2026年护理文书书写规范培训试题

2026年护理文书书写规范培训试题一、单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年护理文书书写最新行业标准，护理文书书写应当遵循的基本原则不包括以下哪项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时【答案】D【解析】护理文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。主观推断违背了客观记录的要求，因此不包括D项。2.住院病历书写统一使用何种墨水？A.纯蓝墨水B.红色墨水C.碳素墨水或蓝黑墨水D.铅笔E.圆珠笔【答案】C【解析】根据规范，住院病历书写应当使用碳素墨水或蓝黑墨水，以确保病历保存时间长，字迹清晰不褪色。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时【答案】C【解析】《医疗事故处理条例》及病历书写规范明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.下列关于电子护理记录系统中“复制粘贴”功能的说法，正确的是？A.为了提高效率，不同患者的记录可以复制粘贴B.可以复制上一班次的记录，但必须修改时间和具体内容以符合当前实际情况C.绝对禁止使用复制粘贴功能D.只有在护士长授权后才能复制E.夜班护士可以使用复制粘贴功能【答案】B【解析】2026年规范强调电子病历的质控，虽然允许复制模板或上一班次基础信息，但严禁不同患者间复制，且复制后必须根据当前患者实际情况进行修改，严禁“千篇一律”。5.护理记录单中，关于“体温”的记录，物理降温后30分钟测量的体温应如何表示？A.红圈“○”表示B.红叉“×”表示C.蓝点“●”表示D.蓝叉“×”表示E.虚线表示【答案】A【解析】体温单绘制规范中，物理降温后的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线连接与降温前的体温。6.医嘱单中，临时医嘱执行后，护士应当在何时签名？A.医嘱开出后立即签名B.执行前签名C.执行后立即签名D.交班前签名E.下班前统一签名【答案】C【解析】临时医嘱要求“抄写、执行、签名”三位一体，执行后应当立即签名，注明执行时间，确保时效性。7.下列哪种情况需要在护理记录单中书写“手术安全核查”相关内容？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上三个时间点均需记录E.仅在手术结束后记录【答案】D【解析】手术安全核查制度要求在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点进行核查，护理文书需同步记录核查情况及参与人员。8.护理记录中，患者出现的症状或体征描述应侧重于？A.医生的诊断B.护士的主观判断C.患者的主诉及客观观察到的数据D.家属的描述E.检验报告的数值【答案】C【解析】护理记录应客观记录患者的主诉（如“患者诉腹痛”）和护士客观观察到的体征（如“面色苍白，大汗淋漓”），而非单纯记录医生的诊断或护士的主臆断。9.入院护理评估单通常要求在患者入院后多少时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时【答案】D【解析】根据规范，入院护理评估应在患者入院后24小时内完成。急危重症患者优先抢救，待病情稳定后及时完成。10.关于“重整医嘱”的描述，错误的是？A.凡长期医嘱栏写满时，或医嘱调整项目较多时需重整B.重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划一红横线C.红横线下用红笔写“重整医嘱”D.重整后，护士需双人核对并签名E.重整医嘱不需要抄录停止的医嘱【答案】E【解析】重整医嘱时，应将有效的长期医嘱按原日期、原时间顺序抄录，停止的医嘱不再抄录，但需确保有效医嘱的连续性。E项表述过于绝对，且易产生歧义，正确的理解是只抄录有效的。但在标准考试中，通常考察的是“重整医嘱”需抄录当时有效的所有长期医嘱。此处E项表述为“不需要抄录停止的医嘱”本身是对的，但在某些语境下，若指“完全忽略停止医嘱的存在导致无法追溯”则是错的。本题更佳的干扰项通常是关于抄录内容。让我们修正此题逻辑。修正题目10：10.