临床药师用药历书写规范

临床药师用药历书写规范第一页，共25页。病历医师、护士患者个人资料医疗活动过程记录药历临床药师患者个人资料用药过程记录药历是临床药师的重要工具和凭证为什么建立药历第二页，共25页。药历的作用真实记录反映病人的用药过程及相关内容便于临床药师深入思考,从中找出规律，不断提高工作能力记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献是药师学习医生临床思维的重要文件积累临床药学资料和继续教育素材第三页，共25页。药历包含的内容患者基本情况药物治疗过程药物治疗效果评价药师干预计划干预效果随访临床药师小组讨论意见第四页，共25页。患者基本情况姓名，性别，出生年月，体重等职业，受教育程度，联系方式过敏史（药品、食物、营养品），生活环境及嗜好药品不良反应史及临床处置过程既往病史，现病史及家族病史临床诊断检查指标及结果第五页，共25页。药物治疗过程药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间执行者实际用药方案TDM结果分析及对临床方案的建议第六页，共25页。药物治疗效果评价患者主诉症状改善检查指标变化预期治疗达标情况药品不良反应用药依从性治疗方案特点第七页，共25页。药师干预计划对医师处方及给药方案调整建议对患者用药相关的教育及指导随访计划第八页，共25页。干预效果随访干预计划被临床采纳与否的结果患者是否依从治疗效果和安全性的提高满意度测评存在的不足第九页，共25页。小组讨论意见解决的关键问题是否达到预期效果有何经验改进建议第十页，共25页。几类药历举例门诊药历住院药历出院带药指导药历TDM药历查房及会诊记录电子药历第十一页，共25页。门诊药历第十二页，共25页。门诊药历（二）门诊咨询记录表编号患者情况药品及用法咨询问题解决结果第十三页，共25页。门诊药历（三）用药手册就诊记录用药记录药师特别提示患者备忘录用药小常识咨询电话第十四页，共25页。住院药历入院诊断出院诊断实验室检查用药过程SOAP记录药学服务小结第十五页，共25页。出院带药指导药历（一）出院带药的服药指导记录出院诊断带药情况同“门诊患者的服药指导记录”

第十六页，共25页。出院带药指导药历（二）患者使用吸入剂培训与测评记录

操作步骤培训经过分步操作测评电话随访第十七页，共25页。TDM药历申请单报告单监护和随访计划干预效果第十八页，共25页。查房及会诊记录查房记录（同前）会诊记录（同前）纠纷处理记录ADR报告第十九页，共25页。查房及会诊记录（一）临床药师参与查房记录

查房形式医疗问题护理，用药问题药学问题医护提问情况与患者交流情况药学建议及结果第二十页，共25页。查房及会诊记录（二）临床药师参与会诊记录

会诊形式病例摘要用药情况医疗和药学问题药师会诊意见遗留问题及解决方式

随访情况第二十一页，共25页。电子药历记录方法直接拷贝部分拷贝+手工录入手工录入项目内容患者基本情况诊断、病史用药医嘱检查指标及结果分析、干预及随访第二十二页，共25页。药历书写要点问题点治疗中存在的不足或风险S（subjectivedata）主观信息患者对病症的描述O（objectivedata）客观信息患者的行为、表情、检验数据、处方内容、用药方法等，以及药师的说明和药师问患者的问题A（assessment）判断和评价药师从S、O信息得到的判断、评价或感想P（plan）计划药师所采取的行动、观察计划，包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育、随访方案等第二十三页，共25页。征求意见中国药学会医院药学专业委员会北京协和医院药剂科朱珠电话：010-652965