动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗护理规范专家共识

动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗护理规范专家共识【摘要】为促进动静脉内瘘血栓形成腔内治疗护理的规范化和标准化，特制定《动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗护理规范专家共识》（下称《共识》）。该《共识》包括动静脉内瘘血栓形成常见的腔内治疗方式、术前护理和术后护理，旨在为动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗的规范化护理提供实践依据。【关键词】动静脉内瘘；血栓；腔内治疗；护理；专家共识血液透析是肾衰竭终末期患者延长生存时间的重要方式，而维持功能良好的血管通路是血液透析患者生存的关键因素［１］。目前动静脉内瘘是首选的长期性血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘［２］。动静脉内瘘血栓形成往往会造成内瘘狭窄、闭塞，导致其功能丧失［３－４］。近年来，腔内治疗已经成为动静脉内瘘血栓形成的主要治疗方式［４］。动静脉内瘘血栓形成常见的腔内治疗方式包括：经皮腔内血管成形术、血栓抽吸术、机械除栓术、置管溶栓术、支架植入术等［５－７］。然而，国内尚无动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗的护理规范。因此，国际血管联盟中国分部护理专业委员会联合国内相关领域的医护专家，共同撰写《动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗护理规范专家共识》（简称《共识》），旨在为动静脉内瘘血栓形成患者腔内治疗的规范化护理提供依据。１共识的形成《共识》撰写团队在全面回顾动静脉内瘘血栓形成的腔内治疗、护理方案及相关循证证据的基础上，结合护理实践经验，制定《共识》初稿。由国际血管联盟中国分部护理专业委员会遴选５１名三级甲等医院的医护专家对《共识》的初稿进行修改和完善。专家纳入标准：①血管外科、肾内科及相关领域的医护专家；②医疗专家为硕士及以上学历，护理专家为本科及以上学历；③医疗专家为高级职称，护理专家为中级及以上职称。最终纳入医疗专家１０名，护理专家４１名，其中主任医师５名，副主任医师５名，主任护师９名，副主任护师２３名，主管护师９名。《共识》经过咨询和论证，全体专家确认无异议后形成终稿。２术前护理１病情评估２．１．１常规评估评估患者的基本情况，包括年龄、生命体征、心理状态等；通过实验室检查评估患者肝肾功能、凝血功能以及是否存在感染、贫血、电解质紊乱等情况；了解患者的药物过敏史及既往病史等。２．１．２专科评估观察内瘘静脉有无明显的血管塌陷及瘤样扩张；评估内瘘侧肢体末梢的皮温、颜色，有无疼痛、麻木等缺血表现；观察内瘘及周围皮肤有无红肿、渗液或皮温升高等表现；触诊内瘘有无震颤减弱或消失；评估内瘘侧肢体有无肿胀，颜面部、颈部、胸壁有无浅表静脉曲张；了解患者抗凝、抗血小板药物使用情况、内瘘建立时间及既往有无相关腔内手术治疗史［８－１３］。２．２饮食护理指导患者摄入低盐、优质蛋白及富含维生素和膳食纤维的食物；遵循量出为入的原则，根据每日尿量及血液透析脱水量来控制饮水；对于长期营养摄入不足且蛋白质和能量需求不能通过饮食及口服营养剂获得的患者，需遵医嘱进行肠内营养［１４－１５］。２．３腔内治疗前床旁局部溶栓护理如腔内治疗术前需行局部溶栓治疗，护士配合医生在超声引导下，用头皮针穿刺内瘘血栓形成起始部位或近动脉吻合口端的血管，并做好穿刺处针头位置和角度的固定；告知患者术侧肢体保持伸直位，可Ｕ形或环形固定导管体外部分，并做好患者床上活动的宣教，避免导管打折或受压；如动脉端和静脉端同时进行溶栓治疗，于头皮针连接管处做好动脉端和静脉端不同颜色的标识；根据医嘱配置并输注溶栓药物，严格执行三查八对，警惕给药错误。在溶栓治疗过程中，护士需密切观察患者穿刺点及全身有无出血表现，并每３０～６０ｍｉｎ触摸内瘘处动脉搏动及震颤情况，当触摸到有搏动或震颤时立刻告知医生。