甲状腺结节规范化诊疗指南（2026版）

甲状腺结节规范化诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2021-2025年全球甲状腺疾病领域的多中心队列研究、随机对照试验（RCT）证据及我国人群甲状腺疾病流行病学特征更新，由中华医学会内分泌学分会、外科学分会甲状腺外科学组、超声医学分会、病理学分会联合制定，旨在规范甲状腺结节的筛查、评估、治疗及长期管理路径，减少过度诊疗与诊疗不足。本指南适用于18岁及以上成人甲状腺结节的临床诊疗，儿童、妊娠期女性及甲状腺髓样癌、未分化癌等特殊病理类型结节的诊疗需结合对应专项指南调整。二、甲状腺结节筛查2.1筛查人群不推荐对普通无症状人群进行普遍甲状腺结节筛查，仅对以下高风险人群开展定向筛查：1.有甲状腺癌（乳头状癌、髓样癌等）家族史或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）家族史者；2.童年期头颈部放射线照射史、放射性尘埃接触史或全身放射治疗史者；3.有结节相关局部症状者（颈部疼痛、声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、颈部可触及肿物等）；4.有甲状腺功能异常相关症状或病史者（甲亢、甲减、桥本甲状腺炎等）；5.血清降钙素基线水平升高者。依据：2024年《新英格兰医学杂志》发表的涵盖12万人群的队列研究显示，普通人群普遍筛查可使甲状腺癌过度诊断率升高47%，而高风险人群筛查的甲状腺癌检出阳性预测值达18.2%，显著高于普通人群的1.2%。2.2筛查方法首选高分辨率甲状腺超声（探头频率≥7.5MHz），同时联合血清促甲状腺激素（TSH）检测；若TSH水平低于正常范围，追加甲状腺核素显像评估结节功能状态。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）、常规颈部CT/MRI作为首筛项目。三、甲状腺结节的评估流程3.1超声评估与分类采用2025年更新的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS2025中国版），根据超声特征对结节进行风险分层：分类超声特征恶性风险管理建议TI-RADS1无结节（正常甲状腺）0无需随访TI-RADS2明确良性特征（纯囊性、海绵状结节，边界清晰，形态规则，无钙化）<1%1-2年随访超声TI-RADS3不典型良性特征（实性/囊实性为主，边界清，形态规则，无恶性征象）1%-2%6-12个月随访超声TI-RADS4A1项低度可疑恶性征象（边界欠清、微钙化<3个、纵横比<1）2%-10%1.结节最大径≥1cm：建议FNA；

2.结节最大径<1cm：3个月随访超声，若增大≥20%或新增恶性征象行FNATI-RADS4B2项中度可疑恶性征象（边界不清、微钙化≥3个、形态不规则）10%-50%1.结节最大径≥0.5cm：建议FNA；

2.结节最大径<0.5cm：密切随访（每3个月1次超声），或结合患者意愿行FNATI-RADS4C3-4项高度可疑恶性征象（边界不清、微钙化、形态不规则、纵横比>1）50%-85%无论结节大小，均建议FNA；若为囊性成分完全位于包膜下的小结节，可结合超声造影辅助判断TI-RADS55项典型恶性征象（含甲状腺外侵犯、颈部淋巴结异常转移征象）>85%直接建议FNA，或结合患者意愿直接行手术评估TI-RADS6经病理证实为恶性结节100%按恶性结节规范治疗3.2实验室评估1.所有结节患者首诊均需检测TSH、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：若TSH降低，提示结节可能为自主高功能腺瘤，需进一步行甲状腺核素显像，此类结节恶性风险<1%，无需常规FNA；若TPOAb/TgAb显著升高，提示合并桥本甲状腺炎，此类患者甲状腺癌风险较普通人群升高2.3倍，需更严格的随访。2.怀疑髓样癌或有MEN2家族史者，常规检测血清降钙素（Ctn）、癌胚抗原（CEA）：基础Ctn>100pg/ml时，髓样癌可能性>90%；若Ctn轻度升高（10-100pg/ml），需行五肽胃泌素激发试验，激发后Ctn升高>5倍可明确髓样癌诊断。3.已确诊甲状腺癌患者，术前检测基础Tg水平，评估肿瘤负荷；术后Tg作为动态随访标志物。3.3细针穿刺活检（FNA）1.操作规范：采用超声引导下负压抽吸或细针capillary法，每个结节至少穿刺2-3针，获取足够的细胞学标本（每片标本至少含6组以上良性滤泡上皮细胞，每组≥10个细胞）；同时对可疑颈部淋巴结行同步穿刺活检，穿刺洗脱液检测Tg、Ctn辅助判断转移。2.