儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(共济失调毛细血管扩张症病)2篇

儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(共济失调毛细血管扩张症病)(2篇）第一篇患儿男性，5岁，因“进行性行走不稳2年，双眼球结膜出血点1年”于2023年3月入院。患儿2年前无明显诱因出现行走不稳，表现为步态蹒跚、易跌倒，家长未予重视；1年前发现双眼球结膜出现散在红色点状血管扩张，伴反复呼吸道感染（每年5-6次肺炎、中耳炎），遂至我院就诊。既往史：无出生窒息史，生长发育迟缓（身高、体重均低于同龄儿第3百分位）；家族史：父母非近亲结婚，无类似疾病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重14kg（-2SD），身高98cm（-2SD）。神志清楚，语言含糊不清，双眼球结膜可见对称性毛细血管扩张，面部鼻翼两侧及颊部可见散在毛细血管扩张斑；颈部、腋窝淋巴结未触及肿大，扁桃体Ⅰ度萎缩；心肺腹未见异常。神经系统检查：步态蹒跚，不能直线行走；指鼻试验阳性（动作笨拙、震颤），跟膝胫试验阳性（不稳、易脱落），闭目难立征阳性；四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征阴性；精细动作障碍（不能独立持筷、扣纽扣）。辅助检查：血常规：白细胞3.2×10⁹/L（中性粒细胞1.5×10⁹/L，淋巴细胞1.4×10⁹/L），血红蛋白105g/L，血小板150×10⁹/L；免疫功能：IgA<0.05g/L（正常0.2-2.0g/L），IgE测不出（正常0.1-150IU/mL），IgG6.2g/L（正常7-16g/L），CD4⁺T细胞0.6×10⁹/L（正常0.8-1.5×10⁹/L），CD8⁺T细胞0.4×10⁹/L（正常0.4-0.8×10⁹/L）；头颅MRI：小脑蚓部及半球体积缩小，脑沟增宽，第四脑室扩大；基因检测：ATM基因复合杂合突变（c.3976C>T，p.Arg1326Ter；c.7271_7274del，p.Lys2424fs），均为致病性突变。临床诊断：共济失调毛细血管扩张症（Ataxia-Telangiectasia，AT）。诊断依据：①进行性小脑性共济失调（步态不稳、共济试验阳性）；②球结膜及面部毛细血管扩张；③免疫缺陷（IgA、IgE降低，T细胞亚群异常）；④生长发育迟缓；⑤ATM基因致病性突变。鉴别诊断：1.Friedreich共济失调：常染色体隐性遗传，表现为进行性共济失调、脊柱侧弯、心肌病，但无毛细血管扩张及免疫缺陷，基因检测FRDA基因突变可鉴别；2.遗传性痉挛性截瘫：以双下肢痉挛性瘫痪为主，无共济失调及毛细血管扩张；3.脑性瘫痪：非进行性神经系统损伤，多有围生期异常史，无毛细血管扩张及免疫缺陷；4.普通变异型免疫缺陷病：仅表现为反复感染及免疫球蛋白降低，无共济失调及毛细血管扩张。治疗与预后：入院后予丙种球蛋白替代治疗（400mg/kg，每月1次）以改善免疫功能；康复训练（平衡训练、步态训练、精细动作训练）每日2次，每次30分钟；预防感染（避免去人群密集场所，接种灭活疫苗，避免活疫苗）。随访6个月，患儿反复感染次数减少（仅1次上呼吸道感染），但共济失调仍进展，需依赖助行器行走，语言含糊无明显改善。AT预后较差，多数患者于20-30岁死于感染、恶性肿瘤（如淋巴瘤、白血病）或呼吸衰竭。讨论：AT是一种常染色体隐性遗传的多系统疾病，由ATM基因缺陷导致DNA双链断裂修复障碍，进而引起神经系统、免疫系统、皮肤及肿瘤易感性异常。其核心临床三联征为进行性小脑性共济失调、毛细血管扩张及免疫缺陷，常伴生长发育迟缓、肿瘤易感性增加。诊断需结合临床特征、免疫功能检查及基因检测，其中ATM基因检测是金标准。