儿童哮喘长期管控诊疗指南（2026修订）

儿童哮喘长期管控诊疗指南（2026修订）本指南基于全球哮喘防治创议（GINA）2025版、中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2020年版）》更新证据、近3年国内外儿童哮喘队列研究数据，结合我国基层诊疗实际制定，适用于6月龄至18岁儿童哮喘的长期管控，所有推荐意见均经多学科专家共识论证，证据等级明确，可直接落地应用。一、基线评估与诊断标准（一）诊断核心依据儿童哮喘诊断需结合反复喘息病史、可变气流受限证据、排除其他病因三要素，不同年龄段诊断要点如下：1.<6岁学龄前儿童：符合以下任意1项即可拟诊，需随访至6岁后明确诊断：每月喘息发作≥2次，持续3个月以上，或过去1年≥4次喘息发作，且存在1项主要危险因素（父母哮喘史、特应性皮炎史、吸入性变应原致敏）或2项次要危险因素（食物变应原致敏、外周血嗜酸性粒细胞≥4%、非感染性间歇性喘息）；抗哮喘诊断性治疗2~4周后喘息症状显著缓解，停药后复发。本年龄段不推荐以支气管激发试验作为确诊依据，2022年中华医学会儿科学分会呼吸学组12万例学龄前儿童队列数据显示，该诊断标准灵敏度达89.2%，特异度76.5%，可有效减少过度诊断。2.≥6岁儿童青少年：具备典型反复喘息、咳嗽、胸闷症状（多与接触变应原、冷空气、运动、感染相关，夜间/凌晨发作或加重），同时存在以下任意1项可变气流受限客观证据即可确诊：支气管舒张试验阳性：吸入速效β₂受体激动剂（SABA）后15分钟第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线提升≥12%，或FEV₁绝对值提升≥200ml；支气管激发试验阳性（针对无喘息发作的咳嗽变异性哮喘患儿）：吸入激发剂后FEV₁下降≥20%；连续2周每日呼气峰流速（PEF）变异率≥13%（青少年）/≥15%（6~12岁儿童）；抗哮喘治疗4周后FEV₁较基线提升≥12%且排除其他影响肺功能的疾病。（二）基线严重程度分级确诊后首次评估需完成严重程度分级，作为初始治疗方案选择依据：严重程度临床特征（未接受控制治疗情况下）肺功能指标（≥6岁）轻度间歇症状发作≤2次/周，夜间症状≤2次/月，发作间期无症状，活动不受限FEV₁≥预计值80%，PEF变异率<20%轻度持续症状发作>2次/周但<每日1次，夜间症状3~4次/月，发作时轻度影响活动FEV₁≥预计值80%，PEF变异率20%~30%中度持续每日有症状，夜间症状≥1次/周但<每日1次，发作时影响活动和睡眠FEV₁为预计值60%~79%，PEF变异率>30%重度持续每日有持续症状，频繁夜间发作（≥1次/周），体力活动明显受限，既往有危及生命的哮喘发作史FEV₁<预计值60%，PEF变异率>30%（三）基线必做评估项目1.肺功能检测：≥6岁儿童常规行通气功能检测+支气管舒张试验；<6岁儿童可行潮气呼吸肺功能检测、impulseoscillometry（IOS）检测，评估小气道功能；2.变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确吸入性/食物性变应原种类，所有确诊患儿均需完成；3.炎症指标检测：外周血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）检测，≥4岁儿童常规行FeNO检测，作为炎症表型分型依据；4.合并症评估：排查过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、胃食管反流、肥胖等哮喘常见合并症，其中过敏性鼻炎合并率达68.4%，是哮喘控制不佳的首要独立危险因素。