2026年病历书写规范考核试题及详细答案

2026年病历书写规范考核试题及详细答案一、单选题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年最新修订版指导意见，病历书写应当遵循的原则是（）。A.真实、客观、准确、及时、完整、规范B.真实、主观、准确、及时、完整、规范C.真实、客观、模糊、及时、完整、规范D.真实、客观、准确、延迟、完整、规范答案：A解析：病历书写的基本原则是“真实、客观、准确、及时、完整、规范”。这要求医务人员必须实事求是，详细记录病情变化和治疗过程，不得编造，且必须在规定时间内完成。2.住院病历入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。一般情况下，入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？（）A.3小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？（）A.一般不超过20个字B.一般不超过25个字C.应注明发病的时间D.必须使用诊断术语答案：C解析：主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要，一般不超过20个字（但在实际操作中，通常要求能概括病情且包含时间，字数控制并非绝对死板，核心是症状+时间）。C项“应注明发病的时间”是核心要素之一，如“腹痛2天”。D项错误，主诉应是症状或体征，而非诊断。6.现病史中，不包括以下哪项内容？（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.患者的家族遗传病史答案：D解析：现病史是病史中的主体部分，记录患者患病后的全过程，包括起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状、诊治经过及一般情况等。家族遗传病史属于既往史或家族史部分，不属于现病史。7.既往史中，不包括下列哪项？（）A.既往健康状况B.曾患过的疾病C.预防接种史D.本次疾病的发病情况答案：D解析：既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病、外伤手术史、预防接种史、过敏史等。本次疾病的发病情况属于现病史范畴。8.关于病程记录的书写要求，下列说法错误的是（）。A.病程记录应反映病情变化B.病程记录应体现分析判断C.病程记录只需记录阳性体征D.病程记录包括治疗措施及效果答案：C解析：病程记录应当重点记录病情变化、辅助检查结果、鉴别诊断、治疗措施及效果、医嘱更改及理由等。不仅要记录阳性体征，重要的阴性体征也需记录，以支持鉴别诊断。9.日常病程记录的频率要求是（）。A.病危患者至少每天1次B.病重患者至少每2天1次C.病情稳定患者至少每5天1次D.手术后患者至少每3天1次答案：A解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.手术记录由谁书写？（）A.由第一助手书写，手术医师核对B.由手术者书写C.由实习医师书写，上级医师修改D.由麻醉医师书写答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。11.手术记录应当在术后多少小时内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：同第10题解析，手术记录应在术后24小时内完成。12.术后首次病程记录由谁书写？（）A.手术者B.参加手术的医师C.经治医师或值班医师D.麻醉医师答案：C解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。通常由经治医师或值班医师完成，内容需包括手术时间、名称、术中情况、术后处理措施及注意事项等。13.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成？（）A.1周内B.3天内C.2周内D.1个月内答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。15.下列哪项不是知情同意书必须包含的内容？（）A.患者基本情况B.医疗机构名称C.医师的个人爱好D.拟施行的诊疗方案答案：C解析：知情同意书应当包括患者基本情况、诊疗方案、医疗风险、医疗费用、替代医疗方案等情况。医师的个人爱好与医疗行为无关，不属于必须包含的内容。16.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。关于急诊留观记录，以下说法正确的是（）。A.不需要书写留观记录B.留观时间超过24小时的患者，需书写留观病历C.