情不符，护士可以自行修改医嘱后执行。答案：B解析：护士无权修改医嘱。发现医嘱不符，必须暂停执行，立即向医师提出，由医师确认并修改医嘱后，方可执行。48.电子病历打印件上应当有医疗机构公章，方具有法律效力。答案：A解析：电子病历在需要作为法律证据出示时，其打印件经过医疗机构盖章（病案管理专用章或机构公章）确认后，具有与原件同等的法律效力。49.病程记录中，诊断的修正必须要有依据，不能仅凭主观臆断随意更改诊断。答案：A解析：修正诊断是临床思维的过程，必须有新出现的辅助检查结果、病情变化或上级医师查房意见作为依据，并在病程记录中详细阐述修正理由。50.患者出院时，医师应当书写出院记录，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。答案：A解析：出院记录是对患者住院诊疗的总结，必须包含上述要素，以便患者后续康复及复诊时参考。五、填空题（每空1分，共10分。）51.病历书写应当使用________，中文医学术语应当通用、规范。答案：中文52.病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划去，保留原记录清晰可辨，并注明________、________。答案：修改时间；修改人签名53.入院记录是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得的有关资料，并对这些资料进行________、________后形成的医疗文书。答案：归纳；分析54.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的________、________记录。答案：经常性；连续性55.手术安全核查记录是指由________、麻醉医师和手术医师三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险等内容进行核对的记录。答案：手术医师（或主刀医生）56.死亡病例讨论记录是指在患者死亡________内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一周（或7天）57.医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。答案：医师58.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的________、________和________的医疗记录。答案：文字；符号；图表；图形；影像；切片（任选三个即可，通常指文字、符号、图表、图形、影像等）六、案例分析题（共25分。请仔细阅读案例，回答问题。）案例一：患者张某，男，58岁。因“突发上腹部剧痛伴恶心呕吐3小时”于2026年5月10日18:00急诊入院。急诊查体：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，屈曲体位。全腹压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+），以上腹部为甚，肠鸣音减弱。急诊腹部CT提示：急性胰腺炎，胰周渗出明显。入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.感染性休克？入院后值班医师（住院医师李某）立即给予补液、抗休克、抑制胰酶分泌等治疗。18:30患者血压降至80/50mmHg，尿量减少。李某立即请示上级医师（主治医师王某）。19:00王某到场，指示加快补液速度，使用血管活性药物，并急查血气分析。20:00患者病情无好转，出现呼吸困难，SPO288%。王某指示：准备气管插管，呼吸机辅助通气。20:15麻醉科医师到场行气管插管。20:20插管成功，接呼吸机。21:00患者生命体征趋于平稳，SPO295%，BP100/60mmHg。次日（5月11日）08:00，科主任（主任医师赵某）查房，指示：加强抗感染，行CRRT（连续性肾脏替代治疗）治疗。问题：59.请结合上述案例，指出该患者病历中应当重点记录哪些关键时间节点？（5分）答案：该患者病情危重，涉及休克抢救，病历中必须精确记录以下关键时间节点（精确到分钟）：(1)患者到达急诊科的时间（入院时间）：2026年5月10日18:00。(2)病情突变时间：18:30（血压下降、尿量减少）。(3)上级医师到达时间：19:00。(4)重大医嘱下达时间（如气管插管指令）：20:00。(5)关键操作执行时间（气管插管）：20:15及20:20。(6)抢救成功/病情稳定时间：21:00。(注：这些时间节点对于评价医疗反应速度和医疗质量至关重要。）60.假设住院医师李某在书写“抢救记录”时，因工作繁忙，于5月11日早上08:30才进行补记。请问李某的补记行为是否符合规范？应当如何书写？（5分）答案：李某的补记行为符合规范。根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。本例中，抢救结束时间约为21:00，补记时间为08:30（次日），时间间隔未超过6小时，符合时限要求。书写要求：(1)必须在抢救记录标题或内容中注明“抢救记录（补记）”字样。(2)详细记录抢救过程，包括病情变化情况、采取的抢救措施、用药情况、辅助检查结果等。(3)必须精确记录上述关键时间点。(4)记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。(5)必须由执行抢救的医务人员（李某）签名，并注明补记的具体时间（5月11日08:30）。61.主任医师赵某查房后决定行CRRT治疗。关于该治疗措施的病历记录，下列说法正确的是？请简述理由。（5分）A.只需在医嘱单上下达医嘱即可B.只需在护理记录中记录操作过程C.必须签署《特殊治疗同意书》D.必须在病程记录中记录决定该治疗的理由、依据及具体实施计划答案：C、D理由：(1)CRRT（连续性肾脏替代治疗）属于侵入性、风险较高的特殊治疗措施，根据《医疗机构管理条例》及知情同意原则，必须向患者或其近亲属告知治疗目的、风险、替代方案等，并签署《特殊治疗同意书》，故C正确。(2)病程记录是反映诊疗思维的核心。决定实施CRRT是诊疗方案的重大调整，必须在病程记录（如上级医师查房记录或专项诊疗记录）中详细记录赵主任的分析意见、决定治疗的依据（如肾功能、容量负荷、炎症因子等）以及具体的实施计划，故D正确。(3)仅下达医嘱或仅记录护理操作是不完整的，无法体现医疗决策的合法性和科学性，故A、B错误。案例二：患儿，女，6岁。因“发热、皮疹3天”入住某院儿科。入院时诊断为“水痘”。入院第2天，患儿出现精神萎靡，体温持续40℃。值班医师考虑“水痘并发脑炎”，向家长告知病情危重，建议转往上级医院ICU治疗。家长表示理解并签字拒绝转院，要求留院继续治疗（理由：经济困难且相信本院技术）。医师将此情况记录在病程记录中。随后患儿