2026年病历书写规范考试试卷含答案解析

2026年病历书写规范考试试卷含答案解析一、单项选择题（共20题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档保存3.主诉是指患者就诊的什么？A.主要症状或体征+持续时间B.主要诊断+住院时间C.主要检查结果+治疗方案D.既往病史+家族史4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于复诊患者，重点记录的内容不包括？A.本次就诊的主要病史B.上次就诊后的病情变化C.上次就诊后的治疗经过D.患者的家族遗传史全貌6.住院病历中，应当在患者入院后8小时内完成的是？A.入院记录B.首次病程记录C.住院志D.交接班记录7.下列关于“现病史”书写要求的描述，不正确的是？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者父母的所有疾病史8.病程记录中，对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天9.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在多少级医师之间进行的讨论？A.主任与副主任B.上级医师与主治医师C.术前讨论（术者、术者助手、麻醉师等）D.全院会诊10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.电子病历系统应当设置修改权限，同一医师在同一时间段内只能有一个登录账号，这一规定的主要目的是？A.节省服务器资源B.保证病历书写身份的唯一性和责任的可追溯性C.限制医师工作时长D.便于医院管理层监控12.输血治疗开始时，需将输血记录单跨页粘贴，应当遵循的原则是？A.可以直接粘贴在病历任意位置B.粘贴在体温单背面C.按照时间顺序粘贴在相应病程记录之后或作为单独页码D.只保存电子版，不打印纸质版13.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转入其他科室治疗B.患者因本科室无床位转入其他科室C.患者自动要求出院后去其他科室门诊D.患者手术后转入ICU监护14.病历书写中，关于“过敏史”的描述，正确的是？A.未询问过可留空B.无过敏史者填写“未发现”C.无过敏史者填写“无”或“-”D.仅记录药物过敏，不记录食物过敏15.在电子病历中，医师签名通常采用？A.手写签名B.电子签名（经CA认证）C.打印姓名D.口头确认16.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明？A.该机构名称及检查号B.仅写明结果即可C.仅写明机构名称D.重新检查后再写结果17.诊断书写规范中，关于“病理诊断”的说法正确的是？A.病理诊断是临床诊断的补充，不具备法律效力B.病理诊断是金标准，应当以病理诊断作为出院诊断C.病理诊断只记录在病理报告中，病历中无需体现D.只有恶性肿瘤才需要病理诊断18.住院病历首页中，关于“损伤、中毒的外部原因”填写要求是？A.仅填写“车祸”B.必须详细填写，如“行人被卡车撞伤”C.仅填写“意外”D.患者未说明可不填19.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断性治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多少小时内完成？A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时20.患者出院时，医师应当书写出院记录，内容包括？A.仅写明出院医嘱B.入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.仅写明住院天数D.仅写明最后诊断二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用哪些工具？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.红色墨水（仅限医嘱单或特定标记）2.下列哪些人员可以在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历上签名？A.本科室护士长B.本科室注册的执业医师C.上级医师D.医务处质控员3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，下列哪些属于病历的基本构成？A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括？A.病情的动态变化B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师的私人生活感悟5.下列关于“知情同意书”的描述，正确的有？A.经治医师必须亲自向患者或其委托人告知病情及诊疗措施B.知情同意书必须有患者本人签名C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.紧急情况下，为抢救患者生命，可先实施抢救，后补签知情同意书6.出院小结（出院记录）应包含哪些要素？A.入院日期B.出院诊断C.诊疗经过摘要D.出院后注意事项及复诊计划7.下列属于病历中“既往史”应当记录的内容有？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、地方病等）C.手术外伤史D.输血史、药物过敏史8.电子病历的管理重点包括？A.权限管理B.时效控制C.版本控制D.数据备份与恢复9.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者心跳骤停进行心肺复苏B.患者出现过敏性休克C.患者因病情变化给予紧急药物处理D.常规的护理操作10.病历封存的条件和程序包括？A.发生医疗纠纷时B.患者或其代理人在场C.医务人员在场D.封存后由医院保管，不可开启三、判断题（共15题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过上级医务人员审阅修改即可作为正式病历。3.对患者进行检查或治疗后，应当在病程记录中记录检查或治疗情况，但不需要记录结果。