留观记录按住院病历格式书写D.出观时不需要写小结答案：B解析：急诊留观时间超过24小时的患者，需书写留观病历，格式可参照住院病历，但具体要求根据各医院及规范执行，出观时通常需要写小结。17.辅助检查结果回报后，医师应当（）。A.贴在病历夹中即可B.只在口头交班中提及C.在病程记录中分析其临床意义D.等待所有检查结果回来后统一分析答案：C解析：辅助检查结果回报后，经治医师必须在病程记录中对其结果进行综合分析，判断其与病情的关系，并据此调整诊疗方案。18.关于电子病历的管理，下列说法错误的是（）。A.电子病历系统应当设置修改权限B.修改电子病历时，必须保留修改痕迹C.实习医师可以在任何电脑上登录带教老师的账号书写病历D.电子病历归档后不得修改答案：C解析：电子病历管理严格规范用户权限。实习医师应使用自己的权限或经过授权的账号书写，严禁共享账号或冒用他人账号登录，以保障医疗安全和责任追溯。19.诊断书写时，应遵循的规范是（）。A.只写中医诊断B.只写西医诊断C.中西医诊断结合，或根据专科情况书写D.随意书写英文缩写答案：C解析：在中医医院或中西医结合科室，通常要求中西医诊断结合。在综合医院，主要书写西医诊断。诊断应规范、完整，避免随意使用未经公认的英文缩写。20.表格形式的病历资料，如体温单、医嘱单等，以下哪项是正确的？（）A.可以使用铅笔书写B.可以使用圆珠笔书写C.必须使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）D.涂改后盖章即可答案：C解析：纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需保持字迹清楚、工整。电子病历打印后需签名。严禁使用铅笔、圆珠笔或红色墨水（除规定用红色外）书写。21.患者具备完全民事行为能力，因病情紧急无法签字时，以下做法正确的是（）。A.暂不治疗，等待家属B.报请医院负责人或被授权的负责人批准后实施C.由护士签字D.由实习医生签字答案：B解析：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。22.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？（）A.使用涂改液覆盖B.使用刮刀刮除C.采用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写答案：C解析：纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。23.下列哪种情况，病历应当在患者死亡后立即封存？（）A.医疗纠纷发生时B.患者家属要求复印时C.医保检查时D.上级医师查房时答案：A解析：发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历封存的规定，并在双方在场的情况下封存病历。24.主诉“腹痛3天”，下列现病史描述中最符合规范的是（）。A.患者3天前无明显诱因出现腹痛...B.患者腹痛很久，最近加重...C.3天前痛...D.患者肚子疼3天...答案：A解析：现病史应紧承主诉，详细描述起病情况、诱因、症状特点等。A项表述完整、医学术语规范。B、C、D项均存在口语化或信息不全的问题。25.体温单的书写，下列哪项是错误的？（）A.住院天数自入院当日开始计数B.手术后天数自手术次日开始计数C.体温曲线使用蓝笔绘制D.物理降温后的体温以红圈表示答案：C解析：在传统纸质体温单中，体温曲线（口温、腋温）通常使用蓝笔或蓝黑笔绘制，但脉搏使用红笔。具体颜色标准可能因地区或医院略有差异，但通常体温用蓝色，脉搏用红色。物理降温后的体温以红“O”表示，并用红色虚线连接与降温前体温相连。C项在多数规范中是正确的（体温蓝笔），但若作为单选题考察错误点，需注意：C项本身在多数标准中是正确的，可能需要根据具体题库。若必须选错，可能考察的是“手术后天数自手术当日开始计数”（错误，应为次日）。此处若C是“体温曲线使用红笔”则为错。假设题目中C为“体温曲线使用红笔”则选C。根据常规规范，体温用蓝色，脉搏用红色。若题目中C写的是“体温曲线使用蓝笔绘制”，那C是对的。假设题目意在考察手术天数，若选项B是“手术当日开始计数”则选B。鉴于题目选项B写的是“次日”，B是对的。那可能是考察物理降温符号。让我们重新审视标准规范：口温蓝点，腋温蓝叉，肛温蓝圈。物理降温后体温以红圈表示。D是对的。手术后天数：术后次日为第一天。B是对的。那可能C是错的？不，体温确实是蓝色。这道题若在常规考试中，可能有陷阱。让我们设定C为错误项，即“体温曲线使用红笔绘制”。但题目给的是“蓝笔”。那这道题可能无错，或者考察“底栏填写”。让我们修改题目选项以符合逻辑。修正选项C为：底栏填写的大便次数用红色笔描述（大便次数通常填在相应栏内，无特定颜色要求，或用蓝黑）。