痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2026修订）

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2026修订）一、定义与流行病学1.1核心定义高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl），绝经后女性参考男性标准。痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积于关节、软组织、肾脏等部位引发的晶体相关性关节病及器官损害，与HUA直接相关，可表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、慢性痛风性关节炎、尿酸性肾病、尿酸性尿路结石，严重者可出现关节毁损、肾功能衰竭。1.2流行病学数据（基于2022-2025年全国基层人群监测数据）我国18岁以上人群HUA患病率为16.8%，总患病人数约2.4亿；痛风患病率为3.1%，总患病人数约4400万。基层人群HUA患病率高于城市三级医院就诊人群2.3个百分点，其中30-59岁男性患病率达28.7%，为高发群体。HUA患者中约18%最终进展为痛风，血尿酸水平持续>540μmol/L者痛风年发病率达4.9%，合并高血压、2型糖尿病、慢性肾脏病（CKD）的HUA患者痛风进展风险较普通人群高2.7倍。HUA及痛风是代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病、CKD的独立危险因素：血尿酸每升高60μmol/L，新发糖尿病风险升高17%，高血压发病风险升高13%，慢性心衰住院风险升高15%，CKD进展风险升高21%。二、病因与危险因素2.1病因分类原发性HUA/痛风：占比90%，由先天性嘌呤代谢异常所致，其中约10%为尿酸生成过多，90%为肾脏尿酸排泄减少，多与遗传易感基因（如SLC2A9、ABCG2等）相关，常合并肥胖、代谢综合征、糖尿病等代谢性疾病。继发性HUA/痛风：占比10%，由明确疾病或药物导致：疾病因素包括肾功能不全、血液病（白血病、淋巴瘤、溶血性贫血）、银屑病、横纹肌溶解等；药物因素包括利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）、小剂量阿司匹林（<300mg/d）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、烟酸、化疗药物等。2.2诱发因素痛风急性发作的常见诱因包括：短时间大量摄入高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、火锅汤）、饮酒（啤酒、白酒、黄酒）、剧烈运动、突然受凉、关节外伤、脱水、降尿酸治疗初期血尿酸波动、感染、手术等应激状态。三、筛查与诊断流程3.1基层筛查人群建议对以下人群常规筛查血尿酸：①年龄>30岁男性、绝经后女性；②肥胖、长期饮酒、长期高嘌呤饮食人群；③合并高血压、糖尿病、血脂异常、CKD、冠心病的患者；④长期服用利尿剂、小剂量阿司匹林等上述可升高尿酸药物的人群；④有痛风家族史者。筛查方法：空腹静脉血尿酸检测，首次发现血尿酸升高者，需1-2周后复查确认，避免剧烈运动、高嘌呤饮食、饮酒后检测。3.2痛风诊断标准（采用2025年ACR/EULAR联合更新标准）分类项目具体内容分值临床指标受累关节特征（第一跖趾关节受累）4分关节发作特征：单关节发作、红肿热痛、24小时内达峰、14天内缓解每项2分，最高6分痛风石临床证据（皮下结节，破溃后流出白垩样物质）8分实验室指标血尿酸水平（发作间期检测）：>480μmol/L6分360-479μmol/L4分300-359μmol/L2分<300μmol/L-4分影像学指标关节超声见“双轨征”、X线见偏心性穿凿样骨破坏、双能CT见尿酸盐沉积每项4分，最高4分金标准关节腔穿刺液偏振光显微镜下见负性双折光针状尿酸盐晶体直接确诊3.3分型诊断（指导降尿酸药物选择）基层可通过24小时尿尿酸检测分型：低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量<3.6mmol（600mg）为尿酸排泄不良型，占原发性HUA的90%；>4.8mmol（800mg）为尿酸生成过多型，占比<10%；3.6-4.8mmol为混合型。无条件检测尿尿酸时，可优先选择促尿酸排泄药物（无禁忌证情况下）。四、病情评估4.1疾病分期评估无症状HUA期：仅血尿酸升高，无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。急性痛风性关节炎期：突发关节红肿热痛，多夜间发作，第一跖趾关节最常见，也可累及踝、膝、腕、指、肘等关节，可伴发热、白细胞升高。间歇期：两次痛风急性发作之间的无症状阶段，间歇期长短差异大，初发者多为6个月至2年，随病程延长间歇期逐渐缩短。