4.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5.住院病历中，应当在患者入院后24小时内完成“首次病程记录”。6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。7.电子病历系统应当设置病历书写时限的预警功能，超时未完成可以不予提示。8.医师可以使用“模版”复制粘贴病历，只要修改关键信息即可，不需要针对患者个体化修改。9.主诉一般不超过20个字，如果超过，可以分段书写。10.既往史中如无手术外伤史，可写“无”，如有应写明手术名称、时间及地点。11.输血治疗时，输血开始前、输血中和输血后都需要有相应的记录。12.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。13.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录。14.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖。15.住院病历首页的各项诊断填写顺序应为：主要诊断在前，其他诊断在后。四、填空题（共15空，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，经________、整理、归档后形成的医疗档案。2.门诊病历记录书写时，初诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、________及医师签名等。3.入院记录的要求之一是：对患者既往史中的过敏史，应详细记录________名称及反应情况。4.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。5.日常病程记录对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。6.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的时间要求是________小时内。7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及________等情况的记录。8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、________、术后注意事项等。9.出院记录应在患者出院后________小时内完成。10.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及________。11.知情同意书是指因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知________，由其签署同意书。12.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或________病例进行讨论的记录。13.住院病历首页中，主要诊断是指本次医疗过程中对________健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。15.体温单的记录要求：入院时间、分娩时间、________时间等需精确到分钟。五、名词解释（共5题，每题3分）1.主诉2.现病史3.首次病程记录4.临时医嘱5.电子病历六、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整”的具体含义。2.简述“现病史”应包含的主要内容。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能（至少列举4项）。4.简述手术记录的基本要求。5.简述发生医疗纠纷时，封存病历的操作流程。七、病例分析题（共2题，每题10分）1.案例分析一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”于2026年5月20日10:00入院。入院后由李医师（执业医师）接诊。李医师因紧急处理另一名危重患者，于5月21日14:00才补写完入院记录。首次病程记录由实习医师王同学书写，未经过李医师审阅签字即归档。5月22日患者行“阑尾切除术”，手术记录由第一助手赵医师书写，术者陈主任仅在手术记录末尾签名。问题：请指出上述病历书写过程中存在的违规之处，并说明理由。2.案例分析二：患者李某，女，28岁，孕1型0，因“孕39周，腹痛伴阴道流血2小时”急诊入院。入院后医师急查血常规及凝血功能，并在病程记录中记录了结果。随后行急诊剖宫产术，术中出血量约800ml。术后医嘱开具“输注红细胞悬液2单位”。护理记录单详细记录了输血开始时间、输血滴速及患者反应。但在病程记录中未提及输血指征及输血过程记录。术后第3天患者出院，出院小结中诊断仅写“剖宫产术后”，未写明术前并发症（如“胎盘早剥”）。问题：请分析该份病历在书写规范方面存在的问题，并给出正确的书写建议。以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第22条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是确保患者入院初期信息及时记录的基本要求。2.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》第3条及第7条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，而不能直接归档保存。3.答案：A解析：主诉是患者就诊的主要原因，必须包含症状或体征以及持续时间，这是病历书写中最核心的概括。4.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第8条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.答案：D解析：复诊病历重点记录本次就诊的主要病史、上次就诊后的病情变化及治疗经过。家族遗传史通常在初诊或首次住院时详细记录，复诊时除非有新发现，否则无需重复全貌。6.