或者假设题目考察的是“40℃-42℃之间”的填写。重新设定题目25：体温单的书写，下列哪项是错误的？（）A.40℃-42℃之间填写入院、手术、分娩时间B.手术后天数自手术次日开始计数C.呼吸记录以数字表示，相邻两次呼吸上下交错D.物理降温后的体温以红圈表示答案：C解析：呼吸记录以数字表示，相邻两次呼吸上下交错，通常位于呼吸栏，用红色笔（部分规范）或蓝色笔，但C项描述的“上下交错”通常是脉搏的记录方式（或呼吸与脉搏交错），呼吸通常直接填写数字，或用红色笔数字。实际上，呼吸通常直接写数字，不采用“上下交错”这种连线方式（那是脉搏的画法）。或者更严谨的：呼吸通常不连线，直接写数字。26.医师开具临时医嘱，有效期一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在指定时间内有效答案：B解析：临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医师开具医嘱时起效，直至停止。27.关于“现病史”中“诊治经过”的描述，下列哪项是正确的？（）A.只需列出药名B.应详细记录患者在外院的诊疗经过，包括用药名称、剂量、时间、效果及辅助检查结果C.只需写“治疗无效”D.需附上外院的原始病历复印件答案：B解析：诊治经过应详细记录患者在外院或入院前的诊疗情况，包括时间、医疗机构、检查结果、诊断、治疗措施（药物、手术等）、用药剂量、用法及治疗效果等，为本次诊疗提供参考。28.下列哪项不是“病历书写基本规范”中规定的病历类别？（）A.入院记录B.术前小结C.护理记录单D.院外会诊记录答案：D解析：病历书写规范中规定的病历类别主要指医疗机构内部产生的各类医疗记录。院外会诊记录通常属于会诊邀请机构或受邀机构的独立文书，不属于患者在本院住院病历的基本书写类别（除非将其复印归档）。但更准确的是，规范中主要定义的是入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。C项护理记录单是病历的重要组成部分。D项“院外会诊记录”若指本院医师去外院会诊写的记录，不归入本院该患者病历；若指外院医师来本院会诊，则写“会诊记录”。故D相对最不符合“本院病历书写类别”的定义。29.再次或多次入院记录，是指患者（）。A.同一年内第二次入院B.因同一种疾病再次入院C.再次或多次入住同一医疗机构D.住院期间转科记录答案：C解析：再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病或不同疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。30.交接班记录应当在何时完成？（）A.交班前B.接班后24小时内C.接班后立即D.下一班开始前答案：B解析：交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班医师在接班后24小时内完成接班记录。（注：不同医院可能有细微差别，但规范通常要求接班医师在接班后及时完成，一般不超过24小时）。根据《病历书写基本规范》，交接班记录由交班医师在交班前完成，接班医师在接班后24小时内完成。31.下列关于“过敏史”的描述，正确的是（）。A.未询问过可写“不详”B.无过敏史可写“未询”C.有过敏史应注明过敏物质名称及反应程度D.青霉素过敏者可写“药物过敏”答案：C解析：过敏史应详细记录。无过敏史通常写“未发现”或“否认”。有过敏史必须写明过敏物质（如青霉素）及反应类型（如皮疹、休克）。A项“不详”在认真询问后不应出现。D项过于笼统，不符合规范。32.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.蓝色墨水标注“作废”字样并签名C.涂改液覆盖D.刮刀刮除答案：A解析：医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。33.下列关于“疑难病例讨论记录”的描述，错误的是（）。A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及职称C.只需记录最终结论，不必记录每个人的详细意见D.记录者需审阅并签名答案：C解析：疑难病例讨论记录必须详细记录每位发言人员的具体意见、诊断依据、鉴别诊断分析及诊疗建议等，不能只记结论。34.出院记录应在患者出院后多少小时内完成？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.立即答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。35.门诊病历记录的保存期不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及后续法规，门诊病历的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于15年。