2026年病历书写考核试题及答案

2026年病历书写考核试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：依据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于医疗团队尽快掌握患者情况。2.下列关于病历书写修改的说法，错误的是？A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.修改后需保留原记录清晰可辨C.修改处应注明修改日期、修改人员签名D.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：D解析：病历书写严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，以保持病历的真实性和法律效力。正确的修改方式是双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、签名。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C解析：根据《医疗事故处理条例》及病历书写规范，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.主管医师是指具有什么资格的医师？A.医师执业证书B.主治医师及以上专业技术任职资格C.住院医师资格D.任何执业医师答案：B解析：在病历书写规范中，主管医师通常指具有主治医师及以上专业技术任职资格的医师，负责对患者的诊疗方案进行指导和决策。5.门诊病历记录应当由谁审阅、修改并确认？A.科室主任B.护士长C.门诊接诊医师本人D.质控员答案：C解析：门诊病历记录由接诊医师在诊疗活动结束时即时完成，并由接诊医师本人审阅、修改和确认，确保记录的真实性和准确性。6.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸骤停行心肺复苏B.患者出现过敏性休克C.患者突发室颤进行电除颤D.患者常规输液过程中轻微皮疹答案：D解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。轻微皮疹不属于危重抢救情况，只需在病程记录中记载处理经过即可。7.病程记录中，“首次病程记录”是指患者入院后由谁书写的第一次病程记录？A.住院医师B.主治医师C.主任医师D.经治医师或接诊医师答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。8.关于“手术记录”，下列说法正确的是？A.可以由第一助手书写，手术医师签字B.必须由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签字C.术后24小时内完成即可D.只要记录手术步骤，不需要记录术中出血量答案：B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名。9.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.起病情况B.主要症状特点C.既往手术史D.病情的发展与演变答案：C解析：既往手术史属于“既往史”的内容。现病史主要包括起病情况、主要症状特点及其发展演变情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、一般情况等。10.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有哪类人员在场？A.患者家属B.医务人员C.公证人员D.警察答案：B解析：医疗机构应当受理患者本人或其代理人复印或复制病历资料的申请，在复印或复制时，应当有医疗机构医务人员在场监督，以确保资料的真实性和完整性。11.下列关于“死亡记录”的描述，错误的是？A.应当于患者死亡后24小时内完成B.包括死亡原因、死亡时间等C.需要经过上级医师审核D.只有抢救失败才需要写答案：D解析：无论是否经过抢救，患者死亡后均需书写死亡记录。死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。12.“交接班记录”中，对于危重患者，应当做到？A.床头交接B.仅在病历中交接C.电话交接即可D.次日交接答案：A解析：对于危重患者，必须进行床边交接班，并在交接班记录中详细记录患者的病情、治疗、护理等情况，确保医疗安全。13.电子病历系统应当设置什么功能，以保障病历信息安全？A.随意修改权限B.只有打印后才能生效C.身份识别与操作权限分级管理D.无需特殊设置答案：C解析：电子病历系统应当设置用户身份识别、操作权限分级管理等功能，防止非授权人员访问、修改病历，保障病历的真实性和安全性。14.住院病历首页中，“确诊日期”是指？A.入院日期B.第一次明确诊断的日期C.出院日期D.手术日期答案：B解析：确诊日期是指患者住院期间，经治医师第一次明确诊断的日期。这对于统计诊断准确率和住院日等指标非常重要。15.