治疗以支持治疗为主：免疫替代（丙种球蛋白）、康复训练、抗感染及肿瘤筛查。目前尚无根治方法，基因治疗及干细胞移植仍处于研究阶段。儿科医师应提高对AT的早期识别能力，对不明原因的进行性共济失调、反复感染患儿，需及时行免疫功能检查及基因检测，以早期干预改善预后。第二篇患儿女性，7岁，因“反复发热伴颈部包块1个月，行走不稳3年”于2023年5月入院。患儿3年前出现行走不稳，家长以为“缺钙”未治疗；1个月前出现持续低热（37.5-38.0℃），伴颈部无痛性包块，逐渐增大，当地医院予抗生素治疗无效，遂转至我院。既往史：反复呼吸道感染（每年4-5次肺炎），无输血史；家族史：母亲有“反复感冒”史，无其他特殊。入院查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，体重18kg（-1.5SD），身高115cm（-1SD）。神志清楚，精神差，双眼球结膜可见对称性毛细血管扩张，颈部右侧可触及3×4cm质硬包块，活动度差，无压痛；腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大；扁桃体Ⅱ度萎缩；心肺腹未见异常。神经系统检查：步态蹒跚，不能独立行走；指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性；四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征阴性。辅助检查：血常规：白细胞4.5×10⁹/L（中性粒细胞2.0×10⁹/L，淋巴细胞2.2×10⁹/L），血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L；免疫功能：IgA0.03g/L，IgE阴性，IgG5.8g/L，CD4⁺T细胞0.5×10⁹/L，CD8⁺T细胞0.3×10⁹/L；颈部包块活检：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）；头颅MRI：小脑半球萎缩，脑沟增宽；基因检测：ATM基因纯合突变（c.5923C>T，p.Arg1975Ter），为致病性突变。临床诊断：共济失调毛细血管扩张症合并弥漫大B细胞淋巴瘤。诊断依据：①AT典型表现（进行性共济失调、毛细血管扩张、免疫缺陷）；②颈部包块活检证实淋巴瘤；③ATM基因纯合突变。鉴别诊断：1.淋巴瘤合并神经系统转移：淋巴瘤转移至小脑可引起共济失调，但无毛细血管扩张及免疫缺陷病史，基因检测无ATM突变；2.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）：仅表现为反复感染及免疫球蛋白降低，无共济失调及毛细血管扩张；3.神经母细胞瘤：多有腹部包块，无毛细血管扩张及免疫缺陷；4.感染性淋巴结炎：抗生素治疗有效，无AT相关表现。治疗与预后：入院后予多学科协作治疗：血液科予R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松），调整化疗剂量（环磷酰胺减量20%，避免辐射暴露）；免疫科予丙种球蛋白替代治疗（400mg/kg，每月1次）；康复科予平衡训练及肢体功能锻炼。化疗6个疗程后，颈部包块消失，淋巴瘤完全缓解；随访3个月，患儿感染次数减少，但共济失调仍进展，需轮椅辅助行走。AT合并肿瘤患者预后更差，需长期监测肿瘤复发及神经系统进展。讨论：AT患者肿瘤易感性显著增加，发生率约10%-30%，以淋巴瘤（尤其是B细胞淋巴瘤）和白血病最为常见，其机制为ATM基因缺陷导致DNA损伤修复障碍，细胞突变积累，进而发生恶性转化。临床中对AT患儿需定期行肿瘤筛查（血常规、腹部B超、淋巴结触诊、肿瘤标志物检测）。合并肿瘤时，治疗需注意：①化疗药物剂量需适当减量，避免加重DNA损伤；②禁止放疗，因AT患者对