关于“重整医嘱”的描述，正确的是？A.凡长期医嘱栏写满时，或医嘱调整项目较多时需重整B.重整医嘱时，在最后一项医嘱下面划一蓝横线C.红横线下用蓝笔写“重整医嘱”D.重整后，只需一名护士签名即可E.重整医嘱需要抄录所有曾经开过的医嘱【答案】A【解析】重整医嘱需在医嘱栏写满或调整较多时进行，划红横线，红笔写“重整医嘱”，需双人核对，只抄录有效医嘱。11.患者死亡，护理记录单应记录至？A.医生宣布临床死亡时间B.家属同意放弃治疗时间C.患者心跳停止时间D.尸体料理完毕时间E.办理出院手续时间【答案】A【解析】护理记录应连续记录，直至医生宣布临床死亡时间，之后进行尸体料理等后续护理记录。12.在电子病历系统中，护士录入生命体征数据时，若超出正常范围设定的“预警值”，系统应？A.自动保存并弹窗提示B.拒绝保存C.自动修改为正常值D.仅在后台记录错误E.发送短信给护士长【答案】A【解析】电子病历系统应有危急值预警功能，当录入异常数据时，系统应自动保存（防止数据丢失）并弹窗提示护士复核确认，确保数据真实性。13.下列哪项不属于“护理病案”的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.病程记录（含护理记录）D.病理报告单E.护理入院评估单【答案】D【解析】病理报告单属于辅助检查结果，虽归入病历，但通常不直接归类为“护理文书”或由护士书写的核心护理病案部分，它是检验病理科的文书。14.书写护理过程中发生差错事故时，应？A.隐瞒不报B.立即报告护士长，并在护理记录中如实记录发生经过、处理及患者反应C.仅口头报告医生D.等到交班时再报告E.涂改记录掩盖真相【答案】B【解析】发生差错必须立即上报，并在护理记录中如实记录，不得隐瞒、涂改。15.出入液量记录中，固体食物的含水量如何计算？A.忽略不计B.估算记录C.按标准换算表记录D.记录为“固体”E.由医生决定是否记录【答案】C【解析】对于固体食物（如馒头、米饭），其含水量需按照标准换算表折算成毫升数记录入入量中。16.关于“疼痛评估”的记录，正确的是？A.仅在患者主诉疼痛时记录B.使用量化评估工具（如NRS、脸谱法）并记录评分C.只记录“患者诉疼痛”D.由医生评估，护士无需记录E.每月评估一次【答案】B【解析】疼痛作为第五生命体征，护士应使用规范的量化工具进行评估，记录评分数值及干预措施，而非仅主观描述。17.护理记录中描述“患者睡眠尚可”，属于？A.客观记录B.主观记录C.模糊记录，不符合规范D.标准记录E.医学术语【答案】C【解析】“尚可”、“一般”、“差”等词汇缺乏量化标准，属于模糊记录。规范要求应具体描述，如“患者夜间睡眠6小时，未诉不适”。18.长期医嘱的有效时间为？A.24小时以上B.24小时内C.12小时D.医生注明的停止时间E.护士认为停药的时间【答案】D【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，自医生写明停止时间起失效。19.手术护理记录单中，清点器械、敷料的时间点不包括？A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.手术结束后皮肤完全缝合后E.术中添加器械时【答案】D【解析】手术物品清点规范要求：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤完全缝合后（注意：通常体腔关闭后和皮肤缝合后是两个关键节点，D选项表述“皮肤完全缝合后”实际上是需要的，但为了考察记忆，通常强调关闭体腔前、后及皮肤缝合后。此处D选项若作为“不包括”是错误的，应选D是不对的。让我们修改题目以符合逻辑）。修正题目19：19.手术护理记录单中，必须进行器械、敷料清点并记录的时机是？A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合完毕后B.仅在手术开始和结束时C.仅在关闭体腔前D.随机清点E.仅在护士长要求时【答案】A【解析】根据手术安全核查与物品清点制度，必须在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、及皮肤缝合完毕后进行四次严格清点并记录。20.护理文书的书写者必须具备？A.护士执业资格证书B.护士长职称C.专科护士证书D.医师资格证书E.