中国癫痫诊疗指南（2025版）

中国癫痫诊疗指南（2025版）1术语与定义1.1癫痫：是由于大脑神经元异常过度同步放电导致的慢性脑部疾病，以反复、刻板、发作性的神经功能异常为核心临床表现，可伴随认知、精神、行为等多系统损害，符合国际抗癫痫联盟（ILAE）2022年更新定义。1.2活动性癫痫：近12个月内存在至少1次癫痫发作，且需要持续临床干预治疗。1.3药物难治性癫痫：符合ILAE统一诊断标准，即经过合理选择、足剂量、可耐受的2种抗癫痫药物（AEDs）治疗后（无论单药或联合治疗），仍不能达到持续12个月以上无发作，即可诊断。2流行病学与疾病负担基于我国最新全国性癫痫横断面流调数据，我国全人群癫痫患病率为7.15‰，活动性癫痫患病率为4.89‰，结合第七次全国人口普查14.12亿人口基数估算，我国目前活动性癫痫患者约691万，每年新发癫痫患者约40万~60万。疾病负担层面，我国癫痫患者致残率约为15.5%，共患焦虑抑郁的比例达30%~45%，远高于普通人群；目前我国活动性癫痫的治疗缺口约为31%，农村地区治疗缺口更是达到40%以上，疾病负担居我国神经系统疾病前三位。病因分布存在显著城乡差异：城市地区癫痫首位病因是脑卒中，其次为脑肿瘤、脑外伤、遗传因素；农村地区中枢神经系统感染、脑囊虫病仍然是首位可预防病因，占比达25%左右。3癫痫分类（基于ILAE2022分类，结合中国国情调整）3.1发作分类3.1.1局灶性发作：起源于一侧大脑半球功能网络内的发作，分为三类：①伴意识保留的局灶性发作；②伴意识受损的局灶性发作；③局灶性发作进展为双侧强直-阵挛发作。3.1.2全面性发作：起源于双侧大脑半球广泛网络同步放电的发作，分为六类：失神发作（典型失神、不典型失神）、强直发作、阵挛发作、强直-阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作。3.1.3不明起源发作：现有评估手段无法明确起源的发作。3.2病因分类分为六大类：①结构性：如海马硬化、局灶性皮质发育不良、脑卒中、脑肿瘤等；②遗传性：如Dravet综合征、儿童失神癫痫等单基因或多基因遗传病；③感染性：如病毒性脑炎、脑囊虫病、神经梅毒、新型冠状病毒感染后脑炎等；④代谢性：如葡萄糖转运体1（GLUT1）缺乏症、吡哆醇依赖症、线粒体病等；⑤免疫性：如抗LGI1脑炎、自身免疫性脑炎等；⑥不明原因：现有手段无法明确病因的癫痫。3.3癫痫综合征分类根据起病年龄、发作类型、病因、脑电图特征、预后等分为不同综合征，如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut（LG）综合征、颞叶内侧癫痫伴海马硬化等，明确综合征对治疗选择和预后判断具有核心指导价值。4诊断流程癫痫诊断遵循三阶梯原则：第一步，明确发作性症状是否为癫痫发作；第二步，明确发作类型及癫痫综合征；第三步，明确病因及共患病。4.1病史采集是癫痫诊断最重要的基础，优先采集目击者提供的发作全过程描述，包括发作诱因、发作时表现、持续时间、发作后状态，鼓励患者及家属提供发作原始视频，对诊断的准确率提升可达40%以上；需详细询问出生史、颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、脑卒中史、家族史等关键信息。4.2辅助检查（1）脑电图检查：A级推荐所有疑似癫痫患者完善长程视频脑电图（VEEG）检查，VEEG可同步捕捉发作期及发作间期放电，诊断准确率可达85%以上，术前评估患者必须完善VEEG检查；常规脑电图阳性率仅30%~40%，仅用于初筛。（2）影像学检查：A级推荐所有新发癫痫患者完善3.0T头颅磁共振成像（MRI）检查，3.0TMRI对海马硬化、局灶性皮质发育不良、微小海绵状血管瘤等致痫性结构性病灶的检出率可达90%以上，显著高于1.5TMRI；PET-CT、功能MRI推荐用于致痫灶定位，适用于术前评估MRI阴性的药物难治性癫痫患者。（3）基因检测：B级推荐以下人群行全外显子测序或癫痫靶向基因包检测：①起病年龄<18岁的不明原因癫痫，尤其是<2岁起病；②有癫痫家族史；③怀疑遗传性癫痫综合征；④药物难治性癫痫需要调整治疗方案；⑤成人起病不明原因的癫痫。目前基因检测可明确1/3~1/2儿童不明原因癫痫的病因，可直接指导精准选药和遗传咨询。（4）代谢筛查：推荐新生儿及婴幼儿起病的癫痫完善血氨基酸、尿有机酸、血氨、乳酸、血糖、铜蓝蛋白等代谢筛查，排除遗传代谢病导致的癫痫。