２．４术前皮肤准备护士需协助患者于术前对手术部位进行清洁，并仔细检查其手术部位的标记是否清晰。对于行动不便、体力不支或因其他原因不宜沐浴的患者，应做好患者手术部位的皮肤清洁、指甲修剪［１６－１７］。评估患者手术部位的毛发情况，在不影响手术操作的情况下无需去除毛发，若需去除，可在手术当日内进行剪毛处理，备皮范围以穿刺点为中心上下方各２０ｃｍ以上，一般超过临近关节或为整个肢体［１７－１８］。３术后护理３．１交接核查护士应与术后护送人员进行床旁交接，主要包括患者的基本信息、生命体征、手术部位、手术名称、麻醉方式、术中用药、术中有无病情变化及患者的意识、伤口、皮肤、末梢血运情况及留置管道情况。３．２饮食护理如患者术后无胃肠道反应，可遵循量出为入的原则饮水和进食高热量、低盐优质蛋白、富含维生素及膳食纤维的食物［１４，１９］。３．３术后常见并发症的预防及护理３．３．１穿刺点出血／血肿①常见原因：围手术期使用抗凝、溶栓药物；穿刺点压迫不当和（或）压迫时间过短；术侧肢体弯曲活动等［１９］。②预防策略：护士需动态观察患者穿刺点敷料及周围皮肤处有无渗血、触摸伤口有无搏动性包块、评估局部有无压痛等表现，检查穿刺点加压位置是否准确；及时观察患者全身黏膜及皮肤有无出血、有无呕血、黑便及血尿等表现；监测患者的血常规、血小板计数、凝血功能等实验室指标；协助患者取舒适卧位，可适当抬高术侧肢体，弯曲角度应在３０°内，并告知患者避免术侧肢体频繁弯曲活动［２０－２２］。③护理策略：若手术入路从静脉端穿刺，发现穿刺点处渗血，需及时更换伤口敷料，动态观察渗血情况；若手术入路从动脉端穿刺，发现穿刺点处有小血肿时，可局部压迫、冰敷［２３］；当发现局部血肿迅速增大，并向周围扩散，需标记血肿范围，并立即汇报医生，及时给予压迫止血，注意避免压迫时用力过大或时间过长（按压１０～１５ｍｉｎ，按压力度以能触及内瘘震颤且不出血为宜）［２０－２２］；若血肿范围持续扩大，必要时需行外科手术清除［２３］；若出现口渴、皮肤湿冷、心率加快、血压下降等失血性休克的表现，需立即卧位，并予心电监护、吸氧、建立静脉通道及补充血容量等措施，配合医生抢救，并做好介入止血的术前准备。３．３．２内瘘静脉端血栓形成／肺血栓栓塞症①常见原因：因抗凝药物使用剂量不足、血液呈高凝状态、低血压、术中血管内膜损伤、球囊阻断时间过长导致的内瘘静脉端血栓形成［２，１１，２３－２４］。因静脉端血栓脱落至肺动脉导致的肺血栓栓塞症［２３］。②预防策略：护士需每日听诊内瘘杂音，触诊震颤强度，发现异常时，应立即通知医生；监测患者的凝血功能，遵医嘱使用抗凝药物；严密监测患者的生命体征，尤其是血压及血氧饱和度的变化；观察患者有无咳嗽、咯血、面色苍白、大汗淋漓等表现，同时询问患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、气促等不适表现，并备齐急救所需的药品及物品［２５］。③护理策略：一旦患者出现内瘘静脉端血栓形成的表现，遵医嘱调整抗凝药物的剂量，必要时进行局部溶栓或开放手术取栓的术前准备［１２，２３］。若患者出现肺血栓栓塞的表现，需立即协助患者取平卧或半卧位，瘘管所在肢体侧制动，予以高流量氧气吸入、建立静脉通道补液等对症护理措施，同时采取２４ｈ心电监护，必要时行气管插管，做好术前准备［２５－２６］。３．３．３远端动脉栓塞①常见原因：术中内瘘动脉端血栓脱落［２３］；抗凝药物使用剂量不足或患者血液呈高凝状态等［２１］。②预防策略：护士应观察患者术侧肢体有无皮肤苍白、动脉搏动减弱或消失、皮温降低的表现，询问患者是否有感觉异常、麻木、疼痛等表现，症状是否在活动或用力时加重，手臂下垂时是否有一定程度的缓解［１９，２１］；同时教会患者及家属如何观察肢体颜色和感受皮温，一旦出现异常及时告知管床护士或医生。③护理策略：一旦患者出现上述表现，应将术侧肢体置于心脏水平或稍低于心脏水平位置，并保持肢体温暖，避免按摩或热敷；若患者仅出现末梢局部青紫的表现，遵医嘱调整抗凝药的使用剂量；若患者发生急性动脉栓塞，立即通知医生，做好急救及急诊手术的准备。３．３．４穿刺点局部感染①常见原因：穿刺点血肿和（或）护理不当导致的穿刺点污染；无菌操作不严格；多次腔内内瘘手术；患者既往有糖尿病、营养不良、皮肤瘙痒、长期使用免疫抑制剂等病史［２７－３０］。