36.住院病历记录的保存期不少于（）。A.15年B.30年C.永久保存D.50年答案：B解析：住院病历的保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。37.关于电子病历的归档，下列说法正确的是（）。A.患者出院后即可归档B.归档后的电子病历可以无条件修改C.归档后的电子病历如需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹D.只有主任医师有权归档答案：C解析：电子病历归档后原则上不得修改。确需修改的（如发现明显笔误且未造成医疗纠纷），需经医务部门批准，并在系统中保留修改痕迹、修改时间和修改人信息。38.在病历书写中，描述体征时，应使用（）。A.通俗语言B.英文缩写C.医学术语D.模糊词汇答案：C解析：病历书写应当使用医学术语，客观、规范。避免使用口语、方言或不规范的英文缩写。39.下列哪项不是“术前讨论”的必要内容？（）A.术前诊断B.手术指征C.手术医师的个人行程安排D.可能的并发症及应对措施答案：C解析：术前讨论重点在于评估病情、明确诊断、确定手术方案、指征、风险及应对措施。医师的个人行程安排属于行政管理范畴，不属于病历中术前讨论的医疗技术内容。40.实习医师书写的病历，应当（）。A.独立负责B.由本院注册医师审阅修改并签名C.只能作为草稿，不入档D.可以代替上级医师签名答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。二、多选题（共20题，每题2分）1.病历书写应当按照规定的内容进行，主要包括（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.辅助检查报告单答案：ABCDE解析：病历包含了患者在医疗过程中产生的所有文字、符号、图表、影像、切片等资料。上述选项均为病历的组成部分。2.下列哪些情况需要在病程记录中体现？（）A.患者病情的突然变化B.辅助检查结果回报及分析C.上级医师查房意见D.重要治疗措施的更改及理由E.患者及其家属的意愿答案：ABCDE解析：病程记录是动态反映患者病情变化的记录，上述所有情况均属于重要的医疗信息，必须及时、准确记录。3.下列关于“现病史”的描述，正确的有（）。A.起病时间与诱因B.主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）答案：ABCDE解析：现病史应全面记录从起病到就诊时的详细过程，以上五项均为其核心构成要素。4.病程记录的内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录答案：ABCDE解析：病程记录是一个统称，包含了首次病程、日常病程、查房记录、各种讨论记录、交接班记录、转科记录等。5.下列哪些人员可以在病历上签名？（）A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.经治医师E.审阅修改实习医师病历的上级医师答案：DE解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过注册医师审阅修改并签名，注册医师签名负责。进修医师由接收进修的医疗机构认定其资格后方可书写病历。D和E是明确的合法签名主体（E是带教老师）。C项进修医师需视其是否被认定具备独立执业资格，若具备则可。通常多选题中，DE最稳妥，C若被授权也可选。此处选DE。6.属于“客观病历”资料的有（）。A.病程记录B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病理检查报告单答案：ABCDE解析：根据《医疗事故处理条例》，客观病历指记录患者客观情况的资料，包括医嘱单、体温单、辅助检查报告、病程记录（注：病程记录中包含主观分析，但在复印法规中通常将整个病程记录归为可复印范围，或者特指其中的客观部分。但在《医疗纠纷预防和处理条例》中，患者可以查阅全部病历。在旧的“客观/主观”二分法下，ABCD常被视为客观或混合，E纯客观。但在新规下，患者有权复制全部病历资料。本题若按旧规范，体温单、医嘱单、报告单是纯客观。病程记录包含主观分析。但在实际考试中，常将病程记录作为病历主体归入广义的客观资料供复制（除讨论分析等可能受限）。此处按广义病历资料理解，ABCDE均为病历实体。修正：严格来说，主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录中的分析部分。客观病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。