实习护士带教老师资格【答案】A【解析】只有取得护士执业资格证书并经注册的护理人员，才具有独立书写护理文书的资格。实习护士、试用期护士书写的记录必须由注册护士审阅签名。21.下列哪项不是护理记录单的“PIO”记录形式中的组成部分？A.P（Problem，问题）B.I（Intervention，措施）C.O（Outcome，结果）D.D（Diagnosis，诊断）E.以上都是【答案】D【解析】PIO形式是护理程序在记录中的体现，P代表护理问题，I代表护理措施，O代表护理效果。D是医疗诊断。22.关于“过敏史”的记录，要求？A.记录在体温单的前三行B.用红笔填写在病历眉栏或其他显著位置C.仅口头交班即可D.患者入院时不确定，暂不填写E.仅记录药物过敏，不记录食物过敏【答案】B【解析】过敏史关乎患者安全，必须用红笔填写在体温单、入院评估单等显著位置，且在床头卡有标识。23.电子医嘱系统中，护士执行“st”医嘱的含义是？A.立即执行B.每日一次C.每晚一次D.必要时E.停止医嘱【答案】A【解析】“st”代表“Statim”，意为立即执行。24.护理记录中出现错别字时，正确的修改方式是？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.在电子病历中选择“修改”功能，保留原修改痕迹E.删除该段重写【答案】D【解析】电子病历修改必须保留原记录清晰可辨，修改后注明修改时间、修改人签名。纸质病历采用双划线修改，签名。对于电子病历，D是正确操作。25.患者请假外出，护理记录应如何处理？A.停止所有记录B.记录“患者请假外出，未在院”C.伪造生命体征数据D.按患者正常在院记录E.仅在交班本上记录【答案】B【解析】患者请假外出期间，护士无法实时观察病情，应在护理记录单上如实记录请假外出时间及返院时间，期间不记录生命体征或注明“患者外出”。26.下列关于“危重症患者护理记录单”的描述，错误的是？A.应根据医嘱和病情进行动态记录B.记录内容包括病情观察、护理措施、效果评价C.必须精确到分钟D.每班记录一次即可E.出入量需具体记录【答案】D【解析】危重症患者病情变化快，应根据病情变化随时记录，而非机械地每班记录一次。27.新生儿护理记录中，出生时间应精确到？A.小时B.分钟C.秒D.无需精确E.10分钟【答案】B【解析】新生儿出生时间对于判断Apgar评分及新生儿状况至关重要，应精确到分钟。28.护理文书保存期限，起始时间为？A.患者入院当天B.患者最后一次就诊之日C.患者死亡之日D.医疗机构取得执业许可证之日E.病历归档之日【答案】B【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，病历保存期自患者最后一次就诊之日起计算。29.下列哪种情况属于“护理记录不完整”？A.记录了病情变化但未记录处理措施B.字迹工整C.有护士签名D.有执行时间E.页码连续【答案】A【解析】记录了病情变化必须跟进记录处理措施及结果，否则属于记录不完整，无法体现护理过程。30.在护理评估中，压疮风险评估使用的是？A.Glasgow昏迷评分B.Braden评分C.Morse跌倒评分D.VAS疼痛评分E.ADL日常生活能力评定量表【答案】B【解析】Braden评分是专门用于预测压疮风险的评估工具。Glasgow用于意识，Morse用于跌倒，VAS用于疼痛，ADL用于生活能力。31.护理文书中，关于“瞳孔”的记录，正确格式是？A.瞳孔左大右小B.瞳孔左侧3mm，右侧2mm，对光反射存在C.瞳孔正常D.瞳孔D=SE.双瞳等大等圆【答案】B【解析】瞳孔记录必须具体描述大小（mm）、形态（等大等圆/不等）、对光反射（灵敏/迟钝/消失），B项最为规范具体。32.下列哪项内容不需要记录在“护理交班报告”中？A.患者的心理状态B.当日手术准备情况C.护士的个人隐私D.患者的特殊检查预约E.次日检查准备【答案】C【解析】护理交班报告是交接病情和工作任务的正式文书，不得记录护士个人隐私等无关内容。33.关于“口头医嘱”的执行，正确的是？A.任何时候都可以执行口头医嘱B.抢救或手术中方可执行，护士需复诵，医生补写医嘱后签名C.护士听清后直接执行D.执行后记录在体温单上E.仅限护士长传达的口头医嘱【答案】B【解析】口头医嘱仅限抢救或手术中，执行时必须复诵确认，抢救结束后医生必须即刻据实补记医嘱，护士签名确认。34.护理记录中描述“患者未诉不适”，体现了？A.主观资料B.客观资料（患者的主诉）C.护理问题D.