4.3鉴别诊断需重点与常见非癫痫性发作性疾病鉴别：①心因性非癫痫发作（假性发作）：占误诊为“难治性癫痫”患者的20%左右，多有明确情绪诱因，发作形式不刻板，瞳孔对光反射存在，多无典型二便失禁，VEEG同步记录发作无痫样放电可明确鉴别；②晕厥：多有体位改变、疼痛刺激诱因，发作前有黑蒙、出汗、乏力等前驱症状，发作后恢复快，脑电图无明确痫样放电；③短暂性脑缺血发作：多见于老年动脉粥样硬化人群，表现为局灶神经功能缺损，无发作后意识障碍，脑电图正常；④睡眠障碍：如发作性睡病、夜惊、睡行症，多发生于睡眠期，多导睡眠监测可明确鉴别。5治疗5.1治疗原则①首次发作：若存在明确脑结构性病灶、脑电图明确痫样放电、发作再发风险>60%，或患者从事高空作业、驾驶等高危职业，推荐立即起始抗癫痫药物治疗；首次发作无明确高危因素，再发风险<30%，可暂不启动用药，密切观察，告知患者再发风险后由患者及家属知情选择；②确诊癫痫后优先选择单药治疗，从小剂量开始滴定，逐渐加量至目标剂量，优先选择发作控制效果好、不良反应少、药物相互作用少的AEDs；③单药治疗无效后，可更换第二种单药或联合治疗，联合用药不超过3种，避免相同作用机制的药物联合；④根据发作类型、综合征、病因、年龄、合并疾病个体化选药。5.2药物治疗5.2.1基于发作类型的选药方案①局灶性发作：一线用药为奥卡西平、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉考沙胺；二线用药为丙戊酸钠、托吡酯、唑尼沙胺；三线用药为氯巴占、布瓦西坦；②特发性全面性强直-阵挛发作：一线用药为丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；二线为托吡酯；③失神发作：一线用药为乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠；禁用卡马西平、奥卡西平；④肌阵挛发作：一线用药为丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；禁用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林；⑤失张力发作：一线用药为丙戊酸钠、拉莫三嗪。5.2.2基于癫痫综合征的精准选药①儿童良性癫痫伴中央颞区棘波：发作每年<2次可暂不治疗，发作频繁者首选奥卡西平、左乙拉西坦；②婴儿痉挛症：结节性硬化相关婴儿痉挛症首选氨己烯酸，特发性婴儿痉挛症首选促肾上腺皮质激素（ACTH）联合氨己烯酸；③Dravet综合征：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、司替戊醇，禁用卡马西平、奥卡西平等钠通道阻滞剂；④LG综合征：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、氨己烯酸，可联合生酮饮食；⑤颞叶内侧癫痫伴海马硬化：首选卡马西平、奥卡西平，药物无效尽早手术。5.2.3不良反应与监测①剂量相关不良反应：多发生于加量期，表现为头晕、嗜睡、共济失调，缓慢加量可显著降低发生率；②特异性不良反应：严重皮肤不良反应（SCAR）如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症，汉族人群携带HLA-B*1502等位基因者，应用卡马西平后发生SCAR的风险升高100倍以上，A级推荐起始应用卡马西平前筛查HLA-B*1502基因，阳性者避免使用；③长期不良反应：酶诱导型AEDs（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）可导致骨质疏松、血脂异常，需定期监测，常规补充维生素D和钙剂；丙戊酸钠可导致体重增加、多囊卵巢，育龄期女性谨慎使用。5.2.4停药指征患者完全无发作2~5年，多次复查脑电图正常，可考虑逐渐减停药物；不同综合征停药指征不同：儿童良性癫痫无发作1年以上即可考虑停药，LG综合征、颞叶内侧癫痫伴海马硬化等需要长期用药，部分患者需终身服药；减停过程需缓慢，总减停过程不少于6~12个月，禁止突然停药诱发癫痫持续状态。5.3手术治疗手术是药物难治性癫痫的首选根治性治疗手段，适应症：①符合药物难治性癫痫诊断标准；②致痫灶定位明确，病变局限于非功能区；③手术切除后不会导致严重不可逆神经功能缺损。术前评估分为非侵袭性评估和侵袭性评估，非侵袭性评估包括VEEG、3.0TMRI、PET-CT、脑磁图等，非侵袭性评估无法明确致痫灶位置者，需行颅内电极脑电图检查明确。常用手术方式：①切除性手术：是首选术式，包括前颞叶切除术、致痫灶切除术等，适用于致痫灶局限的患者，颞叶内侧癫痫术后5年完全无发作率可达60%~70%，10年无发作率约65%；②离断性手术：包括胼胝体切开术、半球离断术等，适用于致痫灶广泛无法完全切除的患者，如儿童偏侧抽搐偏瘫综合征行半球离断术后，5年无发作率可达50%~60%；③姑息性手术：适用于多发致痫灶无法切除的患者。