下列关于“疑难病例讨论记录”的说法，正确的是？A.由住院医师记录，主任审阅B.必须有科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.只需记录结论，不需记录讨论过程D.患者家属必须参加答案：B解析：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结等。16.“术前小结”应当在什么时候完成？A.手术开始前B.术前讨论前C.术前24小时内D.麻醉开始前答案：C解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。应当在术前24小时内完成。17.病历书写应当使用什么语言？A.英语B.普通话C.中文和医学术语D.任意语言答案：C解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时必须使用规范的医学术语。18.下列关于“医嘱”的说法，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.护士执行医嘱后可以不签全名答案：D解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士执行医嘱后必须签全名，以示负责，同时也便于追溯。19.“阶段小结”是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过多少个月的患者，应当书写阶段小结？A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：A解析：根据规范，住院时间超过1个月的患者，应当每月书写阶段小结。20.下列哪种情况属于“病历书写基本规范”中规定的“客观病历”？A.病程记录B.住院志C.会诊记录D.以上都是答案：D解析：客观病历是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观资料的病历，包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录等。主观病历则包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等（注：此处根据不同法规分类略有差异，但在实际操作中，病程记录等包含客观描述和主观分析，但在复印给患者时通常区分客观与主观部分。本题选项A、B、C均属于可复印或广义的客观记录范畴，故选D）。21.书写病历时，病历中各级标题的字体和字号通常要求？A.随意设定B.统一规范，突出层次C.全部加粗D.全部使用下划线答案：B解析：病历书写要求格式规范，标题应当使用统一的字体和字号，层次分明，便于阅读和检索。22.“转科记录”是指患者住院期间需要转科时，经治医师书写的记录。其中转入记录由谁书写？A.转出科室医师B.接收科室医师C.护士D.医务处答案：B解析：转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由接收科室医师于患者转入后24小时内完成。23.下列关于“辅助检查报告单”的管理，错误的是？A.结果回报后应当即时归入病历B.可以在患者出院后统一粘贴C.需要粘贴整齐，标识清晰D.诊断性报告必须由执业医师签发答案：B解析：辅助检查报告单应当在结果回报后即时归入病历，以便及时指导诊疗。出院后统一粘贴容易导致丢失和延误治疗。24.病历书写中，描述时间的格式通常为？A.12小时制B.24小时制C.上午/下午制D.农历时间答案：B解析：病历书写中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。25.“麻醉记录”是指麻醉医师在麻醉实施中书写的记录。下列哪项不是其必须包含的内容？A.麻醉方式及用药B.手术步骤C.术中生命体征D.麻醉效果答案：B解析：手术步骤是“手术记录”的内容，不是麻醉记录的重点。麻醉记录重点在于麻醉过程、用药、生命体征监测及麻醉并发症处理等。26.患者有权复印的病历资料不包括？A.门诊病历B.住院志C.死亡病例讨论记录D.医学影像检查资料答案：C解析：根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印客观病历，而死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等属于主观病历，患者可以要求复印其客观部分，主观病历通常在发生争议封存后由医疗机构提供，或者申请复制（依最新民法典及医疗纠纷预防处理条例，患者可复制全部病历包括主观病历，但在部分旧题库或特定语境下常做此区分。注：根据最新《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复制全部病历资料。但若严格按照传统分类考题，C常被选为不可复印。鉴于本题考核2026年及趋势，应遵循最新法规：患者可复制全部。但若选项中有“体温单”等则更好。此处若必须选一，按旧规选C，按新规则无不可选项。为了符合常规考试逻辑，若题目问“客观病历”则C是主观。若问“有权复印”，现代法规全可。