中医院门诊病历模板

中医院门诊病历模板一、基本情况姓名：性别：年龄：民族：婚否：职业：籍贯/现住址：联系电话：就诊时间：年月日时分科别：接诊医师：二、主诉（患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。）例如：咳嗽咳痰三日，伴发热恶寒。三、现病史（详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。）*起病情况：（如起病时间、诱因、缓急等。）*主要症状特点：（针对主诉详细描述，包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等。）*伴随症状：（与主要症状同时或先后出现的其他症状，详细描述其特点。）*诊治经过：（发病后曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物、疗法，效果如何。）*目前情况：（当前主要症状、饮食、二便、睡眠、精神状态等。）四、既往史*平素体健状况：（如平素健康、虚弱等。）*既往患病史：（如肝炎、结核、高血压、糖尿病等慢性病史，以及重要传染病史。）*外伤手术史：（如有，简述时间、原因、手术名称。）*输血史：（如有，简述时间、原因。）*过敏史：（药物、食物等过敏史，如有需详细说明。）五、个人史*生活习惯：（如饮食偏嗜、烟酒嗜好及量、作息习惯等。）*工作性质：（如体力劳动、脑力劳动、有无粉尘、毒物接触史等。）*出生地及长期居住地：*有无特殊不良嗜好或冶游史：六、婚育史（女性患者需记录月经、带下、胎产史）*婚育：（婚龄、配偶健康状况、育有子女情况。）*月经：（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及末次月经时间。如：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，量中等，色暗红，质中等，无痛经。LMP：年月日。）*带下：（量、色、质、气味有无异常。）*胎产：（孕产胎次，有无流产、早产、难产史。）七、家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：*有无与患者类似疾病史：*有无遗传病史、传染病史或精神病史：八、四诊资料（一）望诊*神色形态：（精神、意识、面色、形态、体位等。如：神清，精神可，面色红润，形体中等，自动体位。）*局部望诊：（头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲有无异常。）*舌象：舌质：（淡红、红、绛、紫、淡白等），舌体：（大小、胖瘦、有无齿痕、裂纹、芒刺等），舌苔：（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥脱等）。例如：舌质淡红，舌体胖大边有齿痕，苔白腻。（二）闻诊*声音：（语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、太息等声音有无异常。）*气味：（口气、分泌物、排泄物气味有无异常。）（三）问诊*寒热：（有无恶寒发热，或但寒不热，但热不寒，寒热往来，发热时间特点等。）*汗：（有无自汗、盗汗、大汗、局部汗出等，汗出时间、部位、性质。）*头身：（有无头痛、头晕、头胀，身痛、身重、四肢关节有无疼痛、麻木、肿胀等。）*二便：*大便：（次数、性状、颜色、气味、有无腹痛、里急后重、肛门灼热等。如：日一行，质软成形，色黄，无特殊气味。）*小便：（次数、量、颜色、气味、有无尿频、尿急、尿痛、尿灼热感、排尿困难等。如：清长，无尿频尿急尿痛。）*饮食口味：（食欲、食量、有无口渴、饮水多少、口味有无异常（酸、苦、甘、辛、咸、淡、腻等）、有无消谷善饥或饥不欲食、有无恶心呕吐、嗳气反酸等。）*胸腹：（有无胸胁胀痛、胸闷、心悸、胃脘痛、腹胀、腹痛、喜按或拒按等。）*耳目：（有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视物模糊等。）*睡眠：（睡眠质量、有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。）（四）切诊*脉象：（寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧、细、弱、洪、濡、缓、结、代、促等脉的描述，需注明左右手。例如：脉浮数，或脉沉细无力。）*按诊：（根据病情需要，对脘腹、腰背、手足、穴位等进行按压，有无压痛、肿块、喜按拒按、冷热等。）九、辅助检查*（如血常规、尿常规、粪常规、生化检查、影像学检查（X线、CT、MRI、B超等）、心电图、内镜检查等结果。）*例如：血常规（年月日，某医院）：WBC×××，N××%，L××%。*胸片（年月日，某医院）：未见明显异常。十、诊断*中医诊断：（病名）（证型）例如：感冒（风热犯表证）*西医诊断：（如有，填写西医病名）例如：上呼吸道感染十一、治法*（根据证型确立的治疗法则。例如：疏风清热，宣肺止咳。）十二、处方（一）中药处方*药名：（君药、臣药、佐药、使药，按顺序列出）*剂量：（g，或其他计量单位）*用法：（如：水煎服，每日1剂，早晚分服；或：共研细末，水泛为丸，每服×g，日×次等。）*医嘱：（如：饭后温服，忌生冷油腻辛辣等。）示例：金银花15g连翘12g荆芥穗10g淡豆豉10g牛蒡子10g桔梗10g薄荷6g（后下）竹叶6g生甘草6g用法：水煎400ml，每日1剂，分早晚两次温服。医嘱：忌食辛辣油腻，多饮水，避风寒。（二）其他治法（如针灸、推拿、拔罐、理疗、中成药等，根据病情选用）*针灸：（取穴、体位、手法、留针时间、疗程等。）例如：取穴：合谷、曲池、大椎、风池。毫针刺，泻法，留针20分钟，每日1次，3次为一疗程。*推拿/按摩：（部位、手法、时间、疗程等。）*拔罐：（部位、方法、留罐时间、疗程等。）*中成药：（药名、剂量、用法、频次。）例如：银翘解毒片，每次4片，每日3次，口服。十三、医嘱*生活调摄：（如饮食宜忌、情志调畅、劳逸适度、避风寒等。）*用药指导：（药物煎煮方法、服用时间、注意事项等。）*复诊时间：（如：3