临床克罗恩病患者护理查房

克罗恩病患者护理查房NURSING

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DISEASE克罗恩病相关知识克罗恩病病例汇报护理问题及护理措施

护理健康宣教1234目录页壹护PPT克罗恩病相关知识疾病名称克罗恩病(Crohn's

disease,CD)定义病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变分布节段性分布，从口腔至肛门各段均可受累常见部位末段回肠、邻近结肠典型病理肠壁全层炎症、裂隙状溃疡、非干酪坏死性肉芽肿内镜表现纵行溃疡、鹅卵石样改变、肠腔狭窄克罗恩病概述克罗恩病饮食因素(糖、蛋白质

)流行病学要点：发病年龄多在15~30岁，男女比例相近，呈逐年上升趋势。感染因素(病毒、细菌、真菌)环境因素(饮食生活

习惯、不吸

烟、职业)免

疫

因

素(自身免疫过

程紊乱致异常

流行病学遗传因素(家族倾向、

双

胞

胎

)·

多数起病隐匿、缓慢。·病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替以及有终生复发倾向。·

少数急性起病，可表现为急腹症。·

腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。

临床表现·

腹痛：为最常见的症状，

多位于右下腹或脐周。·

腹泻：粪便多为糊状，一

般无脓血和黏液。囊肿鹅卵石样外观肠

腔

狭窄肠

壁

增厚正常肠道虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性

红斑坏疽性脓皮病、口腔

黏膜溃疡、慢性肝炎、小

胆管周围炎、硬化性胆管

炎等·发热。·

营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。

临床表现-症状消化系统表现肠外表现全身表现

02·可呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。·轻者仅有右下腹或脐周轻压痛，重症者常有全腹明显压痛。部分病例可触及包块，以右下腹和脐周多见。·瘘管形成是克罗恩病的特征性体征。·

部分患者可见肛门周围病变。

临床表现-体征与并发症肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿。体

征并发症分度

腹泻次数体温

脉搏便血轻度<4次/日无发热<90次/分轻或无中度介于轻度和重度之间一一一重度>6次/日>37.5℃>90次/分明显黏液脓血便

临床严重程度肠道病变特征阿弗他溃疡或纵行溃疡

(

A);黏膜鹅卵石样改变

(

B),

肠腔狭窄、肠壁增厚、肠壁僵硬及炎性息肉等；Ulcerative

colitisCrohn'sdisease是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。主要风险为肠穿孔和出血。

肠镜检查旧

A

Endoscopy·

常见肠梗阻·偶见腹腔内脓肿、吸收不良综合征、急性穿孔大量便血·罕见中毒性结肠扩张。

并发症肠穿孔肠梗阻克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻，但脓血便较少见脓血便多见病变分布呈节段性连续范围全层黏膜层及黏膜下层部位回盲部直肠、乙状结肠内镜纵形溃疡，周围黏膜正常，

即呈鹅卵石改变，病变间黏

膜外观正常(非弥漫性)溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿、颗

粒状炎性息肉病理裂隙状溃疡隐窝脓肿、浅溃疡、杯状细胞减少穿孔少少瘘管多无脓血便少多肠腔狭窄多见少见

克罗恩病与溃疡性结肠炎的临床特点及鉴别·

饮食调理和营养补充，病变活动期应卧床休息，减少活动。·

高热量、高营养、高蛋白、低脂、少渣饮食，补充VitB12

、

叶酸等多种维生素及微量元素。·

严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，

控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。·

腹痛、腹泻者对症治疗。目的：控制活动、维持缓解、防止并发症一般治疗

治疗原则·对局限性穿透型CD

反复发作或无法排除癌变者推荐手术治疗。·CD急性肠穿孔伴弥漫性腹膜炎时，推荐行急诊手术。·CD伴消化道大出血若保守治疗无效时推荐手术治疗。·对CD

肠狭窄导致反复或慢性肠梗阻者推荐手术治疗，炎性狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。·对药物及营养治疗效果不佳、影响生长发育的儿童和青少年

CD

患者推荐手术治疗。

手术治疗手

术生物制剂免疫抑制剂5-ASA,激素过去生物制剂免疫抑制剂激素5-ASA现在重

度中度轻度

治疗策略IBD治疗策略的演变

克罗恩病病例汇报主诉：反复右下腹痛伴腹泻1年余，加重伴体重下降2周。现病史：患者于1年前无明显诱因出现右下腹阵发性隐痛，伴腹泻(每日3～4次，稀水样便，无脓血)。曾于外院诊断为“肠炎”,予抗感染对症治疗后症状可缓解但反复发作。2周前腹痛加重为持续性钝痛，腹泻增至每日