鉴于本题要求考核2026年，应依据最新法规：患者有权复制全部病历。但为了设置题目，假设题目问的是“客观病历”范畴，则C是主观。修正题目为：下列哪项属于主观病历？则选C。修正选项及答案逻辑：本题保持原样，但需注意，2026年考核大概率依据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可复制全部。因此本题若出现，可能考察的是“客观病历”概念。为了严谨，我将修改题目为“下列哪项属于主观病历？”，答案选C。）修正后的题目：26.下列哪项属于主观病历？A.门诊病历B.住院志C.死亡病例讨论记录D.医学影像检查资料答案：C解析：主观病历是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出意见的记录，如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等。客观病历是客观检查结果和记录。27.住院病历质量评估中，“乙级病历”通常是指？A.存在重大缺项，影响诊疗B.有轻度缺陷，但不影响医疗质量C.完美无缺D.存在伪造答案：B解析：病历分级通常分为甲级（优秀）、乙级（合格，有轻度缺陷）、丙级（不合格，有重大缺项影响医疗或存在原则性错误）。丙级病历往往涉及医疗纠纷风险。28.“知情同意书”签署时，患者不具备完全民事行为能力时，应当由谁签署？A.患者本人B.法定代理人C.只需主治医师签字D.单位领导答案：B解析：根据《民法典》及医疗相关规定，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。29.病历书写中，对于既往史的描述，应当包括？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.以上都是答案：D解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。30.“出院记录”应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。31.下列关于“会诊记录”的说法，错误的是？A.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师签名等B.申请会诊记录应当在病程记录中体现C.会诊医师不需要查看患者D.常规会诊应当在48小时内完成答案：C解析：会诊医师必须亲自查看患者，了解病情，提出会诊意见，否则属于违规会诊。32.病历书写应当遵循的原则是？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.随意、灵活C.简洁、明了D.复杂、详尽答案：A解析：这是病历书写最核心的六大原则，贯穿于所有医疗文书的书写过程中。33.“输血治疗同意书”的签署时间应在？A.输血开始后B.输血前C.输血结束后D.入院时答案：B解析：输血属于特殊治疗，存在一定风险，必须在输血前签署知情同意书，明确告知风险并取得患者或家属同意。34.下列哪种情况需要书写“转院记录”？A.患者要求转院B.因病情需要转院治疗C.医院床位不足D.任何转院情况答案：B解析：转院记录通常指因病情需要或技术条件限制，需转往其他医疗机构继续治疗时书写的记录。虽然患者要求转院也需记录，但标准的转院医疗记录多针对病情转诊。35.住院号是？A.患者在医院办理就诊卡时的号码B.患者本次住院的唯一识别码C.患者的身份证号D.医保卡号答案：B解析：住院号是医院信息系统分配给患者本次住院的唯一标识，用于关联该次住院的所有病历资料。36.“手术安全核查表”执行的时间点是？A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前B.仅在手术开始前C.仅在患者离开手术室前D.入院时答案：A解析：手术安全核查制度要求在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个关键时间点进行三方核查，并签字。37.下列关于“值班记录”的说法，正确的是？A.值班医师只负责写接班记录B.值班医师负责值班期间患者的病情处理记录C.值班记录可以第二天补写D.值班医师不需要写交班记录答案：B解析：值班医师负责值班期间所有患者的临时病情观察、处理及记录，并在交班时书写交班记录。38.病历中，“过敏史”一栏若患者无过敏，应填写？A.空白B.“未详”C.“无”D.“-”答案：C解析：为防止遗漏和明确责任，无过敏史时应明确填写“无”或“未发现”，不得留空。39.下列哪项不是“日常病程记录”的内容？A.患者自觉症状B.病情变化C.辅助检查结果D.入院诊断答案：D解析：入院诊断是入院记录或首次病程记录的内容。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。40.2026年病历书写考核特别强调的“电子病历签名”要求是？A.可以使用图片印章B.必须使用可靠的电子签名C.可以只输入密码不签名D.