慢性痛风性关节炎期：反复发作者出现关节持续疼痛、肿胀、畸形，活动受限，皮下可见痛风石（常见于耳廓、关节周围、鹰嘴、跟腱等部位）。4.2并发症与合并症评估所有确诊HUA/痛风患者均需完善以下检查评估合并症：1.常规检查：肾功能（肌酐、尿素氮、肾小球滤过率eGFR）、尿常规（尿pH、尿蛋白、尿隐血）、血糖、血脂、肝功能、血常规、泌尿系超声（排查尿酸性肾结石）。2.痛风患者需完善受累关节X线或超声，评估关节破坏、尿酸盐沉积情况。3.合并CKD患者需计算eGFR，明确CKD分期：eGFR≥90ml/min/1.73m²为1期，60-89为2期，30-59为3期，15-29为4期，<15为5期。4.3降尿酸治疗指征分层人群分层启动降尿酸治疗的血尿酸阈值控制目标痛风患者：发作≥2次/年；或发作1次且伴以下任意1项：年龄<40岁、痛风石、关节破坏、尿酸性肾病、肾结石、合并糖尿病/高血压/血脂异常/心血管疾病/eGFR<60>420μmol/L<300μmol/L（长期维持，避免痛风复发、溶解痛风石）痛风患者：首次发作，无上述合并症>480μmol/L<360μmol/L无症状HUA患者：合并以下任意1项：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心衰、eGFR<60>480μmol/L<360μmol/L无症状HUA患者：无上述合并症>540μmol/L<420μmol/L五、基层治疗方案5.1非药物治疗（所有患者均需长期坚持，为治疗基础）5.1.1饮食管理遵循“三低三高”原则：低嘌呤：严格限制动物内脏、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类等）、浓肉汤、火锅汤的摄入，减少红肉（猪、牛、羊肉）摄入，优先选择蛋、奶、低嘌呤蔬菜（大部分绿叶菜、茄果类、瓜类）、血糖生成指数低的谷物。低果糖：禁止饮用含果糖的碳酸饮料、果汁饮料、奶茶，减少蜂蜜、高糖水果（荔枝、龙眼、芒果等）摄入，果糖可促进尿酸生成、抑制尿酸排泄。低酒精：严格限制啤酒、白酒、黄酒摄入，少量红酒（每日<100ml）对尿酸影响无明确证据，但急性发作期需完全禁酒。多饮水：无肾功能不全、心衰禁忌者，每日饮水量2000-3000ml，保证每日尿量2000ml以上，优先选择白开水、淡茶水、苏打水（尿pH<6.0时可饮用）。高膳食纤维：每日摄入25-30g膳食纤维，促进肠道尿酸排泄。高维生素C：每日摄入200-500mg维生素C，可轻度降低血尿酸水平，优先通过新鲜蔬菜、低糖果蔬补充。*附食物嘌呤含量参考：<50mg/100g为低嘌呤（可正常吃），50-150mg/100g为中嘌呤（限量吃），>150mg/100g为高嘌呤（避免吃）。5.1.2生活方式管理体重管理：将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，体重超重者每月减重0.5-1kg，避免快速减重（每月减重>3kg可诱发痛风发作）。运动管理：每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每次30分钟，避免剧烈运动、长时间运动导致的脱水、乳酸升高，运动后及时补充水分。避免诱因：避免关节受凉、外伤，避免长期服用升高尿酸的药物，如必须服用（如小剂量阿司匹林用于心血管疾病二级预防），无需停药，需监测血尿酸，必要时联合降尿酸治疗。5.2急性发作期治疗（急性期不启动降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者无需停药，避免血尿酸波动加重症状）治疗原则：快速抗炎止痛，24小时内启动治疗，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），无效或不耐受者选择秋水仙碱、糖皮质激素。1.NSAIDs：无禁忌证者首选，推荐选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应更低。依托考昔：120mg每日1次，连用3-5天，症状缓解后停药，最大疗程不超过8天，活动性消化道溃疡、严重心衰、CKD4-5期禁用。塞来昔布：200mg每日2次，连用3-7天，磺胺类药物过敏者禁用。非选择性NSAIDs：布洛芬0.4g每日3次，双氯芬酸钠75mg每日2次，需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防消化道损伤。2.秋水仙碱：NSAIDs不耐受者选用，发作12小时内应用效果最佳。用法：首次剂量1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1-2次，症状缓解后停药，疗程不超过7天。注意：避免大剂量使用（传统首日3-6mg用法不良反应发生率高达70%），eGFR<30ml/min/1.73m²时剂量减半，eGFR<10时禁用，不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝损伤，出现腹泻需立即停药。3.