6～7次，伴乏力、食欲减退，体重2周内下降约4kg,

来我院就诊。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史、吸烟史：吸烟8年，约15支/旧、否认手术外伤史、否认药物过敏史家族史：祖父有“结肠炎”病史(具体不详)。姓名性别年龄入院时间病史叙述人张XX男28岁202X-07-3009:08本人可靠

病史汇报项目检查发现

护理评估意义全身状况慢性病容，精神状态差疾病活动期全身表现，需密切观察病情

变化腹部右下腹固定压痛，无腹肌紧张病变位于回肠末端/邻近结肠，与主诉

相符腹块右下腹可扪及条索状包块，质韧，活动度差提示肠壁增厚/肠管粘连形成，警惕肠

梗阻风险肛周肛周可见一瘘口，有少量淡黄色分泌物CD特征性体征，需加强局部护理营养状态消瘦体型(BMI

17.2kg/m²),肌肉轻度萎缩重度营养不良风险，需启动营养干预

护理评估实验室检查项目

结果

正常参考值WBC

11.2×10⁹/L

3.5～9.5×10⁹/LHbESRCRP白蛋白粪便隐血98g/L48mm/h35mg/L28g/L阳性120～160g/L0～15mm/h<5mg/L35～55g/L阴性<50μg/g(中度贫血)(加快)(显著升高)(低蛋白血症)(

>250μg/g提示炎症活动)粪便钙卫蛋白320μg/g

护理评估·

结肠镜检查：回肠末端可见

纵行溃疡，周围黏膜呈鹅卵石样改变，节段性分布·活检病理：送检肠黏膜示裂

隙状溃疡，可见非干酪坏死

性肉芽肿形成回肠末端及回盲部肠壁节段性增厚，可见肠腔狭窄，周

围脂肪间隙模糊肛管右侧可见一瘘管形成，长约2.5cm盆腔MRI肠镜检查CTE(CT

小肠造影)辅助检查治疗方案·

营养治疗：全肠内营养(

EEN)启动，选用全蛋白配方肠内营养液，预计持续6～8周·

药物治疗：英夫利昔单抗(5mg/kg,

静脉输注，0、2、6周诱导期)+硫唑嘌呤(联合治疗)·对症支持：补充白蛋白、纠正贫血、补液·

肛周处理：瘘口护理，保持清洁，必要时后期外科干预·

符合CD诊断标准：具有慢性起病、反复发作性右下腹痛、腹泻、体重下降的临床表现，肠镜

检查见纵行溃疡和鹅卵石样改变，病理检查示裂隙状溃疡和非干酪坏死性肉芽肿，同时伴有肛瘘这一特征性体征。诊断依据临床诊断·

克罗恩病(活动期，中重度)·

回肠末端及邻近结肠受累

诊断与治疗·

肛瘘形成·

中度贫血·低蛋白血症常见护理问题及护理措施护理维度

具体措施病情监测监测意识、生命体征、指端温度、尿量、CVP,观察有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象，检测有无水和电解质

失衡排便护理观察大便性质、量、排便次数，准确记录肛周皮肤护理保持肛周部皮肤干净；腹泻时避免留置肛管，尽量留置肛袋；使用造口袋收集排泄物并发症监护及时发现各种并发症，纠正休克，及时补充白蛋白等营养物质药物管理遵医嘱配血、输血；指导正确用药卧床休息疼痛期间指导卧床休息，告知其疼痛原因，给予心理安抚，必要时遵医嘱予镇痛剂健康教育讲解疾病特点、配合治疗方法及注意事项，提高认知和行为能力体位管理保持床单元整洁，加强肠外营养摄入，应用气垫床、翻身枕等，协助采取舒适体位

一般护理措施·入院时热情主动接待，介绍病房环境及制度。·腹痛、腹泻时，应耐心倾听病人主诉，安慰病人，稳定病人情绪，帮助病人建立信心。·

向病人讲解所需各项检查的目的及手术前后注意事项。·

了解患者恐惧忧虑的原因，给予针对性的疏导，协助患者适应实际的健康状况：·

讲解疾病的发病特点，配合治疗方法和注意事项，尽量提高患者认知和行为能力；利用

社会支持系统的帮助，了解家属想法，改变家属的消极情绪，指导家属在治疗和护理上

密切配合。

心理护理序号护理诊断相关因素(核心)护理目标(核心)1营养失调：低于机体需要量腹泻、吸收障碍、摄食减少体重稳定，白蛋白≥32g/L2腹泻肠道炎症、菌群失调腹泻≤3次/旧，无脱水3疼痛(腹痛)炎症、肠痉挛NRS≤4分4皮肤完整性受损(肛周)腹泻刺激、肛瘘肛周无破损、无感染5体液不足腹泻、摄入不足无脱水体征6活动无耐力消耗、贫血、乏力Hb≥110g/L,能自理7焦虑病程反复、预后不确定HAMA评分下降8知识缺乏疾病认知不足掌握疾病及自我管理知识9潜在并发症：肠梗阻/脓肿/穿孔/出血肠壁全层炎症、狭窄早识别、早处理、无严重并发症

常见护理问题1.启动全肠内营养

(

EEN)6-8周，记录摄入量2.每周监测体重、白蛋白、前白蛋白3.