细胞学诊断采用Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统（2024版），对应处理路径如下：Ⅰ类（标本不满意/无法诊断）：结节为实性或囊实性，3个月后重复FNA；若重复FNA仍不满意，TI-RADS4类及以上结节可考虑芯针穿刺活检（CNB）或手术探查；Ⅱ类（良性病变）：恶性风险<2%，按良性结节随访；Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变）：恶性风险6%-18%，建议行分子检测（BRAFV600E、RAS、RET/PTC、PAX8-PPARγ等）或3个月后重复FNA；若分子检测检出驱动突变，按可疑恶性处理；Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：恶性风险15%-30%，建议行分子检测，若检出PAX8-PPARγ或RAS合并其他突变，提示恶性可能性大，可行手术治疗；无突变者可选择密切随访或热消融治疗；Ⅴ类（可疑恶性肿瘤）：恶性风险60%-75%，建议手术治疗或热消融治疗（符合消融指征者）；Ⅵ类（恶性肿瘤）：明确恶性，按甲状腺癌规范治疗。依据：2025年《JAMAOncology》发表的Meta分析显示，FNA联合多基因分子检测可使BethesdaⅢ/Ⅳ类结节的诊断准确率提升至89.2%，避免37%的不必要手术。3.4其他辅助检查1.超声造影：仅用于以下情况：①FNA标本不满意且无法重复穿刺的囊实性结节；②判断结节消融后灭活范围；③评估可疑甲状腺外侵犯的结节与周围组织的关系。不推荐作为常规检查。2.颈部增强CT/MRI：仅用于术前明确分期，评估甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移范围，尤其是胸骨后甲状腺肿、结节巨大或怀疑侵犯气管、食管、喉返神经的患者。增强CT需在术后随访Tg升高、怀疑远处转移时使用，避免术前常规使用含碘造影剂影响术后放射性碘（¹³¹I）治疗时机。3.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：不推荐用于甲状腺结节的常规良恶性鉴别，仅用于怀疑甲状腺癌全身转移、或其他肿瘤分期时偶然发现甲状腺结节的辅助评估。SUVmax>6.5时提示恶性风险升高，但需结合FNA结果判断。四、良性甲状腺结节的管理4.1随访方案1.首次明确为良性的TI-RADS2类结节，每1-2年复查甲状腺超声及甲状腺功能；TI-RADS3类结节每6-12个月复查1次，连续2年无变化可延长至1-2年1次。2.随访中结节增大≥20%（至少2个径线增加≥2mm）或新增恶性征象，需重复FNA评估。4.2干预指征良性结节无需常规干预，仅出现以下情况时考虑治疗：1.结节明显增大（最大径≥4cm），引起压迫症状（呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等）；2.合并甲亢，内科治疗无效的自主高功能腺瘤；3.结节位于胸骨后或纵隔内；4.因外观需求或严重焦虑影响正常生活，患者强烈要求干预。4.3干预方式选择1.手术治疗：适用于结节巨大（≥6cm）、胸骨后甲状腺肿、怀疑合并恶性病变的患者；根据结节位置、大小选择单侧腺叶切除或全/近全甲状腺切除，尽可能保留正常甲状腺组织。2.热消融治疗（射频/微波/激光消融）：为良性结节的一线微创治疗方式，指征为：①结节最大径1-6cm的实性/囊实性良性结节；②有压迫症状或外观需求；③无凝血功能障碍、无严重心肺疾病。消融前需经FNA明确为良性，消融后1、3、6、12个月复查超声评估结节缩小率，术后1年结节体积缩小率通常可达70%-90%。依据：2024年我国多中心1.2万例良性结节消融队列研究显示，消融治疗5年复发率为3.8%，显著低于手术切除的6.2%，且并发症发生率仅为0.3%，远低于手术的2.1%。3.左甲状腺素（L-T4）抑制治疗：不推荐常规用于良性甲状腺结节治疗，仅用于合并甲减的患者，将TSH控制在正常范围即可；TSH正常的患者使用L-T4抑制治疗的结节缩小率仅为10%-15%，且长期亚临床甲亢可增加骨质疏松、房颤风险，获益远低于风险。4.放射性碘治疗：仅用于合并甲亢的自主高功能腺瘤患者，治疗后3个月评估甲功，若出现甲减给予L-T4替代治疗。五、分化型甲状腺癌（DTC）的规范化治疗DTC包括甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC），占所有甲状腺癌的94%以上，总体5年生存率达98.3%，需根据复发风险分层制定个体化治疗方案。5.1复发风险分层风险分层判定标准低危符合以下所有条件：①肿瘤局限于甲状腺内，最大径<1cm；②无甲状腺外侵犯；③无淋巴结转移或仅<3个直径<2mm的中央区微转移；④无血管侵犯；⑤病理为经典型PTC、滤泡亚型PTC或微小浸润型FTC；⑥术后stimulatedTg<1ng/ml（无TgAb干扰）中危符合以下任意一项：①肿瘤最大径1-4cm，局限于甲状腺内；②镜下甲状腺外侵犯（仅侵犯带状肌）；③3-5个中央区淋巴结转移，最大径<0.5cm；④病理为高细胞型、弥漫硬化型等侵袭性亚型PTC；⑤术后stimulatedTg1-10ng/ml高危符合以下任意一项：①肿瘤最大径>4cm；②肉眼甲状腺外侵犯（侵犯气管、食管、喉返神经、血管等）；③≥6个淋巴结转移，或任意淋巴结转移最大径≥3cm，或侧颈区淋巴结转移；④血管侵犯；⑤远处转移；⑥术后stimulatedTg>10ng/ml5.2手术治疗方案1.