糖皮质激素：NSAIDs和秋水仙碱均不耐受、或肾功能不全、或多关节严重发作者选用。用法：泼尼松0.5mg/kg/d，连用3-5天，之后7-10天逐渐减量停药，避免长期使用。单关节发作者可选择关节腔注射复方倍他米松1ml，减少全身不良反应。注意：合并糖尿病、消化性溃疡、严重感染者慎用。*急性期禁用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物，避免血尿酸骤降导致沉积的尿酸盐溶解、加重炎症反应。5.3降尿酸治疗（间歇期、慢性期启动，需长期维持，避免自行停药）5.3.1抑制尿酸生成药物别嘌醇：适用于尿酸生成过多型、合并肾结石、CKD患者，价格低廉，基层首选。用法：初始剂量50-100mg每日1次，每2-4周复查血尿酸，若未达标则每次增加100mg，最大剂量600mg/d。eGFR<60时剂量减半，eGFR<30时禁用。注意：用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用（亚裔人群该基因携带率为6-8%，易发生严重剥脱性皮炎，致死率达20-30%），无条件检测基因者需从极小剂量起始，用药前1个月密切观察有无皮疹、发热、瘙痒等过敏反应，出现立即停药。非布司他：选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于别嘌醇不耐受、过敏、或CKD3-4期患者。用法：初始剂量20mg每日1次，每2-4周复查血尿酸，未达标者可增至40mg/d，最大剂量80mg/d。eGFR<30时慎用，剂量不超过20mg/d。注意：合并心血管疾病（冠心病、脑卒中）的老年患者慎用，用药期间监测心功能，出现胸痛、胸闷、肢体麻木等症状及时评估。5.3.2促尿酸排泄药物苯溴马隆：适用于尿酸排泄不良型、无肾结石、肾功能正常或轻度异常（eGFR>45）的患者，基层应用广泛。用法：初始剂量25mg每日1次，每2-4周复查血尿酸，未达标者可增至50mg/d，最大剂量100mg/d。注意：用药期间需多饮水、碱化尿液，24小时尿尿酸>4.8mmol、合并泌尿系结石、eGFR<30、急性尿酸性肾病患者禁用，定期监测肝功能，少见不良反应为肝损伤，转氨酶升高超过3倍正常上限需停药。5.3.3碱化尿液治疗所有降尿酸治疗患者均需监测尿pH，目标尿pH6.2-6.9，pH<6.0时需碱化尿液：碳酸氢钠：0.5-1.0g每日3次，餐后服用，不良反应为腹胀、嗳气，合并高血压、心衰、肾功能不全钠潴留者慎用。枸橼酸钾颗粒：1-2g每日3次，适用于合并低钾血症、肾结石患者，eGFR<30时禁用，避免高钾血症。5.3.4降尿酸治疗的发作预防降尿酸治疗初期（前3-6个月），血尿酸波动易诱发痛风发作，需同时服用小剂量抗炎药物预防：秋水仙碱0.5mg每日1次，或依托考昔60mg每日1次，或塞来昔布200mg每日1次。预防疗程：无痛风石者3个月，有痛风石者6个月，若期间无急性发作可停药。5.4特殊人群治疗老年患者（≥65岁）：优先选择非布司他、小剂量别嘌醇，避免大剂量NSAIDs，秋水仙碱剂量减半，合并肾功能不全者密切监测药物不良反应。CKD患者：eGFR30-59ml/min/1.73m²时，别嘌醇剂量不超过200mg/d，非布司他不超过40mg/d，苯溴马隆禁用；eGFR<30时转上级医院治疗。青少年患者（14-18岁）：仅用于确诊痛风患者，别嘌醇、苯溴马隆可按体重调整剂量，非布司他目前无18岁以下人群适应证，需转上级医院评估后使用。妊娠期/哺乳期女性：禁用所有降尿酸药物，急性发作期可选用对乙酰氨基酚500mg每日3次止痛，避免NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素，发作控制后以饮食管理为主。六、基层转诊指征出现以下情况需及时转上级医院进一步诊疗：1.首次痛风急性发作，诊断不明确，需与化脓性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎鉴别者。2.规范治疗72小时后急性发作症状无缓解，或反复频繁发作（≥3次/年），规范降尿酸治疗3个月血尿酸仍未达标者。3.出现严重药物不良反应：别嘌醇严重过敏反应、秋水仙碱严重胃肠道反应/骨髓抑制、降尿酸药物导致的肝酶升高超过3倍上限、严重肾功能损伤。4.合并大量痛风石（直径>2cm）、关节畸形需要手术治疗，或合并巨大尿酸性肾结石、梗阻性肾病者。5.出现严重并发症：急性尿酸性肾病、肾功能不全进展至CKD4期及以上、合并严重心血管疾病的高尿酸患者。6.继发性高尿酸血症：怀疑血液病、慢性中毒、遗传性嘌呤代谢异常导致的HUA/痛风者。七、长期管理与随访7.1随访频率降尿酸治疗初期：每2-4周复查1次血尿酸、肝肾功能、尿pH，根据结果调整药物剂量，直至血尿酸达标。血尿酸达标后：每3-6个月复查1次血尿酸、肝肾功能、尿常规，每年复查1次泌尿系超声、关节超声/X线，评估痛风石、结石、关节病变变化。无症状HUA患者：每6个月复查1次血尿酸，每年评估合并症（血糖、血脂、血压、肾功能）。7.2