护理措施E.医疗诊断【答案】B【解析】患者的主诉（包括阴性主诉）属于客观资料的范畴，是患者口述的内容，护士需如实记录。35.下列哪种药物过敏标识方式是错误的？A.病历夹贴红色标签B.床头卡注明过敏药物C.体温单过敏栏用红笔填写D.仅在护士交班本上口头告知E.医嘱单注明过敏【答案】D【解析】仅口头交班无法确保信息传递的安全性和连续性，必须有书面和可视化的警示标识。36.计算患者24小时出入量平衡，公式正确的是？A.平B.平C.平D.平E.平【答案】A【解析】出入量平衡计算标准公式为：平衡量=入量（摄入总量）-出量（排出总量）。37.护理文书质控中，“终末质量评价”是指？A.患者出院前的病历检查B.每日随机抽查C.环场管理检查D.护士操作过程检查E.仪器设备检查【答案】A【解析】终末质量评价通常指患者出院、转科或死亡后，病历归档前的全面质量检查。38.下列哪项符合“书写规范”中对时间的要求？A.使用阿拉伯数字B.使用汉字C.使用AM/PM表示D.具体到秒（除抢救外）E.24小时制，具体到分钟【答案】E【解析】护理文书书写时间统一采用24小时制，具体到分钟（如2026-03-1514:30），抢救记录可精确到秒。39.关于“跌倒/坠床风险评估”，以下描述正确的是？A.仅老年患者需评估B.入院时评估一次即可C.病情变化、转科、手术后均需重新评估D.评估结果无需告知患者E.高风险患者无需采取预防措施【答案】C【解析】跌倒风险评估应贯穿住院全程，入院、病情变化、转科、手术后、用药变化等高风险节点均需重新评估。40.护理记录单中，若患者拒绝治疗或护理，应？A.停止记录B.记录“患者拒绝”，并请患者或家属签字确认C.强行执行D.修改医嘱为已执行E.报告护士长后不再记录【答案】B【解析】患者具有知情同意权，若拒绝治疗，护士应如实记录，并尽量争取患者或家属签字确认，以明确责任。41.在电子病历系统中，护理记录的“痕迹管理”是指？A.删除所有修改痕迹B.保留每一次创建、修改、删除的痕迹和时间戳C.仅保留最后一次修改结果D.仅保留护士长的修改痕迹E.打印后不留痕迹【答案】B【解析】电子病历的法律效力依赖于其不可篡改性和可追溯性，必须保留所有操作的痕迹（审计追踪）。42.下列哪项不是“护理计划单”的内容？A.护理诊断B.护理目标C.护理措施D.效果评价E.医生的手术方案【答案】E【解析】护理计划单围绕护理程序制定，包含诊断、目标、措施、评价。手术方案属于医疗计划。43.门诊病历档案保存时间不得少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年E.永久保存【答案】C【解析】根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。44.护理记录中描述“伤口敷料干燥”，属于？A.护理问题B.护理措施C.护理评价/结果D.医疗诊断E.患者主诉【答案】C【解析】描述伤口状况是对护理措施（换药）后的效果评价，或者是当前客观状况的描述，属于评价或客观资料范畴。45.输血护理记录中，不需要记录的是？A.输血开始时间B.输血血型及血袋号C.输血量D.患者的饮食情况E.输血反应及处理【答案】D【解析】输血记录重点在于血液制品信息、时间、量及输血反应。饮食情况与输血过程无直接关联，无需在此处记录。46.关于“特殊检查及治疗护理记录”，错误的是？A.检查前需记录准备情况B.检查中需记录患者反应C.检查后需记录返回病房时间及状况D.由检查医生全权负责记录E.护士需记录宣教内容【答案】D【解析】虽然检查主要由医生操作，但护士需在护理记录中记录检查前后的交接、宣教、患者返回病房时的生命体征及状态，并非全由医生负责。47.下列缩写中，代表“必要时”的是？A.qodB.prnC.sosD.stE.qd【答案】B【解析】prn(prorenata)代表必要时；sos代表仅在需要时用一次（区别于长期备用）；qd代表每日一次；qod代表隔日一次。48.护理文书书写中，每页记录均应有？A.患者姓名、床号、住院号B.护士长的签名C.医生的签名D.患者家属的签名E.医院公章【答案】A【解析】每页病历的眉栏必须包含患者基本信息（姓名、床号、住院号、科别等），以防张冠李戴。49.下列哪项符合“知情同意书”的护理文书要求？A.仅由医生签署B.护士只需在病历中归档，无需参与宣教C.护士应在护理记录中记录“已告知风险/注意事项，患者理解并签字”D.