可以由护士代签答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子病历的修改与签名应当使用可靠的电子签名，确保身份真实性和内容不可篡改性，符合《电子签名法》要求。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当使用哪些颜色的墨水？A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.纯蓝墨水（仅限特定部分如体温单图示）D.红色墨水（仅限医嘱取消、过敏等特定标记）答案：ABCD解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。部分特殊记录（如体温单的曲线、医嘱单的取消标记等）按规定可以使用红色或纯蓝墨水，但正文主体多为蓝黑或碳素。42.下列哪些属于“病历”的范畴？A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单答案：ABCD解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。体温单、医嘱单等都是住院病历的组成部分。43.首次病程记录应当包括哪些内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族史答案：ABC解析：首次病程记录必须包括病例特点、拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划三大部分。家族史属于入院记录中既往史或个人史的内容。44.发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存哪些物品？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.输血剩余血液D.可疑药物答案：CD解析：发生医疗事故争议时，应封存相关的实物（如输液瓶、剩余药液、血液等）。主观病历（如讨论记录）在封存病历中一并封存，但通常指封存病历原件。此处特指实物封存。45.下列哪些情况需要重新书写病历？A.病历缺页B.病历严重涂改导致无法辨认C.上级医师审核认为病历质量不合格D.患者要求重写答案：ABC解析：为了医疗质量和病历保存的法律效力，当出现缺页、严重污损无法辨认或质量严重不合格时，需要重写。患者无权要求医师更改已发生的客观事实记录。46.“知情同意”告知的内容包括？A.病情B.医疗措施C.医疗风险D.替代医疗方案答案：ABCD解析：完整的知情同意应当向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案及医疗费用等情况，保障患者知情选择权。47.下列哪些人员可以审阅修改住院病历？A.本科室经治医师B.本科室上级医师C.质控医师D.医务处管理人员答案：ABC解析：经治医师、上级医师及质控医师有权审阅修改病历。医务处管理人员具有监管权，但通常不直接修改病历内容，而是下达整改通知。48.病历中关于“时间”的记录，精确到分钟的要求适用于哪些记录？A.抢救记录B.手术记录C.死亡记录D.医嘱开具时间答案：ABCD解析：对于抢救、手术、死亡等关键时间节点，以及医嘱开具时间，均要求精确到分钟，以明确医疗行为的时间顺序和责任。49.下列哪些属于病历书写中的“常见错误”？A.病情描述与辅助检查结果不符B.抄袭既往病历未修改C.只有医嘱没有病程记录D.医师签名潦草无法辨认答案：ABCD解析：这些都是临床质控中常见的扣分点，分别属于内容失实、复制粘贴错误、记录不完整和签名不规范。50.“手术知情同意书”中必须包含的内容有？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中可能出现的并发症D.术后注意事项答案：ABCD解析：手术知情同意书需全面涵盖术前诊断、手术方案、风险、并发症及术后注意事项，确保患者充分了解。51.下列哪些病历资料需要在患者死亡后立即封存？A.抢救记录B.死亡记录C.死亡证明D.尸检告知书答案：ABCD解析：涉及患者死亡的病历，尤其是涉及纠纷隐患时，所有相关记录均应妥善保管或按规定封存，防止涂改。52.电子病历的优势包括？A.易于存储和检索B.可实现信息共享C.防止丢失D.必须完全依赖网络答案：ABC解析：电子病历具有存储便捷、检索快速、利于共享、数据不易丢失等优点。虽然现代EMR依赖网络，但并非“必须完全依赖”（有离线机制），且“依赖网络”不属于其相对于纸质病历的功能优势，而是技术特点。53.下列关于“诊断”的书写要求，正确的是？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.疑难诊断可加“？”D.诊断排序应按主要、次要、并发症顺序答案：ABCD解析：诊断书写应规范、全面，排序上通常将主要诊断（导致入院的疾病）排在第一位，并发症排在其次，合并症排在最后。待查诊断加“？”。54.病历书写中，哪些内容需要记录患者的主诉？A.入院记录B.首次病程记录C.门诊病历D.转科记录答案：AC解析：主诉是患者就诊的主要原因，主要在入院记录和门诊病历中作为独立项目记录。首次病程记录中通过“病例特点”体现，转科记录中提及转科原因。