目前我国每年完成癫痫手术超过1.2万例，术后总体并发症发生率低于5%，严重并发症发生率低于1%，手术安全性已达到国际先进水平。5.4神经调控治疗神经调控是药物难治性癫痫的重要补充治疗手段，适应症为无法行切除性手术的药物难治性癫痫，或切除性手术效果不佳的患者，常用方式包括：①迷走神经刺激术（VNS）：是目前应用最广泛的神经调控方式，治疗5年后约55%的患者发作减少50%以上，约10%~15%的患者可达到完全无发作，不良反应少，主要为一过性声音嘶哑、咽部异物感；②丘脑前核深部脑刺激（DBS）：适用于全面性癫痫或多灶性癫痫，治疗3年约50%患者发作减少50%以上；③反应性神经电刺激（RNS）：直接植入致痫灶区域，根据发作放电实时刺激，适应症为1~2个致痫灶无法完全切除的患者，长期随访发作完全控制率可达20%左右。本版指南将神经调控列为药物难治性癫痫的二线推荐治疗方案。5.5生酮饮食生酮饮食是一种高脂肪、适量蛋白质、低碳水化合物的饮食干预方案，适应症：①药物难治性癫痫，尤其是儿童难治性癫痫；②GLUT1缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症，首选生酮饮食；③LG综合征、婴儿痉挛症、Dravet综合征等遗传相关难治性癫痫综合征。常用方案包括经典生酮饮食、改良阿特金斯饮食、中链甘油三酯生酮饮食，改良方案更易耐受，适合成人和年长儿童。数据显示，坚持生酮饮食6个月，约50%的患者发作减少50%以上，约30%的患者发作减少90%以上，不良反应包括胃肠道反应、低血糖、血脂异常，长期使用需监测儿童生长发育、肝肾功能、血脂。6特殊人群诊疗管理6.1儿童癫痫我国约60%的癫痫起病于儿童期，多数为特发性或遗传性，预后良好，诊疗原则：①避免过度治疗：发作稀少的儿童良性癫痫可观察，无需长期用药；②优先选择对认知影响小的AEDs：如左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平，避免长期使用苯巴比妥等认知损害明显的药物；③婴幼儿起病癫痫尽早完善基因和代谢筛查，明确病因，对因治疗；④定期监测生长发育和认知发育，及时干预共患病。6.2育龄期及围绝经期女性癫痫核心管理目标是降低致畸风险，保障妊娠安全：①备孕前6个月调整治疗方案，尽量避免使用丙戊酸钠，尤其是每日剂量超过1000mg的丙戊酸钠，丙戊酸钠的主要致畸率为6%~9%，显著高于其他AEDs的2%~3%，优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦等致畸风险低的药物；②孕前3个月开始每日补充4mg叶酸，降低神经管畸形风险；③孕期每月监测AEDs血药浓度，每4~6周产检，孕中期完善大排畸检查；④产后鼓励母乳喂养，大部分AEDs的乳汁浓度较低，对新生儿影响小，可正常哺乳；⑤围绝经期女性优先选择对骨代谢影响小的AEDs，常规补充维生素D和钙剂，预防骨质疏松。6.3老年癫痫老年癫痫最常见的病因是缺血性脑卒中（占比40%~50%），其次为脑肿瘤、阿尔茨海默病、脑外伤，诊疗原则：①起始剂量为成人剂量的1/2~2/3，缓慢滴定，避免药物不良反应；②优先选择药物相互作用少的AEDs：如左乙拉西坦、拉莫三嗪、拉考沙胺，避免使用苯妥英钠、苯巴比妥等药物相互作用多、不良反应大的药物；③老年人多合并高血压、糖尿病，需关注药物对代谢的影响，定期监测肝肾功能、电解质；④老年人跌倒风险高，避免使用容易导致头晕、共济失调的药物，降低跌倒骨折风险。6.4脑卒中后癫痫早发性癫痫（卒中后2周内发作）：单次发作控制后，可观察，不需要长期用药；频繁发作或迟发性癫痫（卒中2周后发作），需长期规范AEDs治疗，按照发作类型选药，老年患者优先选择相互作用少的AEDs。7癫痫持续状态的急诊处理癫痫持续状态（SE）是神经内科常见急症，最新定义为：癫痫发作持续超过5分钟未自行终止，或频繁发作、发作间期意识未恢复至基线水平；SE总体死亡率约为10%~20%，难治性SE死亡率可达20%~30%，需尽早规范处理，处理流程：①0~5分钟（初始处理）：立即评估生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路，监测心率、血压、血氧饱和度，快速检测指尖血糖，排除低血糖性发作，低血糖者立即予50%葡萄糖40~60ml静脉推注；②5~30分钟（早期治疗）：首选苯二氮䓬类药物终止发作，有静脉通路者予地西泮10~20mg缓慢静脉推注（速度不超过2mg/min），或咪达唑仑10mg静脉推注；无静脉通路者予咪达唑仑