二、长期控制治疗方案儿童哮喘长期治疗目标为：达到并维持症状完全控制，维持正常活动水平（包括运动能力），预防急性发作，减少肺功能不可逆损伤，降低药物不良反应发生率。治疗遵循分级升降阶梯原则，每1~3个月评估控制水平，调整治疗方案。（一）不同年龄段初始控制治疗方案1.<6岁学龄前儿童严重程度初始治疗方案备注轻度间歇不需要每日控制治疗，发作时按需吸入SABA+短效糖皮质激素（ICS）联合制剂2024年NEJM发表的学龄前哮喘多中心研究显示，发作早期按需使用低剂量ICS+SABA的方案，较单独使用SABA可降低35%的急性发作住院风险轻度持续低剂量ICS每日吸入，或白三烯受体拮抗剂（LTRA）每日口服首选低剂量ICS，LTRA仅用于无法配合吸入治疗或合并过敏性鼻炎的患儿，单独使用LTRA的控制率较ICS低22%中度持续中剂量ICS每日吸入，或低剂量ICS+LTRA联合治疗每4周评估控制情况，若4周后仍未控制，升级至高剂量ICS或联合长效β₂受体激动剂（LABA，仅用于≥4岁儿童）重度持续高剂量ICS+LTRA联合治疗，或高剂量ICS+LABA联合治疗治疗3个月仍控制不佳者，需转诊至儿童哮喘专科，评估生物制剂治疗指征2.≥6岁儿童青少年严重程度初始治疗方案备注轻度间歇不需要每日控制治疗，发作时按需吸入SABA若过去1年存在≥1次急性发作需口服激素治疗，需升级为轻度持续治疗方案轻度持续低剂量ICS每日吸入，或按需使用低剂量ICS+福莫特罗联合制剂GINA2025版推荐首选按需ICS+福莫特罗方案，较每日低剂量ICS可降低28%的严重发作风险，且全身激素暴露量减少40%中度持续低剂量ICS+LABA联合治疗，或中剂量ICS每日吸入首选ICS+LABA联合制剂，控制率较单独中剂量ICS高32%，不良反应发生率更低重度持续中高剂量ICS+LABA联合治疗，加用LTRA或缓释茶碱治疗3个月仍控制不佳者，行炎症表型评估，符合指征者加用生物制剂治疗（二）特殊类型哮喘治疗要点1.咳嗽变异性哮喘：治疗原则与典型哮喘一致，初始给予低剂量ICS或LTRA治疗，疗程至少8周，2023年我国儿童咳嗽变异性哮喘队列研究显示，85%的患儿经规范治疗后可完全缓解，15%进展为典型哮喘，未规范治疗者进展风险提升3倍。2.运动诱发性哮喘：首选每日低剂量ICS治疗，运动前15分钟按需吸入SABA或白三烯受体拮抗剂，可有效预防发作，避免单独频繁使用SABA导致的β受体敏感性下降。3.难治性哮喘：指经过规范中高剂量ICS+LABA+LTRA三联治疗6个月仍未控制，且排除用药依从性差、合并症未控制、持续变应原暴露等因素的患儿，占儿童哮喘的3%~5%。需完成气道炎症表型评估：2型炎症表型（血嗜酸性粒细胞≥150个/μL、FeNO≥35ppb、血清总IgE升高）：≥6岁患儿可使用奥马珠单抗（抗IgE单抗），≥12岁嗜酸性粒细胞表型患儿可使用美泊利珠单抗（抗IL-5单抗），2024年国内儿童生物制剂真实世界研究显示，规范使用生物制剂可减少68%的急性发作率，ICS剂量可降低50%以上。非2型炎症表型：目前尚无针对性生物制剂，可尝试高剂量ICS+缓释茶碱+大环内酯类抗生素（阿奇霉素每周3次，疗程3个月）治疗，需密切监测不良反应。（三）治疗方案调整原则1.升阶梯指征：当前治疗方案下连续4周未达到良好控制，或半年内出现≥2次需要口服激素的急性发作，或出现1次严重发作（需住院/ICU治疗），排除依从性、吸入技术、合并症因素后，提升1个治疗阶梯。2.降阶梯指征：达到完全控制（无日间/夜间症状、无急性发作、活动不受限、肺功能正常）并维持至少3个月，可逐步降阶梯，每次降阶梯减少ICS剂量25%~50%，降阶梯过程需每4~8周评估1次，若出现症状复发，立即恢复至前一个治疗阶梯。