观察EEN不耐受表现，必要时改部分肠外营养4.

口腔护理BID,预防感染低于机体需要量患者能正确执行肠内营养治疗方案，乏力、消瘦等营养不良表现改善

护理措施营养失调护理目标01护理措施1.

记录排便日记(次数、性状、Bristol

分型)2.记录24h出入量，监测尿量、皮肤弹性3.

便后温水冲洗肛周，涂氧化锌软膏4.

遵医嘱予美沙拉秦/布地奈德，严重时洛哌丁胺(排除感染)肠道炎症、菌群失调、肠内容物通过加快

护理措施腹泻护理目标腹泻≤3次/旧，无脱水体征02护理措施1.每

4h评估疼痛部位、性质、

NRS评分2.协助半卧位或屈膝侧卧3.指导深呼吸、听音乐分散注意力4.

遵医嘱予解痉药(匹维溴铵),禁用NSAIDs5.警惕突然加剧、板状腹

→

立即报告肠道炎症刺激、肠壁痉挛、浆膜受牵拉护理目标

NRS≤4分(0-10分),能安静休息

护理措施疼痛(

腹

痛

)03护理措施3.瘘口处粘贴造瘘袋，观察分泌物性状4.遵医嘱局部/全身用抗生素(甲硝唑)5.避免久坐，使用软垫腹泻刺激、肛瘘分泌物、频繁擦拭1.便后/换袋时温水冲洗→蘸干2.涂氧化锌软膏或造口护肤粉皮肤完整性受损(

肛

周

)

护理措施护理目标

肛周皮肤无破损、

无

感

染04理措施护1.便后/换袋时温水冲洗→蘸干2.涂氧化锌软膏或造口护肤粉3.瘘口处粘贴造瘘袋，观察分泌物性状长期腹泻丢失水分、摄入不足、发热4.

遵医嘱局部/全身用抗生素(甲硝唑)5.避免久坐，使用软垫护理目标

无脱水体征(皮肤弹性好、黏膜湿润、尿量≥0.5ml/kg/h)体液不足

护理措施05护理措施1.活动期：卧床休息，床上肢体运动预防DVT2.缓解早期：床边坐立

→

室内慢走5-10min3.缓解期：抗阻训练(弹力带)每周3次4.遵医嘱补充铁剂/促红素/输血，活动时陪护5.

保证充足睡眠慢性消耗、贫血(

Hb92g/L)、乏力护理目标

Hb≥110g/L,能完成基本日常活动活动无耐力

护理措施06护理措施1.

评估焦虑程度及原因2.耐心倾听，解释疾病可控3.

说明生物制剂、

EEN

的安全性及疗效4.鼓励家属参与，介绍病友支持团体

5.指导深呼吸、正念冥想放松疾病反复发作、长期治疗、对预后不确定焦虑

护理措施主动表达情绪，焦虑评分

(

HAMA)下降护理目标07护理措施1.分次教育：疾病概况→药物营养→

自我管理2.指导全肠内营养EEN操作、不进食其他食物3.讲解生物制剂用法及不良反应4.

强调戒烟(吸烟复发风险12-3倍)5.

出院时制定自我管理计划(饮食日记、用药提醒、复诊)对克罗恩病病因、治疗、自我护理不了解

护理措施知识缺乏能复述CD基础知识，掌握自我管理方法护理目标08护理措施并发症临床表现

护理措施肠梗阻(最常见)腹痛加剧、腹胀、呕吐、停止排气排便禁食水，胃肠减压，监测腹围及腹内压瘘管形成粪便从异常通道排出(皮肤/阴道/膀胱),局部红肿疼痛保持瘘口清洁通畅，每日生理盐水冲洗

造瘘袋，观察瘘口液性状，必要时外科

干预腹腔内脓肿持续性腹痛、发热、WBC升高、腹胀密切监测体温变化，遵医嘱使用敏感抗

生素，做好引流管护理，必要时超声/CT

引导下穿刺引流肠穿孔突然剧烈腹痛、板状腹、腹膜炎体征立