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第23条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。7.答案：D解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。患者父母的所有疾病史属于家族史范畴，并不属于现病史。8.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第24条，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。这是为了确保医疗行为的连续性和可追溯性。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第29条，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。通常包括术者、术者助手、麻醉师等参与人员。10.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第33条，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。11.答案：B解析：电子病历系统设置唯一登录账号和修改权限，核心目的是为了通过CA认证等技术手段，保证病历书写身份的唯一性，确保每一笔操作都有据可查，落实医疗责任。12.答案：C解析：输血记录单是重要的医疗法律文书，应当严格按照时间顺序粘贴在相应病程记录之后，或作为单独页码归档，确保其完整性和逻辑性。13.答案：C解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。患者自动出院不属于转科，无需书写转科记录。14.答案：C解析：过敏史非常重要，无过敏史者必须明确填写“无”或“-”，不能留空，以免被误认为未询问。通常建议填写“无”。15.答案：B解析：电子病历中，法律效力的签名是经过CA认证的电子签名，而非简单的打印姓名或手写签名（除非是打印后手签）。16.答案：A解析：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，以示证据来源，便于必要时核实。17.答案：B解析：病理诊断通常被视为疾病诊断的金标准。在临床诊断与病理诊断不符时，出院诊断应以病理诊断为准，或者至少在诊断中明确列出病理诊断。18.答案：B解析：“损伤、中毒的外部原因”在ICD编码中要求非常具体，不能只写“车祸”，必须详细描述机制，如“行人被卡车撞伤”或“驾驶员在车祸中受伤”。19.答案：A解析：特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后即刻完成，以保证记录的实时性和准确性。20.答案：B解析：出院记录应全面总结住院过程，必须包含入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱四大部分。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCD解析：病历书写规范规定，书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水仅在特定情况下使用，如医嘱单中的“作废”标记或体温单上的降温标识等。2.答案：BC解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。这通常指上级医师或带教老师。3.答案：ABCD解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历包含入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等多种资料。4.答案：ABC解析：日常病程记录内容包括病情的动态变化、辅助检查结果及分析判断、采取的诊疗措施及效果。医师的私人生活感悟属于无关信息，严禁写入病历。5.答案：ACD解析：知情同意书必须由患者本人或其法定代理人（如不具备完全民事行为能力时）签字。在紧急抢救生命垂危的患者等法定情形下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以先行实施抢救，后补签知情同意书。6.答案：ABCD解析：出院小结应全面反映患者住院期间的诊疗全貌，包括入院日期、出院诊断、诊疗经过摘要、出院后注意事项及复诊计划。7.答案：ABCD解析：既往史包括既往一般健康状况、疾病史（传染病、地方病等）、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。8.答案：ABCD解析：电子病历的管理重点包括严格的权限管理（谁看、谁写）、时效控制（何时写）、版本控制（修改痕迹）以及数据备份与恢复（数据安全）。9.答案：AB解析：抢救记录针对的是对患者生命体征有重大威胁、需要进行紧急复苏或抢救性治疗的操作，如心跳骤停、过敏性休克等。常规药物处理或护理操作不属于抢救。10.答案：ABC解析：发生医疗纠纷时，应当在医患双方在场的情况下封存病历。封存后由医疗机构保管，未经双方同意或法定程序，不得开启。选项D称“不可开启”过于绝对，在特定法律程序下可开启。三、判断题答案与解析1.答案：正确解析：规范要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，避免歧义。2.答案：错误解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过上级医务人员审阅、修改并签名，否则不具备法律效力。3.答案：错误解析：对患者进行检查或治疗后，应当在病程记录中不仅记录检查或治疗情况，还必须记录结果，以便评估疗效。4.答案：正确解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，体现“及时”原则。5.答案：错误解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，而非24小时。24小时完成的是入院记录。6.答案：正确解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成，以便科室总结经验教训。7.