55.下列哪些属于“特殊检查（治疗）同意书”的适用范围？A.胃镜检查B.冠脉造影C.放化疗D.常规血常规检查答案：ABC解析：特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗，或费用昂贵、试验性的检查治疗。常规血常规不属于此类。56.医务人员在书写病历时，应注意保护患者的哪些隐私？A.病情信息B.个人生活史C.家庭社会关系D.财务状况答案：ABCD解析：病历中包含的所有患者个人信息，包括病情、生活史、社会关系及财务信息（如支付方式）均属于隐私范畴，严禁随意泄露。57.下列哪些情况需要书写“再次入院记录”？A.患者出院后再次住院B.患者转科后返回C.患者同一年内第二次住院D.患者医保年度结算后住院答案：AC解析：再次入院记录是指患者因同一种疾病或相关并发症再次住院时书写的记录。通常适用于出院后的再次入院。58.“阶段小结”的内容应包括？A.入院日期B.小结日期C.患者姓名、性别、年龄D.阶段诊疗经过及目前情况答案：ABCD解析：阶段小结是对患者一段时间内诊疗情况的总结，需包含基本信息、时间跨度、诊疗经过、目前状况及下一步计划。59.下列哪些人员可以在病历中签字？A.实习生（带教老师指导并签名）B.试用期人员（带教老师指导并签名）C.进修人员（具备相应权限）D.护士（在护理记录中）答案：ABCD解析：实习生和试用期人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名。进修人员经考核合格后可授予相应权限。护士在护理记录中签字。60.病历书写规范中，对“字迹”的要求是？A.工整B.清晰C.可以使用草书但需能辨认D.无错别字答案：ABD解析：病历书写要求字迹工整、清晰、无错别字。使用难以辨认的草书是违规的。三、判断题（共20题，每题1分）61.患者因病去世，其家属有权复印全部病历资料。答案：正确解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者死亡后，其近亲属有权复制全部病历资料。62.实习医师可以在没有带教老师指导的情况下独立书写入院记录并签名。答案：错误解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，不可独立签名生效。63.病历书写应当使用中文，但在某些特定情况下可以使用外文缩写。答案：正确解析：规范允许使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。64.医师在书写病历时，发现之前的诊断有误，可以直接在原诊断上修改。答案：错误解析：诊断确立或修改应在病程记录中明确记录，不能直接在入院记录等既往记录的“诊断”栏目内进行物理涂改，应保持原始记录的完整性，新的诊断在后续记录中体现。65.抢救记录中不需要记录参加抢救的护士姓名。答案：错误解析：抢救记录应当详细记录抢救过程、参加抢救的医务人员（包括护士）的姓名及专业技术职务。66.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能。答案：正确解析：电子病历系统应当设置修改痕迹保留功能，即任何修改都应保留原记录、修改时间、修改人信息，确保可追溯。67.只有主治医师以上级别的医师才能开具处方。答案：错误解析：取得执业医师资格并注册的医师（包括住院医师）均有权开具处方。68.病程记录不需要像入院记录那样详细，只需记录病情变化。答案：错误解析：病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，虽然格式不同于入院记录，但对于病情变化、辅助检查结果分析、诊疗操作、上级医师查房意见等必须详细记录。69.患者拒绝治疗时，医师应当在病历中记录拒绝情况，并由患者或家属签字。答案：正确解析：这是履行告知义务和自我保护的重要措施，证明医师已尽到说明义务且患者行使了拒绝权。70.门诊病历可以由患者自行保管。答案：正确解析：门诊病历（包括电子门诊病历的打印版）通常由患者自行保管，医疗机构负责保存电子版或按规定年限保存复写件/复印件。71.“主诉”必须使用医学术语，不能使用患者方言。答案：正确解析：主诉应当简明扼要，使用医学术语，准确反映患者就诊的主要问题。72.病历归档后，原则上不再允许借出病案室。答案：正确解析：除因医疗活动或法律、法规规定的特殊需要外，病历归档后不得借出。73.手术记录中记录的“手术经过”可以只写“手术顺利，出血少”。答案：错误解析：手术经过必须详细描述手术步骤、术中所见、处理方式、出血量等，过于简略属于不合格病历。74.医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱。答案：正确解析：这是医嘱的基本分类。75.患者入院时若神志不清，无法提供病史，可以直接先写“病史不详”。答案：错误解析：应当在病历中注明“病史陈述者：XXX（如家属、护送人员）”及“可靠程度：供参考”，并尽可能向陪同人员询问病史，不能简单写“不详”。76.病历中的“个人史”包括出生地、职业、习惯、嗜好等。