患者签字即可，无需注明时间E.代理人签字无效【答案】C【解析】护士是知情同意过程的重要执行者，应在护理记录中记录宣教过程及患者（或家属）的理解与签字情况，证明履行了告知义务。50.2026年护理文书规范特别强调的“数据同源化”是指？A.所有科室数据可以随意修改B.仪器设备（如监护仪）的数据可直接导入电子病历，无需人工转录C.护士记录的数据必须和医生记录的完全一致，包括时间D.医院数据与互联网互通E.检验科数据由护士录入【答案】B【解析】“数据同源化”是智慧医院建设的要求，指通过接口技术，实现监护仪、输液泵等设备数据自动采集并上传至护理记录单，减少人工录入误差，提高效率与准确性。二、多选题（共20题，每题2分）51.护理文书具有哪些重要作用？A.法律依据B.教学与科研资料C.医疗护理质量评价依据D.医疗费用支付依据E.护士之间信息沟通的工具【答案】ABCDE【解析】护理文书是病历的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值、质量评价载体、医保支付凭证及医护沟通桥梁的多重作用。52.下列哪些情况需要重新书写护理记录？A.误将甲患者的信息写在乙患者的记录上B.上级护士审核发现记录有重大遗漏C.记录页面污损严重D.抢救补记时发现原草稿混乱E.每日晨间护理后【答案】ABC【解析】发生张冠李戴、页面污损无法辨认等严重错误时，需重新书写（或在电子系统中修正并注明原因）。每日晨间护理常规操作无需重新书写整份记录，只需按频次记录。53.电子护理文书系统应具备哪些安全功能？A.用户身份鉴别（如双因子认证）B.操作日志审计C.数据加密存储D.自动备份E.允许随意删除已归档数据【答案】ABCD【解析】电子病历安全要求严格的身份认证、操作留痕、加密和备份。已归档数据严禁随意删除，必须保留历史痕迹。54.护理入院评估单的内容包括哪些？A.一般资料（姓名、性别等）B.健康史（既往史、过敏史）C.身体评估（生命体征、各系统状况）D.心理社会评估E.专科护理评估【答案】ABCDE【解析】入院评估是全面收集患者资料的过程，涵盖生理、心理、社会、专科等全方位内容。55.下列哪些项目属于“客观资料”？A.患者血压值130/80mmHgB.患者伤口红肿范围2cmC.患者诉“我很担心手术”D.护士观察到患者面色苍白E.护士判断患者“焦虑”【答案】ABD【解析】C是患者的主诉（属于客观记录的主观内容），但在分类上通常将患者说的话归为主观资料（Subjective），而护士观察到的体征（A、B、D）为客观资料（Objective）。E是护士的判断，属于解释。故选ABD。56.医嘱执行的“三查八对”中，“八对”包括？A.对床号、姓名B.对药名、浓度、剂量C.对用法、时间D.对有效期E.对过敏史【答案】ABCDE【解析】“三查八对”是护理核心制度，八对包括：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。部分版本也强调对过敏史，尤其在给药时。57.护理记录中，关于“吸痰”的记录应包含哪些要素？A.吸痰时间B.痰液的颜色、性状、量C.吸痰前后的血氧饱和度D.吸痰时的负压值E.患者的反应（如是否呛咳）【答案】ABCDE【解析】吸痰是一项高风险操作，记录必须详尽，包括操作时间、痰液情况（色、性、量）、生命体征变化（特别是SpO2）、参数设置及患者反应。58.下列哪些书写行为是违规的？A.伪造生命体征数据B.涂改、刮擦病历C.代他人签名D.抢救结束后超过6小时补记E.记录内容与医嘱不符【答案】ABCDE【解析】伪造、涂改、代签名、超时补记、记录与医嘱不符均严重违反《病历书写基本规范》及医疗核心制度。59.下列关于“出院护理记录”的描述，正确的是？A.应在患者离开医院前完成B.包括出院指导内容（饮食、用药、复诊）C.记录患者出院时的身体状况D.需注销各种执行卡片E.必须由护士长审核签名【答案】ABCD【解析】出院记录需在离院前完成，包含指导、状况评估及卡片注销。通常普通出院记录不一定强制要求护士长签名（除非医院特定质控要求），但必须由责任护士签名。此处E项视具体医院制度而定，一般规范中强调责任护士签名。但在多选题中，若E为“必须由护士长审核签名”通常不作为通用标准，除非是特殊病历。让我们修正E选项为干扰项。修正题目59：59.下列关于“出院护理记录”的描述，正确的是？A.应在患者离开医院前完成B.包括出院指导内容（饮食、用药、复诊）C.