因此，B、C、D、E肯定选。A病程记录比较特殊，常被笼统归入。但若严格区分，病程记录中既有客观也有主观。但在大多数考试中，病程记录被视为可复印的客观资料范畴（除特定讨论记录）。故选ABCDE。7.发生医疗纠纷时，需要封存的病历资料包括（）。A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.门诊病历答案：ABCDE解析：发生医疗纠纷时，应当封存全部病历（包括主观和客观病历），不仅仅是死查、疑查、查房、会诊等主观病历，也包括门诊病历、住院病历等。8.关于医嘱的书写，下列说法正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时下达口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后补记E.重整医嘱由医师书写答案：ABCDE解析：医嘱书写规范明确要求医嘱由医师书写，不得涂改。口头医嘱仅限抢救时使用，且必须复诵，事后补记。重整医嘱也由医师负责。9.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸骤停B.患者发生休克C.患者突发室颤D.患者实施心肺复苏E.患者血压突然升高（无其他危象）答案：ABCD解析：抢救记录是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。凡涉及生命体征不稳、器官功能衰竭、心肺复苏等抢救行为时均需书写。E项若仅为单纯高血压无危象，不构成抢救场景。10.知情同意书签署的基本要求包括（）。A.必须由患者本人签署B.患者无法签署时，可由授权委托人签署C.医师需向患方解释病情、治疗措施、风险等D.签署时间应精确到分钟E.必须使用医院提供的统一模板答案：BC解析：知情同意首选患者本人签署；患者不具备完全民事能力或无法签字时，由其法定代理人或授权委托人签字。A项太绝对（有例外）。D项时间通常精确到分钟，但非所有规范都强制要求“必须”精确到分钟（虽建议如此）。E项各医院情况不同。核心是B和C。11.病历书写中，关于时间的描述，正确的有（）。A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”等词汇E.必须使用阿拉伯数字答案：ABE解析：病历书写时间记录应当使用24小时制，且使用阿拉伯数字，一般精确到分钟。禁止使用时间代词。12.下列关于“辅助检查”的描述，正确的有（）。A.指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果B.应写明检查日期、机构名称、检查号C.阳性结果应逐项记录D.阴性结果只需写“正常”E.如无结果，可写“未查”答案：ABCE解析：辅助检查记录应包括入院前或后的检查。阳性结果需记录，重要的阴性结果也应记录（尤其是鉴别诊断意义的）。D项“只需写正常”过于笼统，若该检查对诊断至关重要，应具体描述阴性情况。13.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.用户身份认证B.操作痕迹记录C.病历修改痕迹保留D.数据备份与恢复E.自动生成伪造数据功能（错误）答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备安全认证、痕迹管理、数据备份等功能，以保障病历的真实性和安全性。E是错误的。14.下列哪些属于“特殊检查”范畴？（）A.冠状动脉造影B.支气管镜C.腰椎穿刺D.常规心电图E.血常规答案：ABC解析：特殊检查通常指具有一定风险、费用较高或需特殊准备的检查。冠造、支气管镜、腰穿属于此类。常规心电图和血常规属于常规检查。15.病历书写中，关于“既往史”的书写，应包括（）。A.既往疾病史B.手术外伤史C.输血史D.过敏史E.预防接种史答案：ABCDE解析：既往史涵盖了患者过去的健康相关经历，上述选项均应包含在内。16.下列关于“转科记录”的说法，正确的有（））A.转出记录由转出科室医师书写B.转入记录由转入科室医师书写C.转出记录应在患者转出前完成D.转入记录应在患者转入后及时完成E.转科记录只需写“同意转科”答案：ABCD解析：转科记录包括转出和转入记录，分别由相应科室医师在相应时间节点完成，内容需包括病情摘要、转科理由等。E项过于简略，不符合规范。17.下列哪些病历资料必须在规定时限内完成？（）A.抢救记录补记（6小时内）B.死亡记录（24小时内）C.手术记录（24小时内）D.出院记录（24小时内）E.首次病程记录（8小时内）答案：ABCDE解析：以上选项均符合《病历书写基本规范》的时限要求。18.关于病历的复制，下列说法正确的有（））A.患者本人及其代理人可以申请复制B.死亡患者近亲属可以申请复制C.保险机构可以申请复制D.医疗机构应当提供复制服务E.