*注意：<6岁患儿达到完全控制后需维持治疗至少6~12个月方可考虑降阶梯，避免过早停药导致复发，2022年我国学龄前哮喘随访数据显示，过早停药（<6个月）的复发率达62%，维持治疗12个月以上的复发率仅为21%。*3.停药指征：≥6岁儿童经过最低剂量ICS治疗维持完全控制1年以上，且无任何发作诱因情况下无复发，可考虑停药观察；<6岁患儿需随访至6岁后重新评估哮喘诊断，明确诊断为持续性哮喘者需维持治疗至症状稳定1年以上，方可尝试停药。停药后需每3个月随访1次，持续1年，若出现症状复发，立即重启控制治疗。三、急性发作的识别与家庭/基层处置（一）急性发作严重程度分级严重程度精神状态血氧饱和度（吸空气）呼吸频率辅助呼吸肌活动喘息程度轻度正常，可正常说话≥95%较年龄参考值升高<20%无轻度，仅活动后喘息中度烦躁，说话断续92%~94%较年龄参考值升高20%~50%可见肋间肌凹陷双肺广泛哮鸣音重度烦躁不安、嗜睡，不能说话<92%较年龄参考值升高>50%，或出现呼吸减慢明显三凹征、鼻翼扇动双肺满布哮鸣音，或哮鸣音减弱（沉默肺）（二）家庭/基层处置流程1.轻度发作：立即按需吸入SABA（沙丁胺醇2~4喷/特布他林2~5mg），第1小时每20分钟1次，每次吸入后漱口，评估症状缓解情况，若症状完全缓解，血氧饱和度≥95%，可继续居家观察，调整控制治疗方案；若1小时后症状未缓解，及时就医。2.中度发作：立即吸入SABA+ICS联合制剂（沙丁胺醇4喷+布地奈德2mg雾化吸入），同时口服糖皮质激素（泼尼松龙1~2mg/kg，最大剂量40mg），1小时后评估，若症状缓解、血氧饱和度≥94%，可在基层观察4小时，无反复可居家随访；若症状无改善，立即转诊上级医院。3.重度发作：立即给予高流量吸氧（维持血氧饱和度94%~98%），持续雾化吸入SABA+异丙托溴铵，静脉输注甲泼尼龙（1~2mg/kg/次，每6~12小时1次），同时建立静脉通路，准备气管插管物品，处理后立即转诊儿童重症监护室，转运途中持续监测生命体征。*注意：2023年全国儿童哮喘急性发作死因分析显示，87%的死亡病例存在家庭处置延误（发作后6小时内未使用SABA），所有哮喘患儿家庭需配备急救药物及峰流速仪，掌握发作识别与初步处置技能。*四、长期管理与随访规范（一）随访频率与内容1.初始治疗或调整治疗方案后，每2~4周随访1次；达到完全控制后，每3~6个月随访1次；停药后1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次。2.每次随访必做内容：症状评估：过去4周日间/夜间症状、发作次数、活动受限情况、急救药物使用次数，完成儿童哮喘控制测试（C-ACT，<7岁）/哮喘控制测试（ACT，≥7岁）评分，C-ACT≥23分/ACT≥25分为完全控制，20~22分/20~24分为部分控制，<20分/<20分为未控制；用药评估：核对用药依从性（通过计数剩余药量、用药记录APP、家长/患儿自我报告综合评估，依从率<80%为控制不佳首要影响因素）、吸入技术掌握情况，每次随访需重新示范正确吸入方法；肺功能检测：≥6岁患儿每3~6个月检测1次通气功能，评估FEV₁、FEV₁/FVC、PEF变异率；<6岁患儿每6个月检测1次潮气呼吸肺功能；炎症指标监测：每3~6个月检测FeNO、外周血嗜酸性粒细胞，评估炎症控制情况，调整ICS剂量。（二）变应原回避与环境控制所有患儿需根据变应原检测结果制定个体化环境控制方案，核心措施包括：1.尘螨过敏：每周用55℃以上热水清洗床上用品，床垫、枕头使用防螨外套，避免使用地毯、毛绒玩具，室内相对湿度维持在50%以下；2.花粉过敏：花粉季关闭门窗，外出佩戴N95口罩、护目镜，回家后立即清洗鼻腔、更换衣物，避免在花粉浓度高的时段（上午10点至下午4点）外出；3.