低危DTC：单侧微小乳头状癌（PTMC，最大径<1cm），对侧腺叶无结节、无家族史、无颈部放射线史者，首选单侧腺叶+峡部切除，无需常规行预防性中央区淋巴结清扫；若双侧均有癌灶、或合并桥本甲状腺炎、或有家族史者，行全/近全甲状腺切除。依据：2023年《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》发表的10年队列研究显示，单侧腺叶切除治疗低危PTMC的10年复发率为1.2%，与全甲状腺切除的1.0%无统计学差异，且术后甲减发生率仅为23%，远低于全切除的97%。2.中危DTC：首选全/近全甲状腺切除，同期行中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）；若术前超声提示侧颈区可疑淋巴结，需行治疗性侧颈区淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅵ区，保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌）。3.高危DTC：行全甲状腺切除，彻底清扫受累淋巴结及受侵犯的周围组织，尽可能达到R0切除。5.3热消融治疗的适用指征符合以下所有条件的低危PTMC患者，可选择超声引导下热消融治疗作为手术的替代方案：1.结节最大径<1cm，局限于甲状腺实质内，距离包膜≥2mm，距离喉返神经、气管、食管≥2mm；2.无颈部淋巴结转移及远处转移证据；3.无甲状腺外侵犯征象；4.病理明确为经典型PTC，无侵袭性亚型证据；5.患者拒绝手术或存在手术高风险（如合并严重心肺疾病、凝血功能障碍）。消融后随访方案：术后1个月复查甲状腺功能、超声造影评估消融范围；术后3、6、12个月复查超声、Tg、TgAb，随后每年复查1次，连续5年无复发可延长至2年1次。若随访中发现残留病灶或淋巴结转移，需及时补行手术治疗。依据：2024年我国甲状腺消融多中心队列研究显示，1872例接受消融治疗的低危PTMC患者，5年无病生存率为98.6%，与手术切除的99.1%无统计学差异，且手术时间、住院时间、并发症发生率均显著低于手术组。5.4术后¹³¹I治疗1.低危DTC：无需常规行¹³¹I清甲治疗，术后仅需TSH抑制治疗，定期随访即可。2.中危DTC：可考虑行小剂量¹³¹I（30-50mCi）清甲治疗，有助于降低复发风险，同时便于术后Tg随访。3.高危DTC：常规行¹³¹I清甲治疗，剂量根据转移情况调整：仅甲状腺外侵犯或少量淋巴结转移者予100-150mCi；有远处转移者予150-200mCi；治疗后4-6周行全身显像评估残留病灶及转移情况。注：¹³¹I治疗前需停服L-T43-4周，或注射重组人TSH（rhTSH），使TSH升高至>30mIU/L，同时低碘饮食1-2周。5.5TSH抑制治疗根据复发风险分层设定TSH控制目标：1.低危患者：术后1年TSH控制在0.5-2.0mIU/L，1年后维持在正常范围（0.5-4.0mIU/L）即可；2.中危患者：术后5年TSH控制在0.1-0.5mIU/L，5年后维持在0.5-2.0mIU/L；3.高危患者：术后5年TSH控制在<0.1mIU/L，5年后根据复发情况调整为0.1-0.5mIU/L。治疗期间需定期监测骨密度、心电图，避免长期TSH抑制导致的骨质疏松、心律失常等不良反应；对于60岁以上、合并骨质疏松或心脏病的患者，可适当放宽TSH控制目标。六、特殊类型甲状腺结节的管理6.1甲状腺髓样癌（MTC）1.所有MTC患者均需行RET基因检测，若检出RET胚系突变，需排查MEN2，评估嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进风险，一级亲属需行基因筛查。2.手术为唯一治愈方式，无论肿瘤大小均需行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，若术前怀疑侧颈区转移，行治疗性侧颈区清扫；术后根据基础Ctn水平随访，若Ctn持续升高>100pg/ml，需排查转移病灶，可行¹⁸F-FDGPET-CT或奥曲肽显像评估，局部复发或孤立转移灶可行手术切除，广泛转移者可选靶向治疗（RET抑制剂、多激酶抑制剂）。6.2妊娠期甲状腺结节1.妊娠期发现的甲状腺结节，评估流程同非妊娠期，若TSH降低，可行甲状腺超声而避免核素显像；FNA可在妊娠期安全进行，若结节为良性或无明显恶性征象，可延迟至产后处理。2.若细胞学证实为DTC，且结节快速增大或出现淋巴结转移，可在妊娠中期（4-6个月）行手术治疗；若结节稳定