记录患者出院时的身体状况D.需注销各种执行卡片E.记录患者对医院的满意度评分【答案】ABCD【解析】出院指导、身体状况、时间、注销卡片是核心内容。满意度评分通常不写在护理记录单中，而是专门的调查表。60.关于“手术清点记录”，下列说法正确的是？A.必须由巡回护士和器械护士共同清点并签名B.增加敷料时，应及时记录C.体腔内填塞纱布止血，必须记录数目及取出时间D.手术结束无需清点，关体腔即可E.无需记录植入物的灭菌指示卡结果【答案】ABC【解析】手术清点必须双人核对并签名，术中添加及时记录，填塞物必须严加管理。D、E明显错误。61.护理文书书写中，常用的缩写符号包括？A.bid(每日两次)B.tid(每日三次)C.qid(每日四次)D.qh(每小时一次)E.qn(每晚一次)【答案】ABCDE【解析】这些都是标准的医嘱拉丁文缩写，护士必须掌握。62.下列哪些属于“护理不良事件”的记录范畴？A.患者跌倒B.用药错误C.压疮发生D.管路滑脱E.患者投诉【答案】ABCDE【解析】护理不良事件涵盖意外事件（跌倒、压疮）、安全隐患（管路滑脱）、差错（用药错误）及投诉等，均需记录并上报。63.在电子体温单上，除了体温、脉搏外，通常还绘制哪些项目？A.呼吸B.血压C.疼痛评分D.大便次数E.出入量【答案】ABCDE【解析】现代电子体温单集成了大量生命体征和出入量数据，包括呼吸、血压、疼痛、大便、尿量、引流量等。64.护理记录应体现护理程序的思维，包括？A.评估B.诊断C.计划D.实施E.评价【答案】ABCDE【解析】护理记录是护理程序的应用体现，应包含评估发现问题、提出诊断/问题、制定计划、实施措施、评价效果的全过程。65.下列关于“危重护理记录单”眉栏项目的说法，正确的是？A.包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断B.包括入院时间C.包括送检日期D.页码需自动生成E.可以空白不填【答案】ABCD【解析】眉栏基本信息必须完整，不能空白。66.护士在执行医嘱时，遇到疑问应如何处理？A.先执行，再问医生B.核实无误后执行C.查阅相关资料D.与医生沟通确认E.拒绝执行并报告护士长【答案】BD【解析】《查对制度》规定，对有疑问的医嘱，必须核实、与医生沟通，确认无误后方可执行。不可盲目执行或擅自拒绝（除非明显违法）。67.下列哪些情况需要填写“手术护理记录单”？A.全身麻醉手术B.局部麻醉小手术C.诊断性检查操作（如内镜下治疗）D.介入手术E.换药操作【答案】ABCD【解析】凡是有器械护士配合、进入体腔或有创操作、需要物品清点的手术或侵入性操作，均需填写手术护理记录单。普通换药无需。68.护理文书中的“健康教育记录”应包括？A.教育的内容B.教育的对象（患者/家属）C.教育的方式（讲解/演示/视频）D.患者掌握程度的反馈E.教育的时间【答案】ABCDE【解析】健康教育记录需体现“5W1H”原则，确保宣教落实到位。69.下列哪些项目需要精确记录到分钟？A.医嘱开立时间B.医嘱执行时间C.患者死亡时间D.药物过敏试验时间E.术前禁食开始时间【答案】ABCDE【解析】医疗行为的时间节点必须精确，以明确责任，以上各项均需精确到分钟。70.2026年规范中，提倡的护理文书书写模式是？A.以问题为导向（PIO）B.以护理程序为框架C.表格化、信息化D.重点突出，避免流水账E.大量使用文字描述，少用勾选【答案】ABCD【解析】现代护理文书提倡结构化、表格化、信息化，减少文字书写负担，突出重点，体现护理程序，而非繁琐的文字堆砌。三、判断题（共20题，每题1分）71.实习护士可以在带教老师指导下书写护理记录，但必须由带教老师审核签名，该记录才具有法律效力。【答案】正确【解析】未取得执业证书的人员不得独立签名，其实习记录需经注册护士带教审核签名后方有效。72.电子病历系统中的护理记录，一旦提交并经过上级审核，任何人都不得修改。【答案】正确【解析】为保证病历真实性，已归档或锁定阶段的电子病历原则上禁止修改，如需修改必须经过特殊审批流程并在系统中留痕。73.患者死亡后，护理记录单只需记录到死亡时间，后续的尸体料理无需记录。【答案】错误【解析】尸体料理也是护理工作的一部分，应记录实施尸体料理的时间、过程及家属反应。74.医嘱单上，医生签名必须清晰可辨，可以使用印章代替签名。【答案】错误【解析】根据《电子病历应用管理规范》，电子签名有效；纸质病历中，通常要求手写签名，严禁单纯使用印章代替签名（特殊情况除外，但规范要求以手签为主）。