②预防策略：护士需密切观察内瘘及其周围组织有无红肿、皮温升高、穿刺点渗液或脓肿等表现，发现穿刺点渗血或渗液及时更换伤口敷料，若穿刺点处形成血肿，需及时压迫止血；评估患者有无发热、寒战、心率加快等全身感染表现，同时监测其白细胞计数、Ｃ反应蛋白、血清降钙素等指标。疑似感染应留取穿刺部位微生物拭子及血液培养标本送检，可遵医嘱预防性使用抗生素［３０－３１］。医护人员需严格执行无菌操作及注意手卫生；既往有糖尿病的患者，予糖尿病膳食，并定时监测血糖变化，必要时使用降糖药物；若患者营养状况差，在调整饮食的基础上可补充额外的口服营养剂，对于无法经口进食的患者可遵医嘱予肠外或肠内营养；若出现皮肤瘙痒，告知患者禁止抓挠内瘘及其周围局部皮肤，并遵医嘱使用止痒药物［２７，３２］。③护理策略：若患者仅为穿刺点局部轻微的红肿，可用碘伏等消毒剂，并遵医嘱涂抹抗生素软膏；若穿刺处肿胀明显、脓性分泌物较多，需汇报医生及时更换敷料，并采集标本及时送检［２７，３２］；随时监测患者的体温变化，若体温升高，遵医嘱予物理或药物降温。若患者全身感染症状较重，需结合实验室检查结果立即调整对症的抗生素治疗［３２－３３］。３．３．５急性肾损伤（血栓抽吸术后和机械除栓术后）①常见原因：高压喷射的０．９％氯化钠注射液在血管内击碎或抽吸血凝块时，会破坏大量的红细胞，释放超出肾脏重吸收能力的血红蛋白，产生对肾小管有毒的物质或造成血红蛋白管型堵塞肾小管，从而造成急性肾损伤［３４－３５］。②预防策略：护士应动态观察尿液的颜色、性质及量的变化。鼓励心功能正常的患者多饮水，遵医嘱使用碳酸氢钠静脉滴注，以碱化尿液，并充分水化治疗，促进血红蛋白的排出［３５－３６］；观察患者有无腰痛等不适表现，监测其血常规、肾功能、电解质和游离血红蛋白水平等指标。③护理策略：患者出现肉眼血尿或尿液颜色变深时，对比手术前尿量明显减少或无尿，需立即汇报医生，动态监测患者的肾功能及电解质变化，严格记录２４ｈ出入量，必要时遵医嘱实施血液透析。４出院指导４．１功能锻炼为预防血栓再次形成，血液透析过程中，患者需在护士的指导下进行内瘘侧手部的抓握运动；非血液透析期间患者可进行适当的握拳、挤压握力球、抬臂等运动，以增加肢体血流速度，注意做好内瘘的防护［３７］。４．２日常护理护士应指导患者注意观察内瘘及周围皮肤异常改变，如有皮肤损伤、淤血、异常肿块或感觉疼痛等，需及时就诊［３３］；教会患者掌握评估内瘘功能的方法，每日至少检查３次，并进行动态对比，当听诊内瘘无杂音、触诊内瘘震颤减弱或消失时，需及时就诊［２１］。告知患者若没有高钾血症或容量超负荷等急性透析指征，一般可按计划进行血液透析治疗，血液透析后压迫止血时间为１０～１５ｍｉｎ，力量需适中，以能触及内瘘震颤为宜［２１，３８］；建议患者穿着袖口宽松的衣服，术侧肢体避免提取重物和受压［２２］，避免在术侧肢体进行测血压、采血、静脉输液等操作［２８］；若穿刺处伤口无渗血渗液，可在术后４８ｈ淋浴或擦浴，注意避免水流直接冲洗或用力揉搓手术部位，洗澡后轻柔擦干并保持干燥。４．３随访出院１周内护士通过电话完成随访，除基本的随访沟通外，应特别了解患者每日内瘘功能、内瘘及周围皮肤的变化等，出现异常情况需指导患者及时就诊；若无特殊情况，每隔３个月行多普勒超声检查以评估内瘘通畅情况［２３］。５小结本共识基于最新的国内外指南、专家共识及相关文献，结合临床实践总结而成，以规范动静脉内瘘血栓形成腔内治疗围手术期护理。希望本共识能为相关护理人员提供专业的指导和帮助。［参考文献］[1]ViecelliAK,MoriTA,Roy-ChaudhuryP,etal.Thepathogenesisofhemodialysisvascularaccessfailureandsystemictherapiesforitsprevention:optimismunfulfilled[J].SeminDial,2018,31:244-257.[2]中国医院协会血液净化中心分会血管通路专业组．动静脉内瘘超声引导经皮腔内血管成形术规范化操作流程专家共识[J].中国血液净化，2024,23: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