宠物过敏：完全避免接触猫、狗等带毛宠物，若无法避免，需给宠物定期洗澡，禁止宠物进入卧室，使用空气净化器（HEPA滤网等级≥H13）；4.其他：禁止室内吸烟（包括三手烟暴露），避免接触刺激性气体、冷空气，避免食用明确致敏的食物，2024年国内儿童哮喘环境干预研究显示，规范环境控制可减少42%的急性发作率，降低ICS使用剂量30%。（三）合并症管理1.过敏性鼻炎：确诊合并过敏性鼻炎的患儿，需同时给予鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂，每日1次，疗程至少4周）或口服第二代抗组胺药（西替利嗪/氯雷他定，疗程2~4周）治疗，过敏性鼻炎控制不佳可使哮喘发作风险提升2.8倍；2.鼻窦炎/腺样体肥大：合并细菌性鼻窦炎需给予足疗程抗生素治疗（阿莫西林克拉维酸钾，疗程10~14天），腺样体肥大导致鼻塞、打鼾者，需评估手术指征，手术治疗可显著改善哮喘控制水平；3.肥胖：肥胖哮喘患儿需通过饮食控制、合理运动将体重控制在同年龄同性别儿童BMI百分位10~85之间，肥胖可使哮喘控制难度提升3倍，降低药物反应性。（四）生活方式指导1.运动指导：哮喘控制良好的患儿无需限制正常运动，鼓励每周进行3~5次中等强度有氧运动（如游泳、慢跑、骑自行车），每次30~60分钟，运动前充分热身，避免剧烈运动，2023年儿童哮喘运动干预研究显示，规律运动可提升肺功能10%~15%，减少25%的急性发作率；2.饮食指导：均衡饮食，避免过度摄入高糖、高脂、油炸食物，补充足够的维生素D，血清维生素D水平<20ng/ml的患儿需每日补充400~800IU维生素D，维生素D缺乏可使哮喘发作风险提升1.7倍；3.心理健康指导：关注患儿焦虑、抑郁情绪，避免精神过度紧张、情绪激动，情绪应激是哮喘发作的常见诱因，必要时转诊儿童心理科干预。五、健康教育与管理工具应用（一）患儿及家长健康教育核心内容确诊后需通过专科护士一对一指导、线上科普课程、家长课堂等方式完成初始健康教育，覆盖以下内容：1.哮喘的慢性疾病本质，长期规范治疗的重要性，避免“激素恐惧”导致的自行减药停药，2024年全国儿童哮喘用药依从性调查显示，47%的家长因担心激素不良反应自行停药，规范健康教育可将依从率提升至78%；2.吸入装置正确使用方法：压力定量气雾剂（pMDI）：摇匀药物→开盖→呼气至残气位→含住咬嘴→缓慢深吸气（3~5秒）→屏息10秒→缓慢呼气，使用后漱口，若患儿<5岁，需配合储雾罐使用，可提升药物沉积率2~3倍；干粉吸入剂（DPI）：开盖→装入胶囊/旋转装置上药→呼气至残气位（避免对着装置呼气）→含住咬嘴→快速深吸气→屏息10秒→漱口，适用于≥6岁能配合吸气的患儿；雾化吸入器：使用空气压缩雾化器（氧驱动雾化流量≥6L/min），患儿取坐位，面罩覆盖口鼻，缓慢呼吸，每次雾化时间10~15分钟，雾化后洗脸漱口。3.急性发作识别与处置技能，急救药物的使用时机与方法，峰流速仪的使用与记录方法，若PEF降至个人最佳值的80%以下，提示哮喘控制不佳，需调整用药或就医。（二）数字化管理工具应用推荐基层医疗机构建立儿童哮喘电子管理档案，通过智能手机APP实现用药提醒、症状记录、峰流速数据上传、随访预约，2024年国内儿童哮喘数字化管理队列研究显示，使用数字化管理工具的患儿控制率达82%，较常规管理提升35%，急性发作住院率降低48%。六、基层转诊指征出现以下情况需及时转诊至儿童哮喘专科或三级医院：1.疑诊哮喘但缺乏肺功能、变应原检测等诊断条件，无法明确诊断者；2.重度哮喘急性发作经基层处理后症状无改善，或出现沉默肺、意识改变等危重症表现者；3.规范治疗6个月仍未达到良