75.护理记录中可以使用“患者无不适主诉，继观”作为结束语。【答案】正确【解析】这是护理记录中常用的总结性语言，表明当前无异常，将持续观察。76.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期未执行则失效。【答案】错误【解析】临时备用医嘱（SOS）通常仅在医生规定的时间内有效（一般不超过12小时），过期未执行由护士用红笔写“未用”。但规范并未统一固定为12小时，视具体医院规定。然而，通常认为SOS是一次性的，未执行即失效。此处判断“错误”是基于“12小时”这个绝对数字，有些医院是24小时。更准确的表述是：临时备用医嘱有效时间由医生注明，过期未执行则失效。77.输血记录单属于护理文书的一部分。【答案】正确【解析】输血过程由护士执行，输血记录单详细记录输血过程，是护理文书的重要组成。78.护理记录单应当页码连续，不得跳页、缺页。【答案】正确【解析】病历完整性要求页码连续。79.护士在抢救患者时，可以先执行口头医嘱，后补写记录，但必须在6小时内完成。【答案】正确【解析】符合《病历书写基本规范》关于抢救记录补记的规定。80.体温单上，物理降温后的体温与降温前的体温之间应用红虚线连接。【答案】正确【解析】体温单绘制标准。81.患者转科时，转出科室需在护理记录单上书写转出小结，包括患者目前情况、携带物品等。【答案】正确【解析】转科记录要求写明转出原因、患者病情、物品交接等。82.电子病历中，护士录入的血糖数据如果异常，系统自动提示，护士可以直接关闭提示框不处理。【答案】错误【解析】系统提示是为了引起重视，护士必须复核数据，确认无误后方可保存，或进行相应处理，不能无视预警。83.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。【答案】正确【解析】规范要求使用中文，通用的外文缩写（如bid、pc等）可以使用。84.住院期间，患者的护理评估单只需在入院时做一次。【答案】错误【解析】应根据患者病情、手术、转科等情况进行阶段性再评估。85.手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签字。【答案】正确【解析】手术安全核查制度强制要求三方核查。86.护理记录中描述“患者夜间睡眠差”，属于规范化的客观记录。【答案】错误【解析】“睡眠差”是主观评价，应具体描述“患者夜间入睡困难，觉醒4次”。87.因抢救急危患者未能及时书写病历，护士可以在抢救结束后凭记忆补记，无需注明“补记”字样。【答案】错误【解析】必须在抢救结束后6小时内补记，并注明“抢救后补记”及具体补记时间。88.医嘱需每班查对，每日总查对，每周大查对，并有记录。【答案】正确【解析】医嘱查对制度要求。89.护理文书中的“时间”一律按照24小时制记录，如下午2点记作14:00。【答案】正确【解析】时间记录标准。90.患者及其家属有权复印护理记录单。【答案】正确【解析】根据《医疗事故处理条例》，患者有权复印客观病历资料，护理记录单属于客观病历（在部分解释中，护理记录可能被归为主观或客观，但在实践中，患者通常可以要求查阅复印，特别是涉及纠纷时。2026年规范倾向于病历透明化，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等客观资料）。四、填空题（共20空，每空1分）91.护理文书书写应当遵循________、________、________、________、完整、规范的原则。【答案】客观；真实；准确；及时92.住院病历书写应当使用________色墨水，其实验室检验报告单可以是________色。【答案】蓝黑（或碳素墨水）；黑（或打印黑色）93.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后________小时内据实补记。【答案】694.电子病历系统应当设置________，医务人员修改时，应当保留修改痕迹，记录修改时间和修改人签名。【答案】修改权限95.体温单的绘制中，口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”表示，肛温用蓝“________”表示。【答案】○96.长期医嘱有效时间在________小时以上，临时医嘱有效时间在________小时以内。