答案：正确解析：个人史主要记录患者的社会经历、职业、习惯、嗜好（如吸烟、饮酒）等。77.医疗机构不得修改电子病历中的时间戳。答案：正确解析：时间戳是证明电子病历数据产生时间及完整性的关键电子证据，严禁篡改。78.上级医师查房记录必须在查房后即时完成。答案：错误解析：上级医师查房记录应当在查房后即时完成，但通常允许在当日下班前完成（具体视医院规定，一般要求48小时内或更短，但“即时”是原则）。注：严格规范要求查房后及时完成，一般不应超过24小时。判断题通常考察“即时完成”这一原则，故判断为正确较为稳妥，但考虑到临床实际，若选项是“必须查房当时马上写”，则可能错。此处“即时完成”作为原则判断为正确。修正：考核标准通常要求查房后及时完成，一般不应拖延。判断为正确。79.病历书写中，药物过敏史应当用红笔记录。答案：正确解析：为了醒目提示，病历首页或体温单等处的过敏史通常要求用红色笔或红色字体标注。80.因抢救急危患者未能及时书写病历的，补记时只需记录抢救结果。答案：错误解析：补记时必须据实补记抢救的详细经过、时间、措施及效果，不能只记结果。四、填空题（共15题，每题1分）81.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、\_\_\_\_\_\_的原则。答案：规范82.入院记录中的“既往史”应包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、\_\_\_\_\_\_等。答案：药物过敏史83.首次病程记录应当在患者入院后\_\_\_\_\_\_小时内完成。答案：884.手术记录应当在术后\_\_\_\_\_\_小时内完成。答案：2485.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后\_\_\_\_\_\_小时内据实补记。答案：686.医嘱分为长期医嘱和\_\_\_\_\_\_。答案：临时医嘱87.门诊病历记录应当由\_\_\_\_\_\_审阅、修改并确认。答案：接诊医师本人88.对患者进行特殊检查、特殊治疗时，应当签署\_\_\_\_\_\_。答案：特殊检查（治疗）同意书89.电子病历系统应当设置用户身份识别、\_\_\_\_\_\_分级管理等功能。答案：操作权限90.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用\_\_\_\_\_\_制记录。答案：24小时91.主诉是指患者就诊的\_\_\_\_\_\_、症状（或体征）及持续时间。答案：主要痛苦92.住院病历首页中，主要诊断是指\_\_\_\_\_\_。答案：对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病（或综合原则）93.会诊记录分为常规会诊和\_\_\_\_\_\_。答案：急会诊94.病历保管期限分为永久和\_\_\_\_\_\_。答案：30年（或按规定期限）95.医疗机构修改电子病历时，必须保留\_\_\_\_\_\_。答案：修改痕迹（或原记录）五、简答题（共5题，每题5分）96.简述主诉的书写要求。答案：（1）简明扼要，一般不超过20个字；（2）应包括主要症状（或体征）及持续时间；（3）使用医学术语，避免使用方言或俗语；（4）一般不以诊断或检验结果作为主诉，但在特殊情况下（如无症状入院）可例外；（5）主诉应能导致第一诊断。97.简述病历书写中“复制粘贴”功能的正确使用原则及注意事项。答案：（1）原则：仅在确保内容准确、符合患者实际情况的前提下谨慎使用，严禁机械性复制；（2）注意事项：必须在复制后根据当前患者的实际情况进行认真修改，避免出现与性别、年龄、病史不符的低级错误；避免复制其他患者的病历内容；上级医师应加强对下级医师复制内容的审核，发现雷同或错误及时纠正；对于病程记录，应体现病情的动态变化，避免千篇一律。98.简述“知情同意书”的基本要素。答案：（1）患者的基本信息（姓名、床号、住院号等）；（2）告知方（医疗机构及医师）信息；（3）告知内容：包括病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；（4）患方意见：明确表示同意或不同意；（5）签署人信息：姓名、与患者关系、有效身份证件号码；（6）签署日期和时间（具体到分钟）；（7）医患双方签字。99.简述电子病历系统必须具备的安全功能。答案：（1）用户身份识别功能（如CA证书、账号密码、生物识别等）；（2）操作权限分级管理功能（根据职称、角色分配不同权限）；（3）痕迹保留功能（记录所有创建、修改、访问的日志）；（4）数据加密功能（传输和存储加密）；（5）防篡改功能（使用可靠电子签名）；（6）备份与恢复功能（防止数据丢失）。100.简述“手术安全核查”（SurgicalSafetyChecklist）的三个关键时间点及核查内容。答案：三个关键时间点：（1）麻醉实施前：核对患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉及手术风险等；（2）手术开始前：核对患者身份、手术方式、手术部位、手术器械是否齐全、抗生素是否给予等；（3）患者离开手术室