复制时可以收取工本费答案：ABCDE解析：根据法规，患者本人、代理人、近亲属、保险机构等在提供证明材料后均可申请复制病历，医疗机构有义务提供，并可收取工本费。19.下列哪些情况可能导致病历书写质量问题？（）A.模板复制粘贴导致内容错误B.医学术语使用不当C.字迹潦草D.签名不规范E.逻辑前后矛盾答案：ABCDE解析：这些都是病历书写中常见的质量缺陷，也是质控检查的重点扣分项。20.2026年病历书写规范发展趋势可能包括（）。A.更加强调结构化录入B.强化人工智能辅助质控C.提升数据互联互通标准D.允许完全由AI生成病历无需审核E.更加注重患者隐私保护答案：ABCE解析：未来病历书写将向电子化、智能化、标准化发展，AI辅助是趋势但必须有人工审核（D错误），隐私保护始终是核心。三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（对）2.实习医师可以在执业医师指导下书写病历，并由实习医师独立签名负责。（错，必须由执业医师审阅修改并签名）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（错，是6小时）4.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（对）5.住院病历入院记录应当在患者入院后48小时内完成。（错，是24小时）6.主诉一般不超过20个字，但要能反映疾病特征。（对）7.现病史必须包括起病情况、主要症状特点、诊治经过等。（对）8.既往史只需记录曾患过的疾病，无需记录手术外伤史。（错）9.病程记录应重点记录病情变化、辅助检查结果、诊疗经过等。（对）10.对病危患者，病程记录应当每天至少一次。（对）11.手术记录可以由第一助手书写，手术者签名即可，无需审核。（错，需手术者审核签名）12.死亡记录应当在患者死亡后一周内完成。（错，是24小时）13.知情同意书必须由患者本人签字，任何情况下不可由他人代签。（错，特定情况可由代理人签字）14.电子病历归档后，发现笔误可以直接在系统中修改，不留痕迹。（错，必须保留痕迹）15.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（对）16.体温单上，物理降温后的体温应以红圈“O”表示。（对）17.疑难病例讨论记录只需记录最终的诊断结论。（错，需记录详细讨论过程）18.患者出院后，病历可以立即销毁。（错，需保存至少30年）19.病历书写出现错字时，可以使用刮刀刮除后重写。（错，应双线划去并签名）20.医疗机构及其医务人员严禁伪造、篡改或者销毁病历资料。（对）四、填空题（共10题，每题2分）1.病历书写应当使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语2.入院记录、再次或多次入院记录、病程记录等所有病历内容，书写时均应注明________。答案：书写时间3.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。答案：拟诊讨论(或诊断依据)4.对病重患者，至少________天记录一次病程记录。答案：25.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后________小时内完成。答案：246.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：67.门诊病历记录的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于________年。答案：158.住院病历记录的保存期自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：309.电子病历系统应当设置________，未经授权，任何人员不得查阅、复制、修改病历。答案：访问权限10.医师下达口头医嘱时，护士应当________，医师确认无误后执行，执行后医师及时据实补记医嘱。答案：复诵一遍五、综合案例分析题（共3题，每题10分）1.案例背景：患者张某，男，65岁。因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。入院诊断为“急性心肌梗死”。急诊行PCI术，术后转入CCU病房。3月12日患者突发心室颤动，经抢救无效死亡。家属对死亡原因提出异议，要求封存病历。问题：(1)请列出该患者病历中必须包含的核心记录名称（至少5种）。(2)针对患者突发死亡的情况，医师应当在多长时间内完成死亡记录？该记录应包含哪些主要内容？(3)死亡病例讨论记录应当在何时完成？由谁主持？答案与解析：(1)核心记录包括：入院记录（或急诊入院记录）、首次病程记录、手术记录（PCI手术记录）、抢