【答案】24；2497.护理记录单应当根据________、________和________，准确、及时、客观地记录患者的情况。【答案】医嘱；病情；护理措施98.手术清点记录单中，巡回护士和器械护士应在________、________、________、________四个时间点共同清点器械敷料并签名。【答案】手术开始前；关闭体腔前；关闭体腔后；皮肤缝合完毕后99.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含________个内容，并注明下达时间。【答案】1100.护理文书中的页码应当使用________数字编写。【答案】阿拉伯101.患者入院护理评估单应当在患者入院后________小时内完成。【答案】24102.临时备用医嘱（sos）仅在________时间内有效，过期未执行则失效。【答案】规定（或12）103.护理记录中，对危重患者应当根据________变化随时记录，至少每班记录一次。【答案】病情104.手术安全核查表必须由________、________和________三方共同核查。【答案】手术医师；麻醉医师；巡回护士105.医嘱单中，“st”表示________，“prn”表示________。【答案】立即执行；必要时106.电子病历的打印件应当符合病历________的要求，并经相关人员________后生效。【答案】保存；签名107.护理文书应当妥善保管，任何人不得________。【答案】涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺108.护理记录中描述患者主诉时，应使用引号“________”标示。【答案】“”109.输血护理记录中，两名护士核对无误后，应在输血记录单上________，并在医嘱单上________。【答案】双签名；签名执行110.2026年护理文书规范特别强调，通过________技术实现仪器数据的自动采集，减少人工录入错误。【答案】物联网（或数据接口/自动采集）五、简答题（共4题，每题5分）111.简述护理文书书写的“客观、真实、准确、及时、完整”的具体含义。【答案】(1)客观：记录患者的主诉、症状、体征及护理行为，应是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做，不掺杂主观臆断。(2)真实：实事求是地反映病情和护理过程，不虚构、不篡改。(3)准确：记录内容无误，医学术语规范，时间、数量、单位准确无误。(4)及时：护理活动发生后立即记录，不得拖延或提前记录，抢救记录在规定时限内补记。(5)完整：按规范要求逐项填写，项目齐全，连续反映病情动态和护理全过程，无遗漏。112.请列出电子病历系统中，护士在执行医嘱时的关键操作步骤及注意事项。【答案】步骤：(1)医嘱开立后，护士在护士工作站接收并提取新医嘱。(2)仔细核对医嘱内容（床号、姓名、药名、剂量、用法、时间等），确认无误。(3)执行医嘱（如配药、注射、发药等）。(4)在系统中点击“执行”，准确录入执行时间（精确到分钟）。(5)系统自动生成执行者签名。注意事项：(1)严禁执行口头医嘱（抢救/手术除外）。(2)对有疑问的医嘱必须核实清楚后方可执行。(3)执行时间必须是实际操作时间，严禁提前或延后录入。(4)严禁他人代录入执行信息。113.简述手术护理记录单中“手术物品清点”的规范要求。【答案】(1)清点责任人：由巡回护士和器械护士共同清点，双人核对并签名。(2)清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合完毕后（及缝合皮肤后）。(3)清点内容：所有器械、纱布、纱垫、缝针等物品，包括术中增减的物品。(4)记录要求：逐项准确记录，严禁涂改。如遇数目不符，必须立即告知手术医师，并在相应栏目注明，及时寻找，必要时进行X光检查，直至确认无误后方可关闭体腔或手术结束。(5)体腔填塞纱布：必须记录数目及取出时间。114.护理记录中，如何正确处理“患者拒绝治疗/护理”的情况？【答案】(1)如实记录：在护理记录单上客观记录患者拒绝的项目（如拒绝某项检查、护理操作或药物）。(2)记录告知内容：注明已向患者/家属解释该治疗/护理的必要性、风险及拒绝的后果。(3)记录患者态度：记录患者或家属拒绝的理由、态度及反应。(4)签字确认：