答案：错误解析：电子病历系统应当设置病历书写时限的预警功能，对超时未完成的情况进行提示，以督促医师按时完成。8.答案：错误解析：虽然可以使用模版，但严禁单纯复制粘贴。医师必须针对患者个体化情况进行认真修改，避免出现与实际不符的“张冠李戴”现象（如男性患者出现月经史）。9.答案：错误解析：主诉一般不超过20个字是旧版或某些特定要求，但更通用的规范是“简明扼要”，通常建议不超过20-25字，但如果为了表述清楚，适当超出并分段也是允许的，但核心是“症状+时间”。题目中“如果超过，可以分段书写”在操作上可行，但主诉本身通常是一句话。更准确的错误点在于“20个字”的绝对化限制并非所有版本的硬性规定，但作为考试题，通常考察“简明扼要”原则。此处判定为错误主要依据“分段书写”不符合主诉作为一句话的通常格式。注：严格规范中，主诉应简明扼要，一般不超过20字，确实不宜过长。10.答案：正确解析：既往史中手术外伤史应详细记录，无则写“无”。11.答案：正确解析：输血治疗风险高，全过程（前、中、后）都需要详细记录。12.答案：正确解析：常规会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到场。题目中“48小时”是一个较宽泛的上限，实际上规范要求更严，但部分普通会诊允许较长时间，不过通常标准是24小时。更正：根据《病历书写基本规范》，会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成。题目称48小时，故应为错误。修正答案：错误。解析：规范要求会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。13.答案：正确解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院记录，这是为了简化流程，但必须包含所有关键信息。14.答案：错误解析：病历书写严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。必须使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。15.答案：正确解析：住院病历首页诊断排序原则：主要诊断在前，其他诊断在后。四、填空题答案与解析1.答案：审核解析：病历的定义强调经过医务人员的整理和审核，形成规范的医疗档案。2.答案：诊断解析：初诊病历必须包含诊断结论。3.答案：药物/过敏原解析：过敏史必须明确致敏源。4.答案：拟诊讨论（或诊断依据）解析：首次病程记录的三要素是：病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、拟诊计划（诊疗计划）。5.答案：3解析：病情稳定者至少3天记一次。6.答案：6解析：抢救补记时限为6小时。7.答案：处理情况（或手术步骤）解析：手术记录需详细记录术中发现及处理情况。8.答案：术中出血量解析：术后首次病程记录需记录术中出血量等关键指标。9.答案：24解析：出院记录应在出院后24小时内完成。10.答案：修改内容解析：电子病历修改需保留痕迹，包括修改时间、人及内容。11.答案：近亲属解析：保护性医疗措施下，告知对象为近亲属。12.答案：疗效不确切解析：疑难病例讨论针对确诊困难或疗效不确切的病例。13.答案：患者解析：主要诊断是对患者健康危害最大的诊断。14.答案：医师解析：医嘱必须由医师书写，护士执行。15.答案：死亡解析：体温单需精确记录入院、分娩、死亡等关键时间点。五、名词解释答案与解析1.主诉：指患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。2.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。是病史中的主体部分。3.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据)、诊疗计划等。应当在患者入院后8小时内完成。4.临时医嘱：指有效时间在24小时以内、要求在短时间内执行的医嘱，或者仅执行一次的医嘱。如“阿托品0.5mgimst”。5.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题答案与解析1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整”的具体含义。客观：是指医务人员必须根据患者的实际病情和诊疗过程进行记录，不掺杂主观臆断。真实：是指记录的内容必须与实际情况相符，不得伪造、篡改或隐匿。准确：是指记录的时间、数据、术语等必须精确无误，符合医学规范。及时：是指必须在规定的时间节点内完成相应的病历书写，如入院记录24小时内完成。完整：是指病历的各项要素必须齐全，不得遗漏关键信息，如知情同意书、手术记录等。2.简述“现病史”应包含的主要内容。现病史应包括：(1)起病情况与患病时间；(2)主要症状的特点（包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；(3)病情的发展与演变；(4)伴随症状；(5)发病以来诊治经过及结果；(6)发病以来一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能（至少列举4项）。(1)用户认证与授权管理功能（保障信息安全）；(2)病历书写与编辑功能（支持文本、图表等）；(3)病历模板与辅助录入功能（提高效率）；(4)病历质控与预警功能（时限提醒、缺项提醒）；(5)修改痕迹与版本管理功能（保留修改记录）；(6)数据备份与恢复功能。4.简述手术记录的基本要求。(1)手术记录由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名。(2)应在术后24小时内完成。(3)内容包括：一般项目（患者姓名、性别等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理情况、出血量、输血量、标本处理情况等。(4)描述应当客观、真实、准确，详细记录手术步骤，关键步骤需具体。5.简述发生医疗纠纷时，封存病历的操作流程。(1)医疗机构应当会同患方双方在场的情况下，对病历进行封存。(2)封存